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1、摘要腹腔镜肝切除术自问世至今已有近30年历史，从最初对肝脏良性肿瘤实施楔形切除，到现在针对恶性肿痛采用各种联合及杂术式去尝试获取不逊于开放手术的肿痛学疗效，其理论体系经历了探索、成熟与创新的发展过程，同时伴防技术和器械科技的进步.目前，腹腔镜肝脏外科正向术式的标准化和进一步推广乃至普及的目标迈进。1991年，美国妇科医生ReiCh等门尝试在腹腔镜妇科手术中对位于肝脏浅表边缘的良性肿物实施同期切除并获得成功，开启了肝脏外科学领域一个全新时代.自此，普通外科医生才开始关注这项技术，以腹腔镜肝切除术(Iaparoscopic1.ivcncscciion,1.1.R)为代表的微创肝脏外科(minima
2、1.1.yinvasivdivcrsurgcry)体系正式开展，推动了现代肝WE外科学的新进程。1.1.R由于兼具精准和微创的双重优势，已成为肝脏外科的重要组成部分。本文将对其发展历程和现状进行评述，并作一展里.I偶然中的必然-始于上世纪末期的探索早在20世纪末，经过东西方先聊们的共同探索和发展，肝脏外科学领域取得了令人瞩目的突破和成就，曾经的高难度外科已然再无禁区。但相对于同时期已经基本构架成熟的微创妇科或胃肠外科，微创肝脏外科无疑更加具有挑战性.术野深遽、脉管繁多、血供丰富等肝脏固有的解剖学特殊性，使得1.1.R的发展远远滞后于开放肝切除术(OPCn1.iVCncscction,O1.R)
3、o当时，受时代的局限，普通外科侯生热衷于实施微创胃肠外科手术，对腹腔镜技术在肝脏领域的应用仍普遍持谨慎态度，但开放肝脏外科的辉煌和微创外科理论技术的逐渐成熟，为1.1.R的萌芽已埋下伏塔2,在首例1.1.R问世之后，1992年，Ganger等即在微创和能量外科涔械的梢助下，完成了1例相对狂杂的腹腔镜肝脏良性肿痛切除术。1993年，Wayand等实施/第一例肝脏转移性恶性肿瘤的腹腔镜下切除.1996年，文献报道成功实施第一例腹腔镜下规则性肝左外叶切除术。与此同时，中国学者也敝锐地参与到该领域中来，并做出了积极的贡献。1994年周伟平等实施了中国首例腹腔镜肝癌切除术,李朝龙等也随后报道了自身实践经
4、验。1.1.R从问世伊始，短时间内即获得迅速突破.这与当时国际范围内开放肝脏外科领域的高度发展密切相关，同时也依赖于腹腔镜目肠外科领域已有的较高技术及耦械发展水平,当时，几乎所有开始尝试实施1.1.R的普通外科医生均有丰富的开放肝脏外科和腹腔镜胃肠外科手术经验,Gayet曾将腹腔镜胃肠外科手术经验视为1.1.R成长曲线中必不可少的一环3.相对困难的1.1.R，以传统O1.R体系为基础，汲取并结合当时已基本成熟的眼腔镜Fi肠外科领域经验、技巧和器械设备的应用方法，符合外科理念和技术的发展规律，其发展模式在1.1.R的探索阶段具有必然性和重要意义，尽管后来的发展与这种最初的模式渐行渐远。2安全性到
5、有效性的逐一证实从1.OUiSVi1.Ie宣言到Morioka共识新世纪过去的近二十年间，1.1.R的理论技术体系经历了从建立伊始到逐渐成熟、羽翼丰满的关键时期，其可行性、安全性和有效性被逐步证实。国际上致力于1.1.R的学者们曾分别两次举办世界大会就1.1.R的发展状况做H1.综述评估并达成宣言和共识(1.OUiSVi1.Ie2008和MOriOka2014).早在2008年的1.ouisvi1.1.e宣言4中，学者们已一致认可1.1.R是一种安全有效的手术方式，可由训练有素且同时具有肝胆及腹腔镜手术经验的外科医生来实施。同时呼吁国际社会应建立统一的培训标准和资格认证体系，确保施术标准和治疗
6、效果的致性。2014年Morioka共识5更是进一步指出，无论从短期还是长期结果来看，小范围腹腔镜肝切除(Minor1.1.Rs)都能被视为标准术式。同时该宣言也指出大葩围腹腔镜肝切除(Major1.1.Rs)由于存在较为陡峭的学习曲线而应被建慎实施，1.1.R的发展是迅速的，越来越多的权威性研究报道显示，1.1.R具有较O1.R更优越的围手术期效果，甚至在选择性病例中能获得令人满意的中长期肿瘤学疗效。2016年一项横跨全球包含9000宗病例的超大样本回顾性分析显示，训练有素的外科医生对选择性病人实施1.1.R是安全可靠的，并提示1.1.R可能较O1.R提供了更好的短期预后61.Han等7的研
