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1、2024右半结肠癌手术中国专家共识(附图表)结直肠癌目前已成为我国发病率笫2位、死亡率第4位的恶性肿物1);且疾病负担逐年加重2。根据中国结直肠癌手术病例登记数据库(ChineseCo1.orecta1.CancerSurgeryDatabase,CCCD)2022年度报告数据，结肠癌患者占结直肠混手术患者总体的42.4%,其中白肠和升结肠癌占结肠癌的363%3.在右半结肠癌手术中存在诸多关键问题，包括血管结扎部位、淋巴结清扫范用、肠管离断部位、肠管吻合方式等均缺乏共识意见.针对右半结肠癌的临床研究为这些临床问题提供r不断更新的循证医学证据，为右半结肠癌手术的规整化开展创造了条件。既往国内外制
2、定的结直:肠癌诊断及治疗指南中也包含部分手术原则4-5旦目前尚无专注于解决右半结肠手术的指南或专家共识。右半结肠癌手术中国专家共识(2024版)针对拟行手术治疗的右半结肠癌患者，通过总结右半结肠癌手术中解剖学和手术技术等关键临床问题的循证医学证据，并结合结直肠肿瘤领域专家的实践经验形成专家共识，以对普通外科、胃肠外科、结直肠外科和肿胸外科医师施行右半结肠癌手术提供科学且具有可操作的共识性建议。一、共识形成方法本共识已于国际实践指南注册与透明化平台(PraCtiCeGuide1.ineREgistrationfortransPAREncy,PREPARE)以中英双语注册(注册号：PREPARE-
3、2024CN840)2024年3月成立共识工作组，共识工作组全体成员公开声明与本指南制订不存在利益冲突。临床问题遴选阶段，首先由共识制定的核心团队，在考虑便域内需要回答的重要临床问题后，经内部讨论形成问题清单(19项临床问题)，然后邀请26位可能实际使用共识的外科医生，经声明利益冲突后，根据自身临床需求，投票选择80%的问题进入共识的问题清单，最终形成15项本共识拟解决的临床问题，制订检索方式并经方法学专家评审后进行系统检索。在系统检索过程中，将其中2项问题进行合并P1.答，最后形成14项本共识拟解决的临床问题。本共识采用2009版牛津大学循证医学中心证据分级与推荐意见强度(OxfordCen
4、treforEvidcnce-BascdMedicine：1.eve1.sofEvidence2009)分级标准对推荐意见进行评级，见表16。推荐强度根据证据级别，并结合本共识对象与研究人群的符合程度、临床获益程度及是否存其他更优治疗方案等因素综合考虑，给出由强到理A、B、C、D四种分级。临床问题1和2按照良好实践声明(goodpracticestatement,GPS)进行报告，未呈现证据级别和推荐强度。综合问题清单的系统检索结果及我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊后，共识工作组提出了推荐意见,于2024年7月12日在共识制定组专家范困内进行2轮谯尔菲法投票达成共识，按照事先定义的75%同
5、意率为达成共识的标准，所有临床问题的推荐意见均达成共识。表1牛津大学循证医学中心2009年证据分级标准6证据级别治疗或危害一Ia同质RCT的系统评价II）结果可信区间窄的单个RCTIc显示“全或无效应”的病例系列研究2a同质队列研究的系统评级21）唯个的队列研究（包括低质量的BCT.如随访率80%）2c结果研究或生态学研究3a同质病例-对照研究的系统评价31）单个病例-对照研究4 病例系列研究、低质量队列研究或病例对照研究5 专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的或;测）注：证据级别可能会根据研究质地、不精确性、间接性、研究之间的不一致或绝对效应量小而降级;ReT为随机对照试验
