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1、2024房产儿低血糖研究进展要点（全文）摘要新生儿低血糖是一种临床常见的糖代谢疾病，尤其易发生于早产儿。反复持续的低血糖可导致早产儿出现永久性神经损伤或死亡等不良结局，严重影响患儿预后。研究认为孕母妊娠期疾病、妊娠期用药、早产儿的各种病理生理状态均可增加早产儿低血糖的发病率。该文综合了近年来国内外相关文献，就目前早.产儿低血糖的病理生理机制、危险因素、诊断、预防与治疗进行综述，以期早发现、早诊断、早治疗，降低低血糖的发病率。正常情况卜,新生儿血精水平的稳定依赖于母体物萄糖的有效摄取、糖原的分解、糖片生代谢途役的激活及外源性葡萄糖的供给。上述任何一条途径异常均可能诱发低血糖，低血糖指的是血糖水平
2、低于正常血糖值Z限的疾病，多数情况下是一过性的，但严重低血糖可损害全身多个器官，尤其是大脑、肝脏和心脏等代谢活跃的部位1;导致神经损害、智力低下、撷痫、人格障碍、心功能受损和肌肉无力等，甚至导致死亡20早产儿作为出生时各器官发育不成熟的新生儿，极易出现糖代谢紊乱。据报道，与足月儿相比，早产儿发生低血糖的风险增加23倍3o所以，及时监测与干预早产儿低血糖，对改善预后有重要意义。1早产儿低血樵的病理生理机制产儿因其特殊的生理特点，出生后维持体内血糖动态平衡的能力远远低于足月儿，这就增加了其低血糖的发生率。首先，相比于足月儿，早产儿因过早娩出缺乏妊娠晚期通过母体积累的糖原与脂肪等代谢底物，无法为出生
3、后的生命活动提供充足的能俄。其次，当断脐后本该激活的糖原磷酸化酶因早产儿的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的发育不成熟而受阻，导致早产儿糖原分解能力不足4。此外，新生儿出生后维持血糖动态平衡的一个重要途径是精异生。但早产儿糖异生途径中的关键酹发育不成熟,自我调节机制不完善，这也是其容易发生低血糖的一个原因。最后，足月儿在出生后的最初儿个小时可以使用葡劭糖以外的能及来源（如附体），但早产儿这种生理调节反应尚未建立，更易发生低血糖。总的来说，母体前荷糖的摄取有限、糖原分解能力下降、糖异生途径受阻和外源性能量的利用不足等均可导致早产儿发生低血糖。2早产儿低血糖的危险因素了解早产儿低血糖发病的危险因素对于临
4、床诊断与治疗有着重要意义。为此本文综述了近年来国内外相关文献，从孕母妊娠期疾病、妊娠期用药、早产儿状态等方面对早产儿低血糖的危险因素做一总结。2.1 孕母妊娠期疾病2.1.1 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病指的是妊娠后母体糖代谢异常而首次发生的糖尿病，是妊娠期常见的合并症之容易导致新生儿早产。目前，越来越多的证据表明母亲妊娠期糖尿病是早产儿低血糖的高危因素1,5。就其机制而言，孕母体内的高血糖会通过胎盘使胎儿暴露在血糖水平升高的环境中,从而刺激胎儿胰岛。细胞的大量增生，增加胎儿胰岛素的产生。并且高胰岛素血症会一直持续到出生后，导致早产儿个体血能水平下降1。同时，一些有妊娠期糖尿病的孕母会使用胰岛素、
5、二甲双胭等降血糖药物来控制血糖，有研究证明以上药物的使用也会增加早产儿低血糖的发生率6o除此之外，胎儿体内胰岛素过高会抑制肺上皮细胞表面活性蛋白A和B的表达，导致表面活性物质的产生减少和肺成熟延迟，从而导致新生儿呼吸窘迫综合征的发生，再次诱发低血糖状态，形成恶性循环7o以上事实均表明当孕母患有妊娠期糖尿病时，早产儿低血糖的发生率明显增加。2.1.2 妊娠期高血压当孕母患方妊娠期高血压时，体内持续的高血压会造成子宫-胎盘血管阻力增加，通过胎盘的血氧减少，缺氧会引起胎儿宫内生K受限与早产的发生。早产儿出生后容易出现窒息缺氧，导致糖片生相关的悔活性降低，使得胎儿体内糖原合成障碍，营养物质供应不足，诱
6、发早产儿低血糖“除此之外，妊娠期肥胖8、双胎妊娠9、羊水过少10、胎膜破11的母亲所生早产儿中，生后低血糖的风险显著增加I。2.2 妊娠期用药2.2.1 糖皮质激素在临床上，有早产风险的孕妇会使用倍他米松等糖皮质激素促进胎肺成熟。研究报告显示，在妊娠34-36周出生的早产儿中，产前俄皮质激素治疗会增加低血糖风险12。有三种主要机制可能与暴露F糖皮质激素导致的新生儿低血糖有关：（1）孕母使用糖皮质激素引起高血糖，使得胎儿胰岛细胞的异常增殖而引起低血糖；（2）糖皮质激素通过胎盘屏障抑制胎儿的肾上腺功能，导致胎儿宫内生K受限，进而引发糖代谢紊乱与低血糖13;（3）糖皮质激素可以直接影响新生儿控制糖原
