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1、伤寒、细菌性食物中毒、痢疾,霍乱伤寒、细菌性食物中毒、痢疾,霍乱伤寒驾驭：典型伤寒的临床表现，诊断依据，病原治疗。熟识：伤寒杆菌的抗原性，流行病学，临床类型，试验室检查，并发症（肠出血、肠穿孔），并发症的治疗。一、伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织变更主要是全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠卜.段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫欢疹、肝脾肿大与白细胞削减等。肠出血、肠穿孔为主要的严峻并发症。（一）病原学1.伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群,不形成芽胞，无荚膜，革兰染色阴性。2 .呈短杆状，有鞭毛，能运动。3 .在一般培育基中能生
2、长，但在含有胆汁的培育基中更佳。不产生外毒素，菌体裂说明放出内毒素。（内毒素和外毒素的区分）。4 .本菌具有菌体O抗原、鞭毛H抗原和表面Vi抗原5.伤寒杆菌在自然环境中生活力强（二）流行病学1、传染源病人与带菌者均是传染源。全部带菌者，尤其是慢性带菌者，是引起伤寒流行，尤其是散发流行的传染源。2、传播途径：伤寒可通过污染的水或食物、口常生活接触、苍蝇与螂螂等传递病原菌而传播。3、人群易感性：人对本病普遍易感，病后免疫力长久，少有其次次发病者（约2%）4、流行特征：世界各国均有发病，以温带和热带地区为多。流行多在夏秋季（三）临床表现1、潜藏期：723天，一般1014天2、初期（第1周）：发热伴全
3、身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽特点：体温呈阶梯式上升3、极期（2-3周）：发热：高热、稽留热，持续1074天消化道：食欲不振，腹胀、便秘，右下腹压痛神经系统：中毒性脑病循环系统：相对缓脉，可并发心肌炎肝脾肿大：一周末时出现，质软有压痛皮疹：7-13天胸腹部淡红色小斑丘疹10个以下2-4mm压之退色4、缓解期（3-4周）：体温渐渐下降，食欲好转：肝脾回缩，仍可出现并发症5、豆原期（第5周）：1个月左右完全复原：体弱、慢性疾病、并发症患者病程可延长（四）临床类型1、轻型：缘由：早期接受有效抗菌药物者、年幼儿童特点：发热、毒血症状轻、病程短2、一般型：典型临床经过者3、迁延型：缘由：机体免疫力低
4、特点：病程5周以上，肝肿肿大显箸4、消遥型：特点：毒血症状轻，易漏诊5、暴发型特点：起病急，毒血症重。高热、中毒性脑病、肝炎、心肌炎、DIC等6、小儿伤寒特占八弛张型热，常见胃肠道症状、肝脾：肿大、并发支气管炎7、老年伤寒特点：发热不高，易虚脱，并发症多，病程迁延，病死率高复发:热退后1-3周，临床症状再现，血培育再度阳性再燃：在病后2-3周体温起先下降但尚未复原正常时，体温又再上升,持续5-7天后才回到正常，血培育在这段再发热期间可为阳性（五）试验室检查1、血象：白细胞削减（3-5）109/1.；中性削减:嗜酸性粒细胞削减或消逝；嗜酸性粒细胞对诊断、病情评估有肯定参考价值血培育：最常用的确诊