7、究提示，对于肝细胞腌(HCC)病人，1.1.R具有较O1.R更短的住院时间和更低的国手术期并发症发生率,近似的总存活率以及I、3、5年无瘤存活率。甚至有报道在伴有肝硬化的恶性肿版病例中也获得类似的积极证据8-9。更有研究表明，即便在针对腹腔镜术式天然困难的肝脏后上部位恶性肿痛的治疗中，1.1.R也能获得用手术期优势和不逊于O1.R的肿瘤学疗效10。于这些证据,Cherqui2直接指出应当将1.1.R纳入早期HCC综合治疗体系，让其成为更多早期HCC病人的治疗选择。我国的一项前雌性队列研究结果则对1.1.R治疗大肝癌的安全性和可行性提供了较高等级的循证医学证据111。总体而言，目前1.1.R的可
8、行性、安全性已获得大部分学者认可，而针对恶性肿瘤的有效性也正在获得更多的高等级循证医学证据，1.1.R被视为新时代肝脏外科学领域的革命12。3在理论与技术的创新中发展成熟2016年，国际腹腔镜肝切除协会(Iniernaiiona1.1.aparosccpic1.iverSocieiy.I1.1.S)成立，在其网站主页上如是描述：“腹腔镜肝切除不仅是一个新的工具，更代表着一个重大的变革，是需要肝脏外科医生掌握的一套全新技能J1.1.R技术最初是建立在O1.R术式基础之上,微创肝脏外科体系脱颍于传统肝脏外科体系，很多开放术式和技术在腹腔镜下得到借鉴和重现.例如，2002年Cherqui等13报道了
9、腹腔镜下活体供肝切取术在儿敌肝移植领域的有效应用，充分体现了1.1.R的安全性和微创性。又如2007年联合肝脏分隔和门岸脉结扎的二期肝切除术(associating1.iverpatitionandporta1.vein1.igationforstagedhepatectomy.1.IS)以开放术式问世，笔者团队于2013年成功实施腹腔镀下A1.PPS作为技术改良14。但更为至要的是，经过十数年的迅速发展，1.1.R已逐步构建了一个全新的学科领域，其理论和技术来源于开放户术又反哺开放手术，从以开放手术为标准逐渐发展到超越开放手术标准。3.1 基于腹腔镜体系的手术入路和规划的创新1.1.R的视角
10、、术野和器械操作角度等与开放术式天然不同，故1.1.R的手术入路规划从一开始即在传统O1.R基础上做出改良，并在此后逐渐形成了特有的思路。区别于O1.R从上至下获得的视野，1.1.R的术野通常由脐部观察孔获得，即前入路视野(或足侧视野)。前入路是腹腔镜下最为直接的手术入路，对某些特殊部位，如尾状叶、第三肝门肝短血管以及Rouvicrc沟等，采用腹腔镜下前入路解剖具有天然优势前入路结合旁侧入路UJ在不劈开中肝实质的情况卜顺利实施腹腔镜下全尾状叶切除，对肝短血管的处理也非常直观方便。这种直视下对肝短静脉进行结扎离断的便利在腹腔镜右半肝或右后叶切除术式中表现更有优势。针对右肝特别是右后叶实施的G1.
11、isson鞘入路解剖性肝切除(anatomicrcscction.AR)手术中,初步游离肝肾韧带将S5/S6段向上方挑起后,可以方便地实施前入路下的困Rouviere沟直视解剖。同样的直视解剖在腹腔镜下AmnTii管入路左半肝切除中也可轻易实现。胸腔入路和后腹膜入路作为常规收腔镜手术思路的进一步扩屣，适用于位于右肝膈面近侧肝裸区S7、S8段和右肝背侧的浅表肿痛，避免腹腔干扰同时拥有较为直观的手术路径。诸如上述这些在1.1.R实践中形成的入路方案和术式规划乂被大量反馈到开放术式中，从而反向促进了开放术式的进步。3.2 贯彻AR理念并推动我发展以肿瘤学获益为指向的AR理念逐渐渗透、扎根到1.1.R
12、体系中，并从技术层面具像化。腹腔镜下AR的实施已无技术障碍，Makuuchi对于开放AR的静脉显露标准也己在腹腔镜下被一再重现”Wakabaya.Shi表示，精确的术前规划和标准化的手术流程可以提高腹腔镜下AR的肿瘤学根治质量，蟠加手术的安全性并减少腹腔镜术式带来的手术压力15。AR的理论基础在于完整切除荷籍的门静脉(Porta1.Vein,PV)流域,以阻断HCC经PV流域传播这一主要的病理学传播途径。MakUUChir20世纪提出AR理论，至今早已获得绝大部分学者的认同。受制于当时的技术条件，即无法在术前规划中获得准确的PV流域分析，也不能在术中通过美蕊染色法优质、真实地对流域进行显示。所