6、二、右半结肠癌手术相关解剖（一）右半结肠癌手术系膜、筋膜和间隙定义及临床意义系膜是将结肠悬吊于后腹壁，富含血管、神经和淋巴的结缔组织【7结肠系膜与直肠系膜相互延续。右结肠系膜前叶向左与小肠系膜前叶移行，向头侧与横结肠系膜后叶移行，横结肠系膜后叶与胃系膜相接8。结肠脏层筋膜紧贴于腹腔脏器，信封样包裹结肠及系膜8-9。鞭层筋膜紧贴腹壁及腹膜后蛆织，覆盖于肾同脂肪和输尿管等组织，分布在右半结肠的壁层筋膜又称为Gerota筋膜。在手术操作过程中保证壁层筋膜的完整性是确保正确的手术层面、减少术中出血、避免输尿管和自主神经损伤的关键措施,奥地利解剖学家To1.dt在1879年就发现，升结肠和降结肠系膜与后
7、腹膜相“融合”，两者之间存在明确的筋膜平面，即To1.dt筋膜，其所在平面可将结肠系膜从后腹膜分离口0|。升结肠固方筋膜与腹十二指肠脏层筋膜在胰腺前方融合形成Fredet融合筋膜（胰前筋膜），手术过程中应保证Frcdet融合筋膜完整性111。右结肠和横结肠后间隙统称T。Idt间隙。右结肠后间隙存在于升结肠系膜脏层筋膜和后腹壁啜层筋膜之间。沿右结肠后间隙可将升结肠系膜从后腹壁完整游离，这样既保证了结肠系膜脏层筋膜的完检性，符合肿痴学原则，又保证后壁层腹膜的完整性，避免了其后方肾脏、输尿管及生殖血管等重要结构的损伤，符合微创理念12。横结肠后间隙的内恻界是肠系膜上静脉；外侧界是十二指肠降段；头侧是
8、横结肠系膜根部；尾侧界是十二指肠水平部；腹侧面是横结肠系膜背侧；背侧面是胰的筋膜【13-14。游离横结肠后间隙时主要涉及肠系膜上血管和结肠中血管以及Hen1.e干等结构。推荐意见1：右半结肠描手术中，应将右恻结肠、右侧结肠系膜的前叶、融合成To1.dt筋膜和胰十二指肠前筋膜的右侧结肠系膜的后叶以及在系膜前后叶之间的血管和淋巴组织赘块切除。（二）右半结肠癌手术的血管解剖2004年，欧洲内镜外科协会将中央入路作为腹腔镜结肠手术的首选策略15。其要求首先处理肠系膜上血管属支的血管根部，与完整结肠系膜切除术(CQmp1.etemesoco1.icexcision,CME)的理念更为契合G手术入路的选择
9、、血管结扎策蛤的决定和手术解剖标志的辨识，与对肠系膜上血管属支解剖的掌握程度密切相关。根据系统评价，在右半结肠癌手术中，涉及到的肠系膜上血管属支中，出现率最为恒定的为Iq结肠动脉(99.8%)和P1.结肠静脉(99.7%)；其次为结肠中静脉(96.7%)和结肠中动脉(94.6%);右结肠血管的出现情况变异较多，右结肠动峥脉的出现率分别为60.1%和59.1%16)o右结肠动脉的出现率与其命名方式相关。基于影像学或尸体解剖的研究，可观察右结肠动脉全程，其名称定义是基于血液供应部位。比如，Gamo等”7的观察性研究中，CT重建和尸体解剖中右结肠动脉缺如率均在10%以K然而，在手术解剖中，外科医师更
10、关注右结肠血管在肠系膜上血管发出的概率，根据术中实时解剖，右结肠动脉和静脉的出现率分别为42%和19%18HenIeT的分型方式多样,其根源在于属支变异的复杂性。根据系统评价，Hcn1.e干的出现率为89.7%,最常出现的类型为“胃-胰-结肠”组合占60.5%,其余依次为“目-肢”组合占33.7%,“目-结肠”组合占4.5%,“结肠一胰”组合相对少见，占13%16)我国的的瞻性多中心观察性研究(He1.aRC研究)按照Hen1.e干的结肠属支数依进行分型19。正因为Hen1.e干主干长度和属支的变异较多，使其成为腹腔镜右半结肠切除术中出血的“高发地带”20。因此，本共识推荐右半结肠手术中需特别