5、依据粪便培育：第3-4周阳性率高尿培育：第3-4周阳性率高十二指肠引流胆汁培育：带菌者的诊断与疗效评价，很少应用玫瑰疹吸取物培育：不作常规2、肥达氏反应（1）原理：应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体O抗原、鞭毛H抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C的相应抗体（2）时间：一周左右出现抗体，3-4周阳性率g70效价亦较高。维持数月少数抗体出现较迟或效价较低10虾30%始终阴性0抗原为伤寒、副伤寒甲、已杆菌的共同抗原，高效价的0抗原不能区分三个不同的病原菌感染，可从特异性鞭毛抗体的效价的上升来区分。（3）结果推断:应用标准试剂，未经免疫者；。抗体的凝集效价1/80；H抗体的凝集效价1
6、/160每5-7天复查一次渐渐上升，价值较大Vi抗体上升，提示带菌状态，平稳下降提示带菌状态消退（4）判断结果注意点早期：0抗体上升，H抗体不上升免疫：0抗体不上升，H抗体上升已用有效抗菌药:抗体效价可不高交叉反应：沙门菌D群与群可有假阳性、假阴性（六）并发症肠出血：2-4周。诱因：饮食不当、腹泻。大出血可有休克表现肠穿孔：最严峻的并发症。占3%-4%2-4周。好发部位：回肠末端穿孔前可有腹痛、腹泻、肠出血。穿孔后有腹膜炎症状中毒性肝炎：多见，常见于1-3周。2-3周后复原中毒性心肌炎：常见于2-3周，有严峻毒血症者支气管炎：病程早期，多为继发感染支气管肺炎：病程极期或后期，继发感染其他：中毒
7、性脑病、溶血性尿毒综合症、急性胆囊炎、血栓静脉炎、脑膜炎等（七）治疗1、一般治疗隔离：排泄物彻底消毒休息：严格卧床休息护理：视察T、P、BP、腹部及大便性状重症:口腔、皮肤护理，勤翻身饮食:易消化、少纤维、多养分，循序渐进，切忌过急2、对症处理高热：物理降温，不宜大量退热药烦躁:冷静剂便秘：低压灌肠、开塞露。禁用当药腹账；少糖低脂饮食、肛管排气。禁用新斯的明。喳喏酮类：服用1014天氯霉素:4、并发症治疗（1）慎用激素3、病原治疗首选疗程：3-5天热退，体温正常后接着已不做首选头范菌素类：效果良好，价格昂贵，不作首选肠出血：严格卧床休息，禁食。严密视察血压、脉搏、神态、便血等留意水电解质平衡，
8、适当补液适量输入簇新全血对症处理：内科治疗无效，考虑手术治疗（2）肠穿孔：禁食，胃肠减压，维持水、电解质平衡，保证热量供应。加强抗菌，限制腹膜炎，刚好手术。（3）中毒性心肌炎：足量有效抗菌素、肾上腺皮质激素、改善心肌养分并心功能不全：小量洋地黄制剂（5）慢性带菌者的治疗氨羊西林+内磺舒联合治疗；合并胆道炎症、胆石症者,手术治疗（八）常用护理诊断1.体温过高与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。2 .养分失调：低于机体须要量与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。3 .潜在并发症肠出血、肠穿孔。4 .有感染的危急与长期卧床及机体反抗力低下有关。5 .学问缺乏缺乏伤寒的疾病学问及消毒隔离学问。6 .潜在
9、并发症中毒性心肌炎、支气管肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎。7 .排便异样：便秘、腹泻与内毒素释放致肠道功能紊乱、低钾血症、长期卧床有关。（九）护理措施及依据1.体温过高（1）体温监测视察发热程度及热型，体温的升降。留意体温下降后由于并发症和再燃、复发导致体温再次上升。（2）实行有效的降温措施常用物理降温方法，如头部冰敷、温水或酒精擦浴等，尽量避开应用发热退汗药，必要时只用1/3量，以防体温骤降，大汗虚脱。擦浴时避开在腹部加压用力，以免引起肠出血或肠穿孔。（3）严格卧床休息热期病人必需严格卧床休息至退热后1周，同时削减肠蠕动，预防肠道并发症。复原期无无并发症者可渐渐增加活动量。（4）保证液体入量因此激