13、以早期实施的AR不得不借助“基于Couinaud肝分段法的肝静脉主干显得技术”来指引断肝平面，以实现相对意义上的AR。肝静脉主干显露标准也因此被纳入Makuuchi关于AR的定义法则，必须指出的是，Couinaud肝分段法是篇由肝静脉主干制定的人为分段，而并非生理意义上的真实PV流域分段，两者存在偏差，这也正是直以来AR理论和实践所存在的偏差。近年来出现的三维重建流域分析和叫噪普绿(ICG)荧光腹腔镜系统在一定程度上解决了这个难题。术前通过使用三维菰建流域分析获取荷瘤PV流域的其实区域并据此进行手术规划，术中使用ICG荧光染色导航实施精准的PV流域AR。同时结介肝静脉流域分析，使以往对肝静脉的
14、评估定位从传统的断肝平面标志回归其回流的本职功能上，在尽可能清除荷痛PV流域的同时保证未来剩余肝脏的功能.这一系列新的理念和技术不仅真正意义上实现了AR从理论到实践的转化，完善了AR的定义和体系建设，同时具有牛理和肿瘤学意义的PV流域分段方法更是对传统的COUinaUd肝分段法提出了挑战16。从以上方面来看，腹腔镜下的精准AR符合现代精准外科学理念，是后者在肝脏外科领域的狭义具像。3.3 遵循no-iouch法则的原位切除和断肝技巧与器械科技的进步传统O1.R主张提前游离肝周韧带，甚至将肝脏托出腹腔以获得更佳的术野和出血控制效果。但这些操作对荷痛肝脏产生的翻动和挤压无疑增加了肿痛细胞术中播散进
15、入他侧肝脏和体循环的概率“由前入路衍生而来的腹腔镜下原位前入路，旨在不提前游高肝周韧带、不翻动荷揄肝脏的情况下对其实施切除，避免了传统O1.R中对荷瘤肝脏的圈动和挤压，能减少术中循环肿痛细胞(Circu1.atingtumorce1.1.CrC)的播散，更加符合恶性肿瘤的notouch原则17。腹腔镜具有放大、精细的解制视野优势,但另一方面，腹腔镜下的断肝操作也存在固有的牵拉暴武难、止血手段相对较少、缝合打结不便等困难。所以术者不得不通过改进一系列技术手段来获得更好的断肝、止血效果。括由腹腔镜卜.的精细放大视野，遵循精准的“考古式”解剖手法，力求生动显露年条主要管道,有助r预防误损伤导致的出血
16、风险.此外，能量外科器械的爆炸式研发浪潮很大程度上正是对应了1.1.R术式的需求.反过来伴随着1.1.R术式的发展，对以超声刀、超声刮吸刀(CUSA)等为代表的新一代能量外科潺械的使用手法与技巧也达到了极致。腹腔镜下的能显外科罂械及其衍生出的技术流派不但均讲究手法的精准、游走的灵动，结合腹腔镜下超声系统I.US),影像融合系统(RVS),ICG荧光等影像导航技术，将精准外科的操作展现的淋漓尽致。3D、4K收腔镜甚至达芬奇机器人技术更是助力腹腔镜肝脏外科医生将手术技巧发挥到极致。同样发展的技术还有麻醉医学控制性低中心静脉用技术(C1.CvP).目前已成为发杂1.1.R不可或缺的辅助技术要求之一。
17、3.4 相邻学科的格局改变针对结肠建肝转移(COIoreCtaHiVCrmCIaSIaScs,C1.M)病人实施的同期腹腔镜下结肠癌根治并肝脏转移灶切除术被越来越多地报道。该术式避免二次手术创伤的同时兼熟微创优势。研究表明，腹腔镜术式相较丁开放术式，在不影响长期生存的情况下能获得更好的手术结果18。最近的一篇关于C1.M手术治疗的高质量MCta分析更表明，腹腔镜手术比开放手术更有利于病人的长期生存，即便从保守的观点来看，腹腔镜术式也拥有不低于标准开放术式的获益19。鉴F有数据表明对伴有KRAS基因突变的C1.M病人实施AR能获得更好的肿瘤学疗效20,预计未来一部分C1.M病人可能将接受腹腔镜下
18、的同期AR以替代对肝转移灶的局部挖除。近年来大量的文献报道显示，腹腔镜下的活体供肝切取技术得到越来越多的应用，并体现J巨大的微创优势21-23。数据表明，从左外叶到右半肝的腹腔院供体切取术式都是安全可行的24,腹腔镜下左外叶供体切取术已被视为标准术式25.另外，1.1.R在减少创伤、加快术后康史方面的优势与加速康宓外科(Cnhancedrecoveryafiersurgery.ERAS)的理念一致，故我国学者F2017年推出了眼腔饶肝切除术ERAS中国专家共识26,希望能促进国内ERAS的发展和应用，并推动腹腔镜肝切除术快速稳步发展。4理论技术水平与推广普及程度的差异一一对十术式标准化的需求借