11、关注HCn1.e干解剖，优先显露，以降低术中血管损伤的可能性。推荐意见2：回结肠动静脉和结肠中动静脉的出现均较为恒定，右结肠动静脉和Hen1.e干的属支变异较大。在右半结肠癌手术中，需特别关注HenIe干解剖以减少术中出血C(三)右半结肠癌手术内例J边界1 .标准D2手术的内侧边界：标准D2手术作为右半结肠癌根治术之一，对于其内侧边界问题仍存在争议，但绝大多数认为其内侧界为肠系膜上除脉(SUPeriOrmesentericvein,SMV)右侧。日本大肠癌研究会(JapaneseSocietyforCanceroftheCo1.onandRectum,JSCCR)制定的大肠癌处理规约提出，按照
12、结肠饲养血管走行进行淋巴结分站：N1.肠周淋巴结,N2中间淋巴结,N3主淋巴结21-22。对于右半结肠癌，N2包括了回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管旁淋巴结，按照此理念推断，其内侧边界，即D2手术的内侧界位于SMV右侧，这一范困的明确定义也见于F1.本学者的多项研究中23-24。受CME手术理念的影响，结合国内右半结肠癌手术现状，本共识推荐的标准D2手术与CME手术有相同的解剖层面和肠管切除范囤，仅存在淋巴结消扫范围的差别C因此，本共识定义的标准D2手术有别于JSCCR的D2手术。在既往进行的包含D2分组的高质量研究中，关于D2内侧范困的具体定义多以SMV右侧为界。在RE1.ARC研究中，明
13、确界定了D2组的内侧界为SMV的右侧25-26;而俄罗斯开展的多中心随机对照试髓(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)研究Co1.D研究定义，D2组淋巴结清扫不暴露SMv噬27。在一项右半结肠癌标准D2手术安全性的单臂回顾性研究中，其清扫内侧界为SMV右侧28。该研究结果显示，患者3年和5年无复发生存率(recurrencefreesurviva1.,RFS)分别为86.1%和84.4%,总体生存率(overa1.1.surviva1.,OS)分别为87.6%和76.2%,生存结果与其他类似研究相近,显示出SMV右侧界作为D2淋巴结清扫边界的可行性28。内侧边界定
14、义为SMV右侧更符合大肠癌处理规约的淋巴结分站规定，同时可避免不必要的根部淋巴结清扫，诚少血管损伤的风险21。源自东方的D2清扫概念和规范也被西方学界认可，并被认为是目前右半结肠癌的基本术式29。故本共识建议将SMV右侧界作为右半结肠癌标准D2手术淋巴结清扫的内侧界。推荐意见3:右半结肠癌手术中，可将SMV右侧界作为标准D2手术淋巴结消扫的内侧界(证据级别4,推荐强度B)。2 .CME手术的内侧边界：CME的概念由HohenbCrger提出，强调手术解剖应严格沿胚胎学平面进行，以便将癌变结肠及其肠系膜作为整块切除,防止癌细胞遗留。虽然CME手术的理念已被广泛接受，但目前对于CME手术内侧边界缺
15、乏共识。JSCCR大肠癌处理规约定义的D3手术需清扫主淋巴结(N3,中央1.)21oCME理念提出后，日本学者发表文章，明确界定右半结肠癌D3手术行中央蛆淋巴结清扫的内侧界为肠系膜上动脉(SUPeriormesentericartery,SM)左侧24。CME与D3手术在中央组淋巴结清扫范的上达到一致，仅在肠管和系膜切除范围上存在差别30。从系膜完整角度看，SMA周困系膜也属于右结肠系膜的一部分，旦小肠和结肠的淋巴管分布基本沿SMA走行。因此，从胚胎学和解剖学理论来讲，标准的CME应以SMA左侧为内侧边界，进而完整切除SMA周国系膜。但目前对于CME内侧边界的直接研究较少。一些学者认为，应将S