10、励病人少量、多次饮水，成人液体入量2000-300On1.I/d、儿童60-80m1.（kgd）,口服量不足可静脉补充。必要时记录出入量。（5）口腔、皮肤护理发热病人食欲减退，消化功能低下，口腔自洁作用降低，易发生口腔炎症、溃疡，应加强口腔护理，帮助病人饭后、睡前漱口。高热出汗后应刚好温水擦拭，更换内衣，保持皮肤清洁、干燥。长期卧床者，定期翻身，以防压疮和坠积性肺炎的发生。（6）用药护理遵医嘱运用抗生素，以便及早限制炎症，削减内毒素释放。视察用药后疗效及副作用，应用嚏诺酮类抗生素时要亲密监测血象变更与白细胞削减症的发生，留意病人有无胃肠不适、失眠等因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。
11、氯霉素运用期间必需监测血象变更，尤其使粒细胞削减症的发生，偶见再生障碍性贫血。2.养分失调：低于机体须要量（1）饮食护理在疾病进展期，如进食生冷、过硬、刺激性强、多渣的食物或进食过饱等，易诱发肠道并发症。故应向病人及家属说明饮食限制的重要性，使病人及家属主动协作，严格限制饮食。极期病人应赐予养分丰富、清淡的流质饮食，少量多餐，避开过饱，以防肠出血或穿孔。有肠出血时禁食24h,静脉补充养分。退热期间，可赐予易消化的高热量、高蛋白、高维生素、少渣或无渣的流质或半流饮食。避开刺激性和产气的食物。且原期病人食欲好转，可渐渐复原至正常饮食，但此时仍可能发生并发症，应节制饮食。切忌暴饮暴食或进食生冷、粗糙
12、、不易消化的食物。腹胀者蜴予少糖低脂食物，并禁食牛奶，留意补充钾盐。(2)养分状况的监测定期监测体重、血红蛋白、血清蛋白的变更。3.潜在并发症肠出血、肠穿孔(1)避开诱因避开饮食不当，即使处理便秘,、腹泻、腹胀，留意保证休息，合理用药。(2)视察并发症征象亲密监测生命体征，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快、出冷汗、便血、腹部压痛、肌惊慌等，发觉异样刚好通知医生并协作处理。(3)便秘、腹泻和腹胀的护理便秘病人排便切忌过分用力，必要时用开塞露或生理盐水低压灌肠。腹泻病人可有腹部血液充盈，可施行腹部冷敷，以减轻充血，但避开腹部施压。腹胀病人除调整饮食外，可用松节油腹部热敷或肛管排气和生
13、理盐水低压灌肠。（4）肠出血和肠穿孔的护理肠出血的病人要肯定卧床休息，保持宁静，必要时蜴予冷静剂；亲密视察病人的面色、脉搏、血压变更及每次大便的量和颜色。肠穿孔病人在亲密监测生命体征的同时，主动打算手术治疗。感染性腹泻了解：感染性腹泻的分类、病原学、流行病学。熟识：菌痢、霍乱、细菌性食物中毒等肠道感染性腹泻的发病机制、健康指导、试验室检查。驾驭：腹当的诊断标准菌痢、霍乱、细菌性食物中毒等肠道感染性腹泻的临床表现，护理措施。一、腹涧病诊断标准粪便性状变更：变稀完全水样，或伴有不正常成份（粘液、粘液血、血水、米泪水、脓血等）：大便次数不正常：一般每口3次或3次以上为不正常;上述两条标准必需兼备，缺
14、一不行。二、腹泻病的分期急性腹泻病：病程在2周以内；迁延性腹泻病：病程在2周至2个月之间：慢性腹泻病：病程在2月以上。三、腹泻分类：肠道感染性腹泻：肠道外感染性腹泻：非感染性腹污四、感染性腹泻病原体：细菌、病毒、寄生虫、真菌五、细菌性食物中毒（一）细菌性食物中毒-病原学胃肠型食物中毒1.副溶血性弧菌：海产品、腌制品，对热、酸极为敏感。2 .沙门菌属：动物肠道、内脏、蛋、奶等。不耐热，煮沸马上死亡。3 .变形杆菌：动物肠道、腐败食物中，致病力主要是肠毒素。4 .大肠埃希杆菌：ETEC（产肠毒素性）、EPEC（致病性）、EIEC（侵袭性）、EAEC（黏附性）、EHEC（出血性）。5 .蜡样芽胞杆菌