19、助精准外科学理念的浪潮和器械科技的飞速发展，I.1.R的理论和技术在过去的20年间获得了巨大进步，每年1.1.R的实施和报道例数稳步增长5“然而目前全球范围内1.1.R的普及推广率仍较低，占肝切除手术总体比例10%左右。大部分1.1.R病数集中在少数技术成熟的高通量腹腔镜肝脏外科中心，其1.1.R所占肝切除比例可达5O%8O%.存在理论技术飞速发展与推广普及严重滞后的矛盾。固有原因是1.1.R困难、风险大，技术、设备要求高，仍是一项颇具挑战的术式：更重要的因素是1.1.R术式的标准化尚不完善，缺乏行业执行准则。各种不良事件导致的中转开放手术手术风降是1.1.R初学行最大的心理汽力因素，中转开放
20、手术率也是评价是否度过1.1.R学习曲线最重耍的标准之一。有研究表明，1.1.R遭遇严亚术中不良事件导致的中转开放手术率或将带来更差的围手术期并发症和死亡率结果，而新辅助化疗、既往肝切除史、恶性病变、后上特殊部位以及扩大切除范闱等因素可能增加中转开放手术率27。但也有学者持不同意见，认为中转开放手术并不会增加术后并发症发生率28。笔者的观点是不必过度专注于中转开放手术所带来的负面影响，但完整的术前评估和正确的手术规划将有利于减少术中风险和中转率，楮助初学者度过学习曲线，最终促进1.1.R的推广应用。2018年欧洲腹腔镜肝脏手术共识会议中制定的南安普顿指南(Thcsou1.hamp1.oncon
21、scnsiisGuide1.inesfor1.aparoscopic1.ivcrSurgcry).综合了现有的证据和专家共识，并遵循国际方法标准，对1.1.R的安全发展和传播进行独立验证29。此举也从侧面反映了当前对1.1.R术式标准化的迫切需求。5学习方法和曲线的改变1.1.R的理念和技术一开始借鉴自O1.R,但伴随着后来整体领域的迅速发展，很快形成了独具特色的学习路径。传统观点认为，1.1.R由于固有的术式难度，导致可能具有牧氏的学习曲线，宏杂1.1.R术式更是如此。稍早期的文献报道，大范围腹腔镜肝切除需耍素积4575例，所至更多病例以度过学习曲线3.早期关于1.1.R学习曲线的文献中强调
22、腹腔镜学习者要求有O1.R的经验基础，然而目前相当一部分年轻的腹腔镜肝脏外科学习者在初始阶段即已接触更多的股腔镜手术，其思维、方法和技巧的培训直接来源于腹腔镜体系,而非如其前辈来源丁开放术式。有研究显示，让初学者在“更早的时期”去适应并接受专业的1.1.R训练，可能有助于更快地度过学习曲线30。另一方面，传统开放术式由于解剖位置深避、术辨狭窄，即便作为第一助手往往也难以清晰、流畅地观摩术者的完整操作：而腹腔镜下清晰无碍的共享视野能让助手身临其境地跟随术者的思路完成整台手术，参与性和主观能动性得以提升，这种优势在腹腔镜双术者模式下更加明显。再者，高清的腹腔镜录像转播系统，使外科技术传承的我体发生
23、了变化。技术的传播不再局限于传统一对一言传身教的方式，手术录像、转播和网络直播等新媒介惜来了大量丰富直观的学习资源。鉴于以上因素，跨过传统学习曲线所要求的手术例数及其伴随的风险将可能大为缩减.可以预测，未来1.1.R的传承和推广势必比过去任何一个时代都更加便捷和快速。就目前而言，腹腔镜左外叶切除已迅速发展成为一种金标准术式，而腹腔镜左半肝、右半肝切除等基础术式的行业标准也在逐步形成31。篇发表于2016年的报道指出，腹腔镜半肝切除可行、安全，且具有可接受的学习曲线，目前的也点应该转向为有兴趣实施这项技术的中心提供足锅的培训机会32。国际范国内少数具爸成热技术条件的微创肝脏外科中心已逐渐将1.1
24、.R作为肝脏外科的常规首选术式，并开始探索建立其他更更杂的术式标准。但必须注意的是，1.1.R与O1.R相比存在显著的难度梯度差异，传统开放术式按照切除范围大小划分难度梯度的方式已经难以涵盖1.1.R的内容33。如包括S7、S8段在内的腹腔镜近侧肝段切除比开放术式的难度高很多34。但也有研究表明，即便腹腔镜肝上后段（近侧肝段）切除术的学习曲线也可通过循序渐进的方法安全度过，但准确选择病人仍是关键356展望腹腔镜肝脏外科体系为传统肝脏外科增添了浓墨重彩的一笔，在现代精准肝脏外科学中齐受关注。作为目前最为前沿、难度最高的领域，1.1.R未来的发展仍将充满机遇和挑战“首先，一切理论技术存在、发展的根
