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1、案例分析医疗服务改革宿迁市医疗服务引入市场资本二十年前“卖光”了所有公立医院的宿迁，在改革的第一个十年后，从2010年开始，耗资26亿元重建了一家公立医院一一宿迁市第一人民医院；在改革的第二个十年后，同样的事情再次发生：2019年1月，在宿迁市委、市政府“一号文件”里提出，2019年宿迁的每个县区规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心。”公办区域卫生医疗中心”，是个拗口得令人一下子难以记住的名字，但当地人都心知肚明一一实际上就是公立医院。之所以不直接以公立医院相称，皆因避免引起“宿迁又走回头路”的争议。自1999年宿迁医改启动，随后数年当地公立医院全部改制，被外界贴上了“卖光公立医院”的标签。此
2、后多年波澜迭起，至今余波未息。18年前，身为宿迁某县一家公立医院重点科室主任的周扬,和几位医生同行一起凑了200万元,买下了他的工作单位一一连工资都发不出来的一家二级医院。当年，医院设备短缺，当地病人要查一个核磁共振都要跑去南京。如今，改制后的医院发展成年营收1亿元的二级甲等医院。在八点健闻春节后采访的当天，医院500张住院床位均已满员，除了当地病人外，还包括从邻近安徽来的患者。这些年，周扬也由一名公立医院的主任医生，成了经常上当地日报的被表彰的“明星企业家”。像他这样由医生变身的院长，在宿迁并不少见一一当年134家公立医院转制后,医生们由吃公家饭的事业单位员工，纷纷变成了老板或合同制职工。这
3、些医生出身的民营医院院长们，形象出奇的一致:身材保持健康匀称，习惯穿质地良好、剪裁合身，整洁且没有一丝褶皱的西装一一在企业家之外，依然保留显著的医生气质。正月初八这天，县卫健委官员在周扬去年刚新建好的一所分院里等他。县里有收购这所新医院的打算，并将其改建成“一号文件”提到的“公办卫生医疗中心”。“他们想和我商量收购价格，应该不会低于成本价。”在收购医院的事情上，周扬并不担心。经过多年的相处，宿迁当地卫生行政部门和民营医院的关系，少了一份原来改制前上下级固有的紧张感，多了一份相互尊重的轻松。但宿迁重建公立医院，却也给他和其他民营医院的院长们带来了前所未有的焦虑。过去多年，宿迁政府领导每年都要重申
4、“改革不走回头路”，这颗即使在宿迁医改的主导者仇和落马后，依旧反复提及的“定心丸”，近年来已很久无人提及。1 .案例中，改革采用什么方法，有什么优点？2 .医疗服务改革中可能出现什么问题3 .结合材料，政府在其中可以承担什么责任1.案例中，改革采用什么方法，有什么优点？案例中，改革采用的方法是PPP项目模式改革。PPP项目模式最早由英国政府于1982年提出，泛指政府与私营商签订长期协议，授权私营商代替政府建设、运营或管理公共基础设施并向公众提供公共服务。狭义的PPP项目模式，是指由社会资本承担设计、建设、运营、维护基础设施的大部分工作，并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报，
5、政府部门负责基础设施及公共服务价格和质量监管，以保证公共利益最大化的模式，可分为外包、特许经营和私有化三大类。广义的PPP项目模式，泛指公共部门与私人部门为提供公共产品或服务而建立的各种合作关系。PPP项目模式的优点有：（I）有利于降低总建设费用支出。通过社会资本共同参与与项目的识别、可行性研究、设计、融资和施工等项目建设过程，能保证项目在技术和经济上可行，并通过一定措施激励社会资本缩短前期工作周期，降低项目总建设费用。（2）有利于转换政府职能，减轻财政负担。政府可以从繁重的事务中脱身，从过去的基础设施和公共服务的提供者变成监管者的角色，从而通过有效的制度框架和政策引导来更好地保证质量，也可以
6、在财政预算方面减轻当期政府压力。（3）有利于促进投资主体的多元化。利用社会资本来提供公共产品，主要是基础设施和公共服务，通过竞争方式促进投资主体的多元化，不仅能为政府部门提供更多的资金、技术和管理能力，提高办事效率，传播最佳管理理念和经验，还促进了我国基础设施和公共服务领域的市场化投融资体制改革。（4）有利于发挥双方合作优势。政府部门和社会资本可以取长补短，发挥各自优势，弥补各自不足，促使双方形成互利的长期目标，并以最有效的成本为公众提供高质量的服务，达到多方满意的目标。（5）有利于合理分配风险。合约使得双方在项目最初期实现风险分配，而且将风险分担给最能承担的一方，这样不仅减少了社会资本方的建