16、MV左侧定义为D3或CME手术的内侧界，以便兼顾肿瘤的根治性和手术安全性31-32。国内有回顾性研究表明，彻底显露SMA是乳糜性腹水的独汇危险因素(OR=455,95%Ck2.47838,P0.01)133)但也有研究发现，充分暴露SMA并未明显增加术后并发症。韩国的P1.ONEER研究是一项前脂性、多中心、单臂研究，该研究提出了改良CME(mCME),即根据肿布的具体位置选择血管的结扎部位及切除范围，但均充分暴露SMA,即将内侧界设为SMA左侧，显示出较好的术后短期疗效34。我国的RE1.ARC研究，也是将SMA左侧作为CME的内侧界，除了血管损伤风险高于D2手术外，其余围手术期并发症两组差
17、异无统计学意义【25-26)。在项纳入172例右半结肠CME手术的同顾性研究中，也将SMA左侧作为内侧界，3年DFS和OS分别为81.7%和89.1%,短期并发症发生率为16.3%(28/172),其中乳糜樱为12.8%(22/172)35o国内一项多中心回顾性研究，比较了右半结肠癌D3根治术分别以SMA左侧和SMV左侧作为淋巴结清扫内侧界，结果显示，两蛆术后并发症发生率相当，SMA组获取淋巴结数目和阳性淋巴结数目更多；两组间远期生存差异无统计学意义，业组分析结果显示，SMA组In期患者潜在获益36)o本共识建议将SMA左侧界作为右半结肠癌CME手术的内侧界。推荐意见4:右半结肠癌手术中，可将
18、SMA左侧界作为CME手术的内恻界，但不主张打开肠系膜上动脉鞘(证据级别4,推荐强度C)。三、手术方式的选择()初始可切除右半结肠癌腹腔镜右半结肠切除术的历史最早可追溯至上世纪90年代37。21世纪以来，腹腔镜结肠癌手术的安全性及可行性逐渐得到多项高质属RCT研究及荟萃分析的认可。2006年，美国国家综合痛症网络(NatiOnaIComprehensiveCancerNetwork,NCCN)发布的结肠癌临床实践指南以及2009年我国发布的结直肠热诊断和治疗标准均将腹腔镜手术列为结肠癌根治手术的推荐方案之一。基于18项临床研究2778例研究对象的荟萃分析显示：腹腔镜手术较开腹手术可降低患者总体
19、并发症发生率，减少术中失血量以及缩短患者的总住院时长；而在肿病学结局方面，腹腔镜手术可降低患者的局部复发率以及远处转移率38。综合3项针对结直肠癌患者的高质量RCT研究结果显示，尽管腹腔镜结肠癌手术耗时较长，但术中出血量、术后肠道功能恢复、手术切缘阳性率以及术后并发症发生率等短期结局均不劣于开腹患者;与此同时，腹腔镜手术还具方手术切口短、术后止痛药物使用周期短等优势。而上述研究的远期结局提示，腹腔镜组结肠瘤患者具有与开腹组相似的局部且发率、无病生存率以及总生存率39-43。综匕对于初始可根治性切除的结肠癌，腹腔镜手术的术后短期和长期疗效不劣于开腹手术，但是具有创伤更小、疼痛更轻及恢复更快等优势
20、。随着腹腔镜技术的普及，已成为右半结肠癌手术的首选术式。推荐意见5：腹腔镜作为初始可切除右半结肠癌手术的首选手术方式(证据级别1b,推荐强度A)。（二）T4期右半结肠癌美国癌症联合委员会（AmeriCanJointCommitteeonCancer1.AJCC）将T4期结肠癫定义为穿透肠壁组织和（或）侵犯其他器官蛆织的结肠癌.T4期肿瘤通常需要联合多脏器切除以达到RO切除。随着腹腔镜技术的进步，部分学者尝试腹腔镜应用于T4期肿瘤安全性的探索性研究，发现腹腔镜组术后并发症发生率和生存率较开腹组紫异并无统计学意义44-45。两项Meta分析发现,T4期结肠癌患者接受腹腔镜手术较开腹手术可明显减少术