25、本是能为病人带来切实获益，1.1.R理论和技术经过数十年的发展和应用，虽然已经获得了大量积极证据，但绝大部分的研究报道为回顾性分析，缺乏足够的较高等缎循证医学证据，特别针对肝脏恶性肿痛的中长期疗效证据仍然康乏.未来的大样本多中心随机对照研究将带来更多证据，但目前1.1.R术式标准化的不完善，行业执行准则的缺乏，成为限制其临床研究广泛展开的瓶颈。所以，当务之急是实现1.1.R术式的标准化、流程化和规范化，并以此为基础进步制定行业培训、准入和执行准则。其次，断肝平面的掌控和深部脉管的显露处理，仍是I-1.R最为关键的部分，也是最为困难的步骤。目前的术前三维亚建和术中影像引导技术并未能达到令人满意的
26、效果，很大程度上还依赖于术者的经验判断。正在研发中的腹腔镜实时三维影像投影技术，将能较好地解决或实现真正意义上的肿痛、脉管以及断肝平面的可视化问题.而能量外科器械的进一步发展，也能对术中出血的控制带来更多的帮助。展望未来，标准化的1.1.R术式、新型的可视化系统以及更加有力的能量外科器械的出现，将极大程度地降低1.1.R术式琲度，提高手术完成度，诚少术中并发症风险，缩短学习曲线，促进1.1.R技术的推广。1.1.R理论技术体系的进一步发展，又必聘推动肝脏外科领域的整体进步，乃至治疗指南的更新和变革。附参考资料：我国腹腔货肝切除术近10年进展与发展趋势随着腹腔镜肝切除术的推广普及，其手术适应证也
27、从最初的肝脏局部切除术扩大到肝大部切除术，同时也取得/不亚丁开腹肝切除术的治疗效果.近10年来，腹腔镜肝切除手术技术不断提高，相关器械不断发展，理论体系不断完善。以“精准肝切除”理念指导的腹腔镜肝切除术目前受到越来越多的关注，腹腔镜肝切除术也正朝着标准化和规范化的目标发展。从1991年报道了全球第一例腹腔镜肝切除术以来，腹腔镜肝切除术在全球范围内蓬勃发展，其手术安全性及有效性也被不断证实。近年来，随若微创和精准肝切除理念不断兴起，腹腔镜肝切除术作为微创手术代表之一，也逐渐成为主流手术方式。本文通过分析近10年来腹腔镜肝切除术的进展，展望未来的发展趋势，为我国腹腔用肝切除术的未来发展提供借鉴“I
28、近IO年腹腔镜肝切除的进展1.1 腹腔镜肝切除术理念得到进一步发展2008年在美国的路易斯维尔市（1.ouisivi1.Ie）举办第届世界腹腔镜肝切除大公，与会专家时腹腔镜肝切除术达成初步共识，适应证初步定为病灶位T肝脏S2-S6段5cm以内的单发病灶，腹腔镜左肝外叶切除术被作为标准术式，同时指出肝赧不作为禁忌证，为腹腔镜肝切除术的发展更定了基础1.o2015年，在日本MoriOka举办了第二届世界腹腔镜肝切除大会，与会专家以循证医学研究结果为证据，扩大J腹腔镜肝切除术的手术适应证，并指出未来的发展方向2国内也制定了相关的专家共识，如腹腔镜肝脏切除手术操作指南3、腹腔货肝切除术加速康发外科中国
29、专家共识（2017版）4、腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌中国专家共识（202（）版）5、出腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）6,这一系列专家共识及指南使得腹腔镜肝切除的适应证、禁忌证、手术方式以及手术步.骤得到统一，从而促进了腹腔镜肝切除术科学、规范、快速发展。1.2 腹腔镜肝切除术适应证更广泛目前在肝切除方面，随着腹腔镇技术的进步、手术经验的积素以及手术器械的创新，腹腔镜肝切除手术能替代大部分传统开放手术，且其在短期疗效中具有明显优挎7-8,其适应证也更加广泛。1.2.1 从容易肝段切除逐步拓展至困难肝段切除腹腔银肝切除术手术适应证已从最初的肝局部切除、左肝外侧叶切
30、除等容易肝段逐步拓宽至包括左或右半肝切除等肝大部切除术及尾状叶切除、肝中叶切除等困难肝段切除。目前大型腹腔镜肝脏外科中心已能常规开展包括右半肝切除、肝尾状叶切除以及肝中叶切除等在内的困难肝段手术,其安全性及有效性均能够得到保障7,9-10。1.2.2 从良性疾病到恶性肿揄腹腔镜肝切除术从良性疾病（如肝海绵状血管描、局灶性结节加牛.、腺瘤和肝内胆管结石等）已拓宽至恶性肿痛（如原发性肝腕、继发性肝癌和肝门胆管猊等）。研究结果表明，无论是肝脏良性疾病还是恶性肿痛，腹腔镀肝切除术的长期疗效与开放手术相比差异无统计学意义，甚至一些指标优于开放手术11-12,1.2.3 从大型肝脏外科中心到基层医院的开展