7、设、投资风险，降低了融资难度，还提高了项目成功的可能性。3 .医疗服务改革中可能出现什么问题在宿迁PPP项目模式的医疗服务改革中可能出现的问题有：（一）公共部门层面1.缺乏PPP模式应用的法律体系。目前我国PPP模式的运作缺乏国家法律法规层面的支持，没有全面地涉及PPP项目建设中可能发生的各种问题。2契约精神薄弱。由于长期的发展，造成政府部门契约意识薄弱、官本位思想严重，严重影响PPP模式的推广和运用。4 .公共利益受损。PPP模式下，由于有些政府官员缺乏必要的专业知识、技能和科学的评估方法，或沿用老的管理方法来管理，容易出现决策失误，甚至导致腐败，从而使国有资产由于管理者腐败而直接流失、过低
8、的估价和决策失误而间接流失。5 .PPP项目价格形成机制不合理。由于公用事业及其基础设施和服务具有非排他性、正外部性、非竞争性及自然垄断等特点，只靠市场无法形成合理的价格，必须由市场和政府共同决定。（二）社会资本层面1.政府违约风险存在。城市基础设施特许经营项目投资资金量大、投资利润较低、投资回报渠道比较单一、投资回报周期长，企业的大部分或全部投资回报资金来源于政府财政支付，一旦政府出现支付违约，企业便无法支持，陷入困境,很容易出现资金链断裂的严重危机。6 .市场准入障碍。由于长期以来的政府因素影响，城市基础设施行业壁垒尚未打破，城市道路、水利等还是以财政投资为主，民间资本准入制度严格，行业进
9、入阻力大。3审批程序复杂。PPP项目的立项必须面对复杂而耗时的许可和审批过程，在这个过程中牵涉到不同层级的多个政府部门，投资者需要与众多的政府部门官员交涉、磋商甚至谈判。4.风险共担原则缺乏。特别是风险预测与管理方面，对风险缺乏事前充分的认识、论证以及风险管理经验的缺乏和合同中的责任不清，很容易使PPP项目陷入困境。同时，在风险分担方面，政府习惯把某一项目授权给私人投资者时，连同政府的责任一同推卸掉，而风险分配的不均衡导致私人投资者的总体风险增加，并最终导致成本增加。7 .结合材料，政府在其中可以承担什么责任一、落实政府的管理责任一是负责制定公立医院改革规划，明确公立医院的基本职责和改革的政策
10、、措施、步骤、方法，并积极加以推进；二是负责完善公立医院的各项管理制度，包括预算管理制度、绩效考核评价制度、医疗服务收费管理制度、医疗质量安全制度、医务人员薪酬分配制度等，并督促落实；三是负责制定城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的管理体制改革方案，并组织实施。二、落实政府的保障责任政府的保障责任主要集中在建立公立医院的经费保障机制，但是这个机制并不是将公立医院的所需经费全部由国家财政包下来，而是将公立医院的一切收入和支出全部纳入预算管理，建立以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度,并规范工资标准。一是按照政府规定标准发放的医务人员岗位工资，应当由政府财政予以保障；二是医务人员的绩效工资
11、和医院的运行经费，应当通过医疗服务，在医疗保险机制支付的报销费用中解决；三是医院的基础设施建设和设备购置经费，由政府核定拨付；四是医院来自患者自费的医药收入，不能再由医院自收自支，应由政府统筹用于对医院的经费保障或奖励。三、落实政府的监督责任一是建立医疗服务投诉制度，由政府主管部门及时处理；二是加强对医院执业行为的日常监督，保证其依法、合规、安全、有效；三是加强对公立医院收费和支出的监管，纠正并查处损害群众利益的行为；四是加强对药品质量和生产、流通秩序的监管，严格药品生产准入标准，减少药品流通环节,规范药品定价机制，改进药品招标采购办法，严厉打击药品购销中的商业贿赂行为。四、落实政府的引导责任加强医务人员的思想道德教育，大力倡导爱国、敬业、诚信、友善，表彰和奖励忠诚为人民健康服务的优秀典型，纠正和查处损害人民利益的不良行为，树立医务人员白衣战士的正面形象。