21、中出血所、降低伤口感染率以及缩短总住院时间，不影响其RO切除率、淋巴结清扫数目和总病死率，且两组患者间的3年及5年DFS和OS均差异并无统计学意义46-47;而且其中一项研究对T4b期肿痛进行了亚组分析，结果同样发现，手术方式并不会导致两组间患者在肿瘤学预后方面的差异46。诚然，在临床实践中，对T4期肿痛行腹腔镜根治性手术对术者的技术要求更高，手术难度主要取决于达到RO切除所需的联合脏器切除他用。综E,针对T4期右半结肠癌，我们推荐腹腔镜作为首选手术方式。但是，T4期结肠旃根治性切除，可能涉及多器官切除，手术复杂，其手术方式选择应结合术者经脸和患者自身情况等因素综合考虑。推荐意见6:腹腔镜可作
22、为T4期右半结肠癌的首选手术方式，视术中情况决定是否中转开腹（证据级别2a,推荐强度B）。（三）腹腔镜手术中转开腹的定义腹腔镜中转开腹手术的结直肠癌患者，术后并发症发生率及院内病死率明显升高，中转开腹操作是引起患者不良预后的Ig要因素之一48。自20世纪90年代起，腹腔镜结直肠癌手术陆续在全球位围内开展后，克利夫经医学中心于1991年提出了中转开腹的定义，即（1）手术操作计划：任何未经计划的切口或任何比预期计划提前的手术切口；（2）切口长度：任何5Cm的切口，除非因标本体积大而延长至5-10Cm的切口49。随后的临床研究对于中转开腹的定义各异，至今尚无定论.对于该问题的共识形成，仅能参考结直肠
23、癌领域的高质量研究中的方法学描述，以及既往的专家共识意见。既往结直肠癌领域的高质量研究的方法部分对于中转开腹的定义主要分为3种类别：（1）根据切口长度进行划分，即切口长度超过某一限度即被定义为中转开腹。针对结肠癌患者的H本JCOGO404研究，中转开腹的切口长度界值为8cm50但是，以切口长度来定义中转开腹一直存在争议，在2009年针对中转开腹定义的专家共识中，81.4%的投票专家认为5cm不应作为中转开腹的界值，而仅约半数的专家认为IoCm以上为中转开腹49。在C1.ASICC研究中，腹腔镜组和开腹组的中位切口长度分别为7。111和22.8。11142;而在CoST研究中，两组的中位切口长度
24、分别为6cm和18Cm41。这些研究结果难以提供统一的、可供参考的阈值信息C（2）根据标本取出的需求进行划分，针对结直肠癌患者的C1.ASICC42h1.APKoNn51以及针对宜肠癌患者的CoREAN52研究的定义则相对简略，均将超出标本取出所需的切口长度定义为中转开腹。（3）根据手术操作进行划分。针对直肠癌患者的A1.aCaRT研究中，将任何通过辅助取标本切口进行的盆腔内手术操作即被定义为中转开腹53。在结肠癌手术中，由于腹腔外吻合可能涉及到腹腔外的血管结扎、肠管切除和吻合操作，在进行定义时，应当除外这些情形49。关于腹腔镜中转开腹的定义各异。腹腔镜结直肠手术在我国已实施30余年，外科医生
25、对腹腔镜技术掌握的熟练程度越来越高。综合既往文献和临床实践的可执行性，本共识认为，任何超出取标本所需的切口大小、或经取标本切口进行任何原计划腔镜下完成的腹腔内操作被定义为中转开腹。推荐意见7：任何超出取标本所需的切口大小，或经取标本切”进行任何原计划腔镜内完成的麴腔内操作被定义为中转开腹（证据级别4,推荐强度C）。四、手术基本原则（一）淋巴结清扫1.中央组淋巴结清扫：中央组淋巴结是结肠癌潜在转移区域，但是否衙要常规清扫存在争议。JSCCR大肠癌诊疗指南对于术前检杳提示肿痛分期大于T2者、或怀疑有区域淋巴结转移者，建议行D3淋巴结清扫。欧美则以HOhenberger提出的CME手术原则为“标准”