31、通过大型腹腔镜肝脏外科中心推广及其相关手术操作培训I，腹腔镜肝切除术己实现从大型肝脏外科中心到基房医院的推广.通过筛选合适病例,熟练掌握股腔镜下断肝器械和出血控制后，鞋层医院已广泛开展包括肝局部切除、左肝外侧叶切除在内的容易肝段的腹腔镜肝切除术。同时，部分基层医院在掌握不同难度的手术技巧和积累手术经验后，也已完成了各类困难肝段的腹腔镜肝切除手术。1.2.4 复杂腹腔镜肝脏手术的开展包括二次肝切除、全腹腔镜卜联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除(associating1.iverpartitionandM)r1.a1.vein1.igationforstagedhepatectomy.A1.PP
32、S)及活体肝移植供肝切取等。难度更大的腹腔镜下二次肝切除术也开始在国内有经验的腹腔饿肝切除中心进行，并取得了较好的结果13-14。A1.PPS是近年肝胆外科的突破性手术方式，其核心在于一期门静脉阻断和肝脏实质离断，从而促进保留侧肝脏短期内快速增生。近年来，随着相关理论和手术方式的改进，A1.PPS在全球范围内得到广泛开展，也取得f不错的成果。同时，基于腹腔镜技术的A1.PPS手术也在兴起。自2012年MaChado等15首次报告全腹腔镜A1.PPS以来，大量研究结果表明，腹腔镜A1.PPS术后病人并发症发生率低及住院时间缩短，这凸显了腹腔镜技术的优势16。在国内,郑树国等17率先报告了全腹腔镜
33、下A1.PPS手术治疗伴乙肝肝硬化的肝癌病人。笔者团队为J解决一期术后胆漏发生率而这一关键问题，结合腹腔镜肝切除技术与传统肝切除绕肝提拉法，发明了绕肝带法捆扎阻断左右肝交通血流即“蔡氏A1.PPS”，使病人无须再行肝实侦离断，仅需要通过掴孔即可杜绝术后胆漏的发生18。全腹腔镜下A1.PPS臾合了微创,快速康虹以及精准肝切除这3个优势，病人创伤更轻，术后恢复更快。另外针对我国乙肝肝硬化病人较多这一特殊情况，即使是肝脏基础情况较差的病人也能从A1.PPS中获益。但是需要注意的是，目前腹腔镜FA1.PPS存在定门槛和学习曲线，仅能在国内几个大型腹腔镜肝切除中心开展。受限于肝脏供体的短缺，腹腔镜下肝供
34、体切取术得到了越来越多的关注和应用.近年来大量研究结果发明，无论是左肝外叶还是右半肝的腹腔镜下供肝切取术，鼓腔饿卜肝供体切取术均具有巨大的微创优势92门，其中腹腔镜左肝外叶切取术已成为标准术式22。1.3 腹腔镜肝切除手术器械里丰南服腔镜肝切除术存在牵拉暴雨困难、出血难控制、鼓腔饯下健合难度大等劣势。近年来切肝涔械的发展逐步满足了腹腔镜肝切除手术的需求。使用及为广泛的包括电刀、超声刀、超声刮吸刀(CUSA)、1.igaSU2、切割闭合器等切肝器械，宅者中心开发使用的腹腔锹下多功能手术解剖器(Iaparoscopicpcng1.Sniii1.tiftinc1.iona1.opcrativcdis
35、scctor,1.PMOD)在腹腔镜肝切除术中具有独特优势，其集聚切、刮、吸、凝功能，在切肝过程中使用刮吸解剖法断肝，可快速有效地解剖离断肝实版和血管，保证肝切除术中视野清晰，现已媪入手术视顽教科书23。但需要指出的是，各种不同的切肝器械都存在一定学习曲线及其自身特点，需要结合每个中心每位外科医师的习惯再好和不同的肝脏质地选择最合适的手术器械，从而保证腹腔镜肝切除手术安全有效实施。1.4 肝脏血流控制技术更科学肝脏血流控制一直是腹腔镜肝切除手术过程中关键技术之一。全肝血流阻断方法(Pring1.C法因为其操作简便被广泛使用24,对于肝切除过程中的大出血，Pring1.c法仍然是控制出血的理想手
36、段。区域性肝血流阻断技术是通过选择性阻断切肝血流，从而达到控制出血的目的，它能够避免正常肝脏发生缺血再灌注损伤和机体血流动力学变化“近年来，学者团队开始尝试在腹腔镜肝脏切除术中不直接进行肝脏血流控制，但必须预先放置肝脏血流阻断带作为保护措施，同时，麻醉医学领域控制性低中心静脉压技术(Contro1.1.cd1.owccntra1.vcnousprcssurc.C1.CVP)目前已成为腹腔镜发杂肝切除手术过程中不可或缺的辅助技术之25.1.5 腹腔镜肝切除手术入路选择更多“Notouch”原则是肿瘤切除过程中值得关注的重要原则之一。传统的开腹肝切除过程中为了获得更好的视野和术中便于快速控制出血，