15、：分布广泛，产肠毒素。6 .金黄色葡萄球菌：人体皮肤、鼻咽部黏膜、指甲、感染病灶等。产肠毒素菌。（二）细菌性食物中毒-流行病学传染源：被致病细菌感染的动物或人；传播途径：进食被细菌、毒素污染的食物：易感性：普遍易感，可重更感染。流行季节：多发生于夏秋季，终年散发，可呈暴发流行。（三）细菌性食物中毒-临床表现1.潜藏期：沙门菌：424小时可长至23口。副溶血性弧菌，612小时。大肠杆菌：220小时。金菊菌：15小时。临床表现：腹痛、呕吐、腹泻、发热。大便性状：水样便，无脓血，粘液稀便，恶臭黄水样便，量少，恶臭。2 .常见细菌性食物中毒的鉴别要点：见幻灯图表。3 .对症治疗:呕吐、腹痛。4 .抗休
16、克，维持水电解质及酸碱平衡。5 .病原治疗：抗菌素。（五）临床诊断及措施1、有体液不足的危急与细菌及毒素作用于胃肠道黏膜致呕吐、腹泻有关。1.休息2.病情视察（1）腹泻的次数、大便特点。（2）伴随症状：高热、寒颜、腹痛的特点等（3）生命体征监测、留意休克表现。（4）记录出入量和血液生化检查结果。3 .对症护理（1）呕吐：暂禁食，口腔护理、床单位、不吐时进流质或半流质饮食。（2）腹痛：解痉止痛、保暖、禁食冷饮。（3）腹泻：早期不易止泻。（4）激励多饮水，或静脉补充，抗休克，维持水电解质及酸碱平衡。4 .用药护理:敏感抗菌素，留意副作用和不良反应。2、腹再与细菌和毒素致肠蠕动增加有关。见细菌性痢疾
17、。六、细菌性痢疾：细菌性痢疾简称菌痢，是由一系列病原菌引起的痢疾样病变，是一种肠道传染病。临床表现为发热、腹泻、腹痛、里急后重和粘液脓血便。（一）病原学：痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛。为四群50个血清型。A群（痢疾志贺菌群）15个血清B群（福氏菌群）16个血清型分型C群（鲍氏菌群）18个血清型D群（宋内氏菌群1个血清型菌痢的优势菌群每二三十年发生一次变迁。各群、型痢疾杆菌均可产生内毒素，且毒性较强，是致病的主要因素。痢疾杆菌对外界环境的反抗力以D群最强，B群次之，A群最弱。对寒冷的耐受性较强对理化因素反抗力较低，口光照耀30.煮沸2即被杀死。不断产生耐药菌株，常呈多重耐
18、药。（一）流行病学传染源：病人及带菌者传播途径:消化道传播人群易感性：一般易感，不同群型间无交叉免疫，故易多次感染发病。流行特征：夏秋季多见。（三）临床表现1、潜藏期数小时7日，一般12日。取决于菌群、菌量、机体状况及反应性等。A群感染症状重，D群较轻，B群病情可分为两期六型。2、二期六型：急性期：一般型（典型）、轻型（非典型）、中毒型（休克型、脑型、混合型）慢性期：慢性迁延型、急性发作型、慢性隐匿型3、（1）一般型：起病急,高热，早期恶心、呕吐，继而出现腹疝、腹泻和里急后重。大便次数十几次至数十次，持续1-2周缓解。黏液脓血便。（2）轻型:无全身毒血症状，低热或不发热，大便次数3-5次，3-
19、7天可痊愈。（3）中毒型：多见于儿童，起病急，病势凶险，严峻的全身毒血症状、频发惊厥，快速出现休克及呼吸衰竭，可无腹泻和脓血便。A休克型:感染性休克B脑型：最严峻！脑缺氧、脑疝、呼衰C混合型：预后最凶险4、慢性菌痢：反豆发作或迁延不愈2个月以上急性发作型：半年内有菌痢史，急性发作慢性迁延型：迁延不愈,大便间歇排菌慢性隐匿型：1年内菌痢史,无临床症状（四）试验室检查血象:：WBC轻度或中度增高粪便常规：一般检查：韩液脓血便,镜检脓细胞、红细胞粪便培育：确诊依据免疫学检查：优点早期快速诊断：缺点：易出现假阳性反应（五）治疗1、急性菌痢1.-般及对症治疗.：执行接触、消化道隔离措施。2 .病原治疗（