26、术式。从中央组淋巴结清扫角度而育，CME与D3手术均对其进行清扫。现有的证据大多是对比CME与传统手术近远期疗效的回顾性研究。相关的系统评价结果表明，与传统右半结肠癌根治术相比，CME术后患者远期预后更好，局部更发率更低，用手术期并发症发生率相当54。意大利的多中心前瞻性研究显示，中央组淋巴结消扫后反而并发症发生率降低155);但近期发表的德国多中心前瞻性登记研究结果显示，对于右半结肠癌，CME与传统根治手术远期疗效差异无统计学意义；亚组分析结果显示，In期患者可能从CME手术中获益56。我国的RE1.ARC研究是第一项对比右半结肠痼CME与标准D2淋巴结清扫的多中心RCT研究,结果显示，两组
27、总体并发症发生率相当，但CME组术中血管损伤发生率较高26;CME组与D2组3年DFS(86.1%比81.9%,HR=0.74,95%CI:0.541.02,P=0.06)和3年OS(94.7%比92.6%,HR=0.70,95%CI:0.431.16,P=0.17)差异无统计学意义；亚组分析结果显示，UI期患者的3年DFS分别为75.8%和66.0%(HR=0.67,95%CI:0.450.98),提示CME手术可能使11I期患者获益；针对肿痛T分期的亚组分析，两种淋巴结清扫范周术后3年DFS均无显著差异57。MD安镌森癌症中心发表的单中心前瞻性观察研究结果显示，右半结肠癌CME与标准D2根
28、治术相比，CME组清扫淋巴结数目更多，但远期DFS与OS相当58。基于前瞻性临床研究结果，本共识建议右半结肠癌患者可常规行标准D2手术。由于亚组分析显示CME手术可能对11I期患者获益，因此，术前影像学评估或者术中探查怀疑淋巴结转移时，可行CME手术。推荐意见8:右半结肠癌建议常规行标准D2手术。但术前影像评估和术中探查可疑区域淋巴结转移患者可考虑行CME手术（证据级别1b,推荐强度A）。2.暗门下淋巴结清扫：JSCCR指南中指出，增门下淋巴结不属于结肠的区域淋巴结，因此，即便是实施D3淋巴结清扫也无需清扫幽门下淋巴结。然而，肿痂位于结肠肝曲或横结肠者，是符合实施扩大右半结肠癌根治术指征的，相
29、比CME及D3右半结肠手术，扩大右半结肠癌根治术需要清打幽门下淋巴结及结肠中血管根部淋巴结，但其实际价值缺乏循证证据支持。已有的报道显示，幽门卜.淋巴结转移率为0.7%22.2%,主要发生于局部晚期横结肠癌和肝曲癌中159-61。但此类报道均为小样本研究，且异质性较大。Wang等59回顾分析了371例结肠肝曲粕及横结肠癌患者，发现内镜下梗阻、印戒细胞癌、癌胚抗原17Ug/1.以及合并远处转移，是幽门卜淋巴结转移的高危因素。Yukse1.等62回顾了34例结肠肝曲旃及横结肠癌患者，结果表明，局部神经侵犯和N分期较高，是幽门下淋巴结转移的危险因索.右半结肠癌手术同时行幽门下淋巴结消扫是否带来生存获
30、益，目前尚无定论。不推荐对干升结肠及回首部恶性肿瘤实施幽门下淋巴结清扫，但对于结肠肝曲癌及横结肠癌是否需要清扫，则缺乏高级别循证医学证据。一篇Meta分析纳入了9项相关研究，结果显示，幽门卜.淋巴结清扫并不会明品.提高并发症发生率及术后短期病死率，但由于纳入的研究中仅5项涉及远期预后，且样本都较小，幽门下淋巴结清扫未能体现出明显的生存获益63。因此，关于幽门下淋巴结消扫的预后价值尚有待进一步验证。H前，我国学者关于右半结肠癌幽门下及胃大弯淋巴结清扫的多中心前瞻性队列研究（InC1.ART研究）已完成入组，其结果显示，增门下淋巴结转移率为3.4%,幽门卜淋巴结转移的独立危险因素包括术前影像学显示