37、需要提前游离肝周切带并翻动、挤压肝脏，这无疑为术中肿瘤细胞的播散创造J条件。在腹腔镜肝切除手术过程中，由前入路衍生而来的股腔镜下原位前入路是最直接的入路途径，它适用于绝大多数肝大部切除术。同时，结合区域性血流阻断技术能进一步保证手术的安全性与无痛切除原则。针对特殊肝叶切除如全尾状叶肝切除，可使用前入路结合左右侧入路灵活使用：对右肝膈面及右肝背例的浅表肿瘤，可使用胸腔入路以及后腹膜入路，为安全实施腹腔镜肝切除提供了新的手术路径。1.6 术前、术中病灶定位更精准在现代“精准外科理念指导下的肝脏外科,解剖性肝脏切除日益受到关注。解剂性肝脏切除手术在切除病灶的同时，需要切除对应门窗脉分支流域的肝段.相
38、较于既往大面积肝叶切除，解剖性肝脏切除需要更精准的肝脏管道定位与切肝平面的选齐，这对腹腔镜肝脏切除过程中定位技术提出更高的要求26。1.6.1 术前三维重建技术与术中荧光染色近年来，随着肝脏三维重建技术的发展，肝脏外科医生能够更直观、更有效地评估肿瘤位置以及周围管道结构，在术前能够做到精准预判，术中正确判断肝切除的离断平面以及离断的脉管结构，进一步减少术中出血的风险。近年来，呼I味菁嫁(indocyaninegreen,ICG)分子荧光成像技术被广泛应用,在腹腔镜肝切除手术中用于肝脏肿痛的显像以及定位。目前，常用的显像方式有正染及反染两种，通过控制肝内血流能清楚得到肝叶或者肝段恃久清晰的成像。
39、更为玳要的是，ICG能鲂对肝脏深部肿描进行显色，有助于医牛.术中精准判断断肝平面以及肿块边缘，从而精准完成肝切除手术。1.6.2 术中超声的应用腹腔镜肝切除中，术中超声的应用能够进一步提高腹腔饯肝切除手术的安全性。术中超声克服了术者无法探查感知肿痛的局限性，它不但能够对切面实时进行探查、肿瘤定位、修正切肝平面，并I1.能判断肿瘤与周闱脉管的毗邻关系,为精准肝切除手术提供了重要的箍助工具。但需要注意的是，由丁肝脏血管史杂，肝静脉、门静脉以及胆管系统存在交通支，在实际临床工作中可能存在不符合的情况。因此，将术中超声以及ICG显像结合，通过超声定位实时修正切肝平面，另外也可以通过超声定位肝段血管后注
40、入ICG,最终可达到精准肝段切除。1.7 机器人辅助腹腔镜下肝脏外科手术2003年GiUIianOIti等27首次报告机器人辅助系统用于肝脏外科领域，从而开启了机器人肝外科手术时代。至今，全球范围内机器人情助技术在腹腔镜肝切除领域得到了长足的发展。虽然目前缺乏高级别的循证医学证据，但不少研究结果表明，机器人辅助腹腔镜下肝切除手术能够达到甚至优于全腹腔愤肝切除的手术效果，例如在中转开放手术率、术后并发症发生率以及住院天数等方面12,28o即使对于大范围肝切除，特别是右半肝与扩大右半肝，机器人辅助腹腔镜下肝脏外科手术相较于全腹腔镜手术也能够显著降低中转开放手术率与术后住院时间。同时，机器人辅助肝脏
41、切除术的学习曲线也显著缩短29。2腹腔镜肝切除术发展趋势2.1 规范化培训体系的建立随着精准肝脏外科及微创器械的匕速发展，越来越多的肝脏中心将腹腔镜肝切除作为首选手术方式.目前，腹腔镀左肝外侧叶切除已成为肝切除的金标准术式，而鼓腔镜左半肝、右半肝切除也逐渐成为肝脏外科的首选。版腔镜肝切除与开腹肝切除不同的是其具有显著的难度梯度差异，目前来说困难肝脏切除包括腹腔镜下半肝切除、S7或8段切除和尾状叶切除等。所以针对不同中心和不同术者，应制定标准化,流程化以及规范化的腹腔镜肝切除培训路径及体系,针对不同肝段制定不同分级，熠加活体动物肝切除训练，制定手术执行准则。2.2 更多的腹腔镜肝切除手术进入日间
42、手术流程随着腹腔镜肝切除技术的熟练掌握及不断推广，以及腹腔镜肝切除的围手术期管理的完善，在通量腹腔用肝脏外科中心，精准肝切除理念指导下的局部肝切除及左肝外侧叶切除甚至左半肝切除病人可尝试日间手术流程，这对提高医院床位周转能提供较大格助，同时也能够促进腹腔镜肝脏外科水平的不断提高。2.3 多模态术中影像导航技术的应用目前，针对断肝平面以及深部脉管的最露处理仍是腹腔镜肝切除的关键步骤也是困难步骤。虽然有了三维重建技术以及术中导航技术，但在手术过程中仍依赖术界的经验判断。目前正在研发中的肝脏多模态术中影像导航等技术能够为将来切肝过程中的实时导航、断肝平面及脉管显露提供较好的解决方案.2.4 更多的多
43、中心临床对照试的开展针对肝脏恶性肿瘤的中长期疗效缺乏可线的循i正医学证据，未来期望通过开展多中心随机对照临床试验，以探索腹腔镜肝切除技术治疗肝细胞肝癌、肝胆管细胞施、肝门胆管癌笈至肝转移肿瘤的治疗效果，提供具有可信度较高的临床结果，进一步促进腹腔镜肝切除的发展。3结语微创和精准理念指导下的腹腔镜肝切除术无疑是未来发展的主要方向。近年来腹腔镜下肝切除手术在全球范围内得到快速推广，大量临床研窕已证实腹腔铺肝切除手术的安全性与有效性。随着腹腔镜技术的不断提高、微创器械的发明及机器人手术的推广，特别是国产机罂人手术系统的应用，相信在不久的将来腹腔镜肝切除术将成为主流手术方式。腹腔铺肝切除术临床研究现状