20、1）唾诺酮类：抗菌作用强，与各种抗菌药物无交叉耐药性。静脉注射或口服。孕妇、儿童慎用。（2）熨方磺胺甲基恶理（熨方新诺明）：仍有较好疗效。3 .对症治疗：高热降温，腹痛解痉，毒血症状者酌情运用糖皮质激素。2、慢性菌痢1.病原治疗：药敏，选择抗菌素，延长疗程。2.对症治疗：冷静、解痉药物，微生态制剂。3、中毒型菌痢1.病原治疗：抗生素静脉用药，联合、足疗程敏感抗生素。2.对症治疗：（1）降温、冷静（2）休克型1）扩充血容量、订正酸中毒、维持水与电解质平衡：2）扩充血容量的基础上解痉，改善微循环。3）血管活性药物的应用：休克仍未订正者可应用血管活性药物。4）留意爱护重要脏器功能：5）激素应用：肾上
21、腺皮质激素可减轻毒血症，解除小血管痉挛，改善循环。3.脑型：脱水、利尿、解痉、防治呼吸衰竭。（六）常用护理问题措施及依据1.体温过高与痢疾杆菌内毒素释放致热源作用于体温中枢有关。措施参见本章其次节发热的护理。2 .腹泻与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成致肠蟠动增加、肠痉挛有关。（1）隔离措施：（2）腹泻的视察：标本采集等。（3）休息：（4）皮肤：尤其是肛周皮肤，1：5000高铳酸钾坐浴。（5）饮食护理：（6）水、电解质平衡:（7）用药护理：3 .组织灌注量变更与中毒性菌痢致微循环障碍有关。（1）病情监测：生命体征、休克的视察，刚好处理。（2）休息及体位：休克体位、肯定卧床、增加循环血量。（3）保暖
22、:（4）氧疗:（5）抗休克：扩容、订正酸中毒。4 .潜在并发症：中枢性呼吸衰竭。详细措施参见其次章第十五节呼吸衰竭的护理。其他护理问题1.难受：腹痛与细胞毒素作用于肠壁Iii主神经致肠痉挛有关。5 .潜在并发症：惊厥、脑疝。6 .有体液不足的危急与高热、腹泻、摄入不足有关。七、霍乱（一）概述霍乱弧菌所致烈性肠道传染病甲类传染病经污染的水和食物传播,速度快猛烈的腹泻、呕叶.、脱水、肌肉痉挛及循环衰竭等症状，病死率高（一）病原学革兰染色阴性；弧形或逗点状：无芽胞，无荚膜：一根鞭毛，动力活泼；在外环境中存活力有限，对酸、热及一般消毒剂敏感，煮沸1-2分钟可杀死；分类:O1.群：占典生物型和埃尔托生物
23、型：不典型Oi群：非01群：0139霍乱弧菌。（三）流行病学传染源：病人和带菌者。重型病人、轻型病人、健康带菌者；传播途径：主要通过水传播，其次为食物、生活接触和苍蝇传播；易感性：普遍易感，病后可获肯定程度的免疫力;流行季节:莫秋季，7、8月为高峰期（四）临床表现占典型以重型较多，轻型较少，而埃尔托型则相反。潜藏期一般为13日，短者36小时，长者可达7日。分三期泻叶.期：先泻后吐。水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米沿样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞。呕吐物与大便性质相仿。无腹痛，少有无发热，持续数小时至12日。脱水虚脱期：脱水和四周循环衰竭。烦躁担心，口渴，眼窝深陷，声音嘶