31、肿瘤累及幽门下淋巴结、中央组淋巴结转移和癌结节等，术后最常见的并发症分别为目瘫（4.6%）、乳糜湖（3.9%）和切口感染（2.9%）64。该研究的随访目前仍在进行中，其结果将为该问题提供较高级别的循证医学证据。推荐意见9：右半结肠癌幽门下淋巴结转移率较低，不建议常规清扫；幽门卜.淋巴结转移主要发生于肿瘤位于横结肠及肝曲患者，疑似出现幽门F淋巴结转移者，建议进行幽门下淋巴结清扫（证据级别2a,推荐强度B）o（二）结肠中血管离断部位根据Hohenberger割12于2009年发表的关于CME手术的描述，对于盲肠和升结肠瘠，仅需底断结肠中动脉的右支；而对于横结肠癌，则需婴离断结肠中动脉的主干。但目前
32、为止，没有直接的对比研究为该推荐提供直接依据。一方面，结肠中动脉的结扎部位与肠管远端熟断部位的选择相关，如肠管远断端位于结肠中动脉左支的血管带以远，则离断结肠中动脉的主干是必要的.另一方面，还依赖于肠系膜上血管屈支的变异情况。中山大学附属第六医院对231例结肠癌患者进行血管重建研究，结果显示，结肠中动脉右支供应升结肠占13.4%,而供应横结肠占86.6%;在右结肠动脉缺如的情况下，结肠中动脉的右支有更高的概率供应升结肠，而左支供应横结肠右1365.因此，对右结肠动脉缺如的患者，离断结肠中动脉的主干可能是一种更佳的方式C通过分析既往右半结肠手术研究中手术方法的介绍，发现既有倾向于仅结扎结肠中动脉
33、的右支66;也皆采取结扎结肠中动脉主干的方法67。两组不同结扎部位均未显示出明显的安全性问题。但是有研究者指出，保留结肠中动脉主干时，根部淋巴结清打较为困难，故为了保证足够的淋巴结清扫范的，建议于主干离断结肠中动脉67。但这些研究的证据级别均不高。我们认为，目前尚无充分循证医学证据表明离断中结肠动脉主干和分支就优孰劣；依据CME手术的规范、临床实践和当前专家共识，本共识推荐对于盲肠和升结肠癌，仅需尚断结肠中动脉的右支；而对于结肠肝曲癌和横结肠癌，需要离断结肠中动脉的主干。推荐意见IO:右半结肠癌手术中，对于盲肠和升结肠旃，仅需离断结肠中动脉的右支；而对于结肠肝曲癌和横结肠癌，需要离断结肠中动脉
34、的主干（证据级别4,推荐强度C）。（三）肠管切除范闱本项共纳入1116例患者的大规模前瞻性队列研究，将结肠癌手术标本的肠周淋巴结送检，发现35例（1.2%）在距离肿瘤710cm的肠周存在转移淋巴结，其中PT1.患者的淋巴结转移率为02%,pT24患者的淋巴结转移率介于11%1.8%之间；仅方4例（0.1%）在距惠肿超过IOcm的肠冏存在转移淋巴结，因此推荐结肠癌远近端切缘距离肿瘤应该达到IoCm68。腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）中，对于手术切除范围的推荐为结肠瘠切缘距离肿瘤NIOcm4oCME手术强调沿正确的解剖（胚胎）层面锐性分离和系膜切除的完整性，还提出对肿瘤位于结肠肝曲以近
35、，需要在结肠中血管水平离断结肠肠管，而对于结肠肝曲及以远的肿瘤，需要籍近结肠脾曲离断结肠12。RE1.ARC研究同样按照此范国界定术中的肠管切除范困25。回盲部具有维持消化道菌群结构稳定、调节肠道排空节律和调控肠道免疫微环境等多种生理功能。一项腹腔镜保留网盲部的右半结肠癌根治术随机对照研究（1.1.SH研究）可能会对此提供高级别的证据69）。推荐意见11：对于结肠肝曲以近的肿瘤，需在横结肠中段至少距离肿瘤IOCm处曲断结肠；而对于结肠肝曲及以远的肿瘤，需在肿胸远端IOcm离断结肠（证据级别4,推荐强度B）。（四）消化道重建1 .吻合部位：针对腹腔镜右半结肠癌手术的吻合部位选择，既往研究的重点集