44、1991年Rcich等报道了3例良性肝脏肿瘤的腹腔饿切除，开启了股腔饯肝脏F术的新时代。3年后，周伟平教授报道了我国第一例腔镜卜肝叶切除术2,开创了我国腔镜肝切除术的先河。在过去的30年间,腹腔镜肝脏手术由位于肝脏边缘的原发良性肿瘤切除到恶性肿瘤的楔形切除、解剂性半肝切除、:叶切除,再到包括里状叶、11、W1.段在内的各个肝段、肝脏转移癖的切除及腹腔镜下供肝切取，手术难度不断提高，手术适应证也不断扩大，其可行性、安全性、有效性不断被临床研究证实。为此我们梳理了近年腹腔镜肝脏手术的临床研究，以供读者更好地理解腹腔镀肝脏手术的可行性与安全性.I腹腔镜肝脏切除术的适应证对于肿瘤的位置，位于肝脏II、
45、山、IV、V、V1.段的肿瘤均适合行腹腔镜手术，其中位于肝左外叶的肿痛是腹腔镜切除的最优选择3。演若腹腔镜技术的进步、手术器械的改进及术者经验的积素，腹腔镜肝切除的适应证己逐步趋同于开腹手术，针对较大肿胸的腹腔镜半肝切除、手术难度较大的肝尾状叶切除、肝卯、S切除也逐渐被报道3。2018年胡三元教授团队报道了18例腹腔镜单独肝尾状叶切除术的单中心经验，证实腹腔镜肝尾状叶切除是安全、可行的4。Ciria等检索了世界范围内179个单中心研究、464篇英文文献并进行匆习分析，涉及超过900()例的腹腔镜肝脏手术。结果发现，经过训练并经验丰南的外科医生，腹腔镜肝脏手术指征与开腹手术相当，开腹可完成的肝脏
46、手术在腹腔镜下几乎都能完成。相比开腹手术，腔镜肝脏手术短期效果更好，如不会增加死亡率，术中失血量更少、短期并发症更少、住院时间更短,对丁腹腔镜肝脏手术的远期效果，并没有直接的证据证明其更优于开腹手术5。2020年，中国临床肿瘤学会发布的原发性肝症诊疗指南提出，腹腔镜与常规开腹手术均为肝切除的方式。两界预后无显著差异，但前者可能诚少术后并发症，缩短住院时间16八总体而言，目前行鹿腔镜肝切除的手术指征已扩展到与开腹手术相当的程度。但目前各腔镜中心发展水平不一、术者的经验与技术也参差不齐。各中心可根据各自的硬件条件，结合团队经验及学习曲线酌情制定手术适应证。核心问题是应做好患者术前肝脏功能的评估，预
47、设可行的手术路径，推测术中可能出现的风险，井做好处理预案，保证患者安全。是否行腹腔镜肝切除术应根据患者情况,结合术者技术、经验酌情选择。2腹腔镜肝脏手术的并发症对了腹腔愤肝切除术后并发症的临床研究主要集中在术后胆漏、腹腔感染、切口感染及腹壁切口疝方面。胆漏是肝脏切除术后常见并发症，发生率为3.6%对腹腔镜肝切除术而言，术后胆漏发生率与开腹手术相当7-8。但研究证实，术中通过应用双极电凝、出血情况下暂时性增加腹内压、对G1.issonean蒂进行暂时性阻断等方法可有效降低术后胆漏发生率9-10。Hayashi等网也提出，及时发现并处理腹腔镜肝脏切除术中出现的胆漏是有效避免术后胆漏的有效方法。虽然
48、高龄是肝切除术后手术部位感染、出现败血症的重要因素，但KinoShita等在时744例肝切除患者的研究中发现，腹腔镜肝切除术后感染率明显低于开腹手术II。MaISukUma等开展的一项研究也证实，眼腔镜肝切除术的总体感染性并发淀发生率、切口感染率明显低于开腹肝切除术12)。切口疝是外科手术后常见并发症之JDarnis等在近期项多中心的研究中证实，长远来看腹腔镜肝切除术后出现切口疝、腹壁薄弱点的几率更低，相较开腹手术，般腔饯手术对患者股壁功能的影响更小”3)。3合并肝硬化或门静脉高压患者行腹腔镜肝切除术的临床研究肝硬化患界往往伴有凝血功能障碍、门静脉高压，严重肝硬化与肝切除术后死亡率呈正相关14近期，Pan等时16个匹配对照临床研究进行Meta分析发现，对于伴有肝硬化的肝癌患者，腹腔镜肝切除术较开腹手术出血少、术后住院时间短、术后肝功能衰竭与腹水发生率低，腹腔镜肝切除术总体并发症发生率、严重并发症发生率与术后死亡率均明显降低，I1.行腹腔镜手术的患者术后1年、2年、5年总体生存率也明显较i但在手术时间、输血率及术后I年、2年、5年无痛生存率方面两者并无显著差异I5JTroisi等在对评分为ChiId-PughB级的肝硬化患者的多中心赖