24、哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩，湿冷且弹性消逝，洗衣工手。极度无力，神志不清，血压下降，少尿或无尿，低钠，低钾，代谢性酸中毒。持续数小时至23口。反应期及复原期：症状消逝，尿量增加，体温回升，约1/3病人出现发热性反应,约3839C.临床类型：1、健康带菌者:排菌期一般为5-10日。2、轻型:大便数次一般不超过10次，大便淡薄，有粪质，无脱水表现，血压、脉搏正常，尿量无明显削减。3、中型：泻吐次数较多，大便呈水样或米潜水样，无粪质，脱水明显，血压降低，血压下降，脉搏细速，24小时尿量在400m1.以下。4、重型：病人极度懦弱，脱水严峻，休克状态，血压甚低或侧不出，脉细速常无法触及，24小时尿量在5
25、0m1.以下。5、中毒型霍乱:干性霍乱，起病急骤，不待再吐症状出现即快速进入中毒性循环衰竭而死亡。并发症：1、肾衰竭：最严峻的并发症2、急性肺水肿3、低钾（五）试验室检查一1、血液检查：血液浓缩，血清钾、钠、氯化物、降低，血尿素氮增加，HC03。2、粪便检查：3、常规检查4、粪便细菌学检查粪便干脆检查：穿梭状快速运动鱼群状的革兰阴性孤菌；流星样的特征性运动。（六）诊断1、诊断标准：泻吐症状，粪便培育霍乱弧菌阳性霍乱疫区内有典型症状流调查中首次发觉粪便培育阳性前后5天2、疑似诊断：典型首发病例，病原学检查无结果前：流行期间有接触史，有腹泻、呕吐症状（七）治疗隔离消毒：严格隔离至症状消逝6口后，大
26、便培育致病菌，每口1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。慢性带菌者，大便培育连续7阴性，胆汁培育每周1次，连续2次阴性，可解除隔离出院。对患者吐泻物及食具等均经彻底消毒。1、一般治疗：患者以流质饮食为主，猛烈吐泻者禁食，复原期渐渐增加饮食。重症者应留意保暧、给轨、监测生命体征。2、抗菌疗法：唾喏相类3、抗肠毒素治疗：氯丙嗪1.2mgkg口服或IM.4、补液疗法:治疗霍乱应以补液疗法为首选。口服补液（ORS）：对轻、中型病人。重症病人经过静脉补液状况改善、血压回升、呕吐停止后。治疗的前6h,成人每小时口服750m1.,儿童（2Okg以下）每小时给250m1.以后每6h的服入量为前6h泻吐量的1.5
27、倍静脉补液：病情较重者成人患者：液体种类：生理盐水（快速静脉推注或滴注），血压回升时可改用含糖541溶液或3:2:1溶液。液体量：轻、中和重型分别为3000-4000m1.,4000-8000m1.和8000-12000m1.O成人输液速度：脱水严峻者先按每分钟4080m1.速度静脉推注，以后按每分钟2030m1.的速度通过两条静脉快速滴注25003500m1.,直至挠动脉脉搏增加而有力时再减慢速度，补足入院前后累计损失量。儿童病人：液体种类：中型患儿可采纳3:2:1溶液，重型患儿可采纳含糖541溶液或2:1溶液.液体量：轻中和重型分别以100-150m1/kg、150-200m1.kg和20
28、0-250m1.kg计算,24小时后按体液丢失量接着补充.输液速度：4岁以上儿童于最初15分钟内，以每分钟20-30m1.,婴幼儿以每分钟IOm1.的速度输入。以后则按脱水及脉搏状况调整速度，待脱水订正后渐渐减慢至每分钟23m1.维持。5、对症处理：（1）猛烈呕吐腹泻者可用阿托品O.5mg皮下注射，并酌情用氢化可的松100-30Omg静脉滴注，或针刺大陵、天枢、内关、足三里：（2）有心功能不全者，应赐予快速洋地黄制剂。（3）肌肉痉挛者可静脉注射10舟萄葡糖酸钙10-20m1.（4）若肾功能衰竭在订正脱水后仍不能好转者，可考虑人工肾或腹膜透析。（5）出现肺水肿可按常规处理。（八）护理1、严密隔离：2、腹泻护理：3、体液不足：病情监测、体液治疗的护理、饮食护理、生活护理、用药护理4、恐惊：评估缘由、学问教化、精神支持（九）保健指导1、加强传染源的管理2、为限制霍乱流行的重要环节3、开展健康教化，限制传播途径4、提高人群免疫力