36、中在术后功能恢复和手术部位感染等短期结局C2023年，一项纳入7项RCT研究的系统评价显示，腹腔内吻合的手术切口长度缩短、手术时间延长、术后麻痹性肠梗阻的发生率减少，但术后住院日差异无统计学意义170。以术后瘩痛评分为终点的4项RCT研究的系统评价显示，腹腔内吻合组的术后疼痛评分显著卜.降71-72。腹腔内与腹腔外吻合对于手术部位感染相关并发症的影响，也是研究者关注的另一焦点。一些RCT研究和队列研究对于本问题的观点不尽相同【73-74;但系统评价显示，腹腔内与腹腔外吻合组的术后总并发症、手术部位感染和吻合口漏的发生率差异均无统计学意义70。综上所述，在腹腔镜右半结肠癌手术中，目前的证据显示，
37、腹腔内吻合在缩短手术切口、减轻疼痛以及减少术后麻痹性肠使阻等方面，较腹腔外吻合有优势，但会延长手术时间。两种不同部位的吻合未显示出致的短期结果优势。因此，术者可以根据血管解剖、肿瘤部位及医生对不同技术的掌握程度等因素综合进行选择。推荐意见12：在腹腔镜右半结肠癌手术中，回肠-结肠的腹腔内（外）吻合可由血管都削、肿瘤部位及医生对不同技术的掌握程度等因素综合决定（证据级别1c,推荐强度B）。2 .吻合技术：针对右半结肠手术中器械吻合和手工吻合的对比分析，早在2007年即有Cochrane系统综述对19702005年期间的RCT研究进行总结75。2011年，此C。Chrane系统综述乂进行了更新，其
38、中针对右半结肠癌患者回肠-结肠吻合的4项RCT研究的评价结果显示，器械吻合的总体吻合口漏发生率更低，吻合时间更短，术后病死率、腹腔内脓肿发生率、切口感染发生率和术后住院H差异无统计学意义76。由于吻合器械的技术进步和临床对缩短吻合时长的需求，器械吻合已经成为外科医师的普遍选择.然而，近年来一些大宗、多中心或国家性的登汜研究却带来了不同的观点，即两者之间的吻合”漏发生率差异无统计学意义，甚至器械吻合可能增加吻合口漏的发生风险。2023年，一项基于澳大利亚和新西兰的大肠癌登记数据库（Bowe1.CancerOutcomeRegistry,BCOR）的回顾性队列研究显示，吻合方式（器械或手工）与吻合
39、口漏的发生率无明显相关性77。欧洲结直肠病学会(EUroPeanSocietyofCo1.oprocto1.ogy,ESCP)于2015年开展的前瞻性、多中心、国际性观察研究共纳入3208例患者，主要终点吻合口漏的发生率为8.1%,经调假混杂因素，多因索分析结果显示，器械吻合的吻合口漏发生率增高78。丹麦2018年开展的全国性、回顾性研究共纳入1414例患者，结果显示，器械吻合较手工吻合增加了吻合口漏的发生率(5.4%比2.4%,P=0.004)79o虽然这些研究提出了不同的结论，但其证据级别尚不足以推翻此前的系统评价结果。综上，根据系统综述结果、吻合器械进步改进和临床实际应用等综合因素，本共
40、识推荐右半结肠癌手术选择器械吻合。推荐意见13:在右半结肠癌手术中，由于更低的吻合”漏发生率和更短的吻合时间，推荐使用器械吻合(证据级别Ia,推荐强度A)。31.g建方式：针对侧侧吻合和端侧吻合的对比，韩国开展了一项单中心RCT研究，共纳入130例患者，结果显示，两者在术后住院时长、30d总并发症发生率、30d再住院率以及加速康宴外科失败率方面，差异均无统计学意义80。总体而言，选取侧侧吻合或端侧吻合未对患者术后短期结局产生实质性影响。但一项2022年纳入了5项研究共计1986例患者的系统评价结果显示，端侧吻合与侧侧吻合相比，术后肠梗阻发生率较低,术后住院日缩短81。Baqar等82的回顾性队列研究共纳入1040例患者，其结果发现，恻侧吻合与端侧吻合相比，手术时间明显缩短，但术后肠梗阻发生率明显增加。因此，本共识推茬术者根据具体情况综合决定选择侧侧吻合和端侧吻合。推荐意见14:目前证据表明，侧侧吻合和端侧吻合在右半结肠癌根治手术中不影响短期结局，术者可综合具体情况进行选择（证据级别1c,推荐强度B）。