7、分解和糖异生的胰腺和B细胞142.2.2 B受体阻滞剂受体阻滞剂常被用于母体存在心脏风险因素的妊娠中。母体受体阻滞剂暴露是早产儿低血糖的已知危险因素，其机制可能为B受体阻滞剂可透过胎盘屏障抑制交感神经，对循环儿茶酚胺的反应性增加，使胎儿胰岛索分泌增加、胰高血糖素分泌减少，从而导致早产儿低血糖的发生15,16。2.3 早产儿相关因素2.3.1 剖宫产儿孕妇骨盆较小、妊娠合并其他疾病或胎儿胎位异常等情况下通常采用剖宫产终止妊娠。剖宫产参与早产儿低血糖的病理生理机制可能与下列因索有关：与自然分娩时产道挤压相关的应激激素（肾上腺素和皮质电）降低,无法剌激菊简糖的反调节反应17;剖宫产术前禁食禁饮，导致
8、孕母血液中血糖含量不足；手术过程中输入过多非糖扩容液；出生后母婴缺乏接触等。2.3.2 脐带钳夹过早脐带是胎儿从母体获得营养物质并排出代谢产物的重要通道。出生后立即钳夹脐带虽然能降低产后出血的风险，但也会切断母体向胎儿输送葡萄糖的通道。断脐后可造成新生儿血液、铁储备、造血干细胞丢失，导致早产儿低血糖风险增加18。2.3.3 在内生长受限宫内生长受限是指胎儿体质地低于同学龄平均体质量的2个标准差或第十百分位。母体营养不良、宫内感染、妊娠期高血压都会导致宫内生长受限。宫内生长受限不仅可增加围生期不良事件，还可对发育中的脑组织结构、代谢造成不同程度的损害19。就其诱发早产儿低血糖的机制而言，大多数研
9、究认为官内生长受限的胎儿脂肪、奴基酸和糖原储存量较小1,使得早产儿出生后适应能力不佳，井旦胎儿功能不全也会对血液营养物质和活性辄的交换产生负面影响，使其更易发生低血糖。2.3.4 低体温与足月儿相比，早产儿有相对较大的体表面积，皮肤未角化，棕色脂肪储存少，中枢神经系统发育不完善，故其调节自身体温能力有限，极易受周围环境影响发生低体温20。在冷应激环境下会刺激交感神经，释放去甲肾上腺索等增加脂肪分解从而增加产热，但脂肪分解过程中会消耗大量糖原，最终使早产儿的代谢率、辄气消耗和前萄糖利用率都增加；同时低体温可使糖异生相关醐水平降低21。在两者的共同作用3导致早产儿低血糖风险增加。2.3.5 周生期
10、窒息早产儿窒息引起的缺氧-缺血的病理过程往往会导致机体糖代谢紊乱C缺鼠导致糖解解增加，大量糖原被消耗，但能殖产生减少。缺氧状态卜.脂代谢与痍素分泌紊乱，糖异生相关施活性降低，同时窒息导致早产儿进食减少,肠道消化功能卜.降，糖分摄入不足，从而更容易诱发低血糖另外有研究表明,新生儿窒息发生时可能导致血中胰岛素水平的暂时性增高22;且早产儿窒息程度越重，血糖异常发生率越高，轻度窒息早产儿以低血糖为主，重度窒息以高血糖为主23。综合以匕信息，早产儿的窒息状态可增加其低血糖的发生率。2.3.6 勖脉导管未闭早产儿常有动脉导管未闭，左向右分流导致上腔静脉血流减少，提示来自舒张期的脑血流量减少。且与动脉氧含
11、量增加相关的脑血流下降，氧气和前简糖的输送都会受到损害24。同时由于肝脏产生的葡萄糖有限，出生后低水平葡茹糖持续时间更长112.3.7 感染早产儿各系统发育不成熟，免疫功能不完善，住院期间各种操作频繁，再加上早产导致母体获得性抗体较少，故更易发生感染。感染可使细菌内毒索增加，导致缺辄、酸中毒、低体温和低血压等并发症发生，儿茶酚胺分泌增加，无氧代谢增加，并且感染伴发热时代谢率增加，这些因素均导致糖消耗增多25。此外患儿的摄入减少，消化、吸收功能均减弱，井且糖异生功能不足，易导致低血糖症。严重的是，Autmizguine等26的一项对极低出生体重婴儿的研究中，感染的早产儿有较高的神经发育障碍和脑瘫
12、的风险。2.3.8 喂养困难与足月儿相比，早产儿大脑发育不成熟，食道、胃肠道的吞咽、蠕动功能和括约肌张力不成熟，均会导致其无法完全协调吸吮-吞咽-呼吸模式，使得口服摄入量不足。并且早产儿胃肠道发育不成效，食管下括约肌短暂松弛导致胃食管反流发生率更高，造成早产儿喂养困难3o喂养困难的早产儿，出生后散热及活动消耗能敌，进食少、热卡摄入不足，难以维持血糖水平正常而致低血糖症。2.3.9 高胆红素血症早产儿发生明显高胆红素血症的可能性是足月儿的2.4倍27。由于早产儿比足月儿的红细胞寿命短，血红能白分解速度快。同时早产儿喂养困难，目肠道发育不成熟会导致肝肠循环增加，胆红素再吸收增加。过多的胆红素对机体
13、细胞产生毒性作用5,且高胆红素血症使得早产儿肝脏负担加重，影响肝肾的糖异生途径，糖原生成不足口消耗过成，诱发早产儿低血糖。此外，需要注意的是，研究表明治疗高胆红素血症时采用的光疗疗法也会加剧物萄糖的消耗27。这也提示临床医师治疗高胆红素血症的患儿时，要严密监测其血糖状态，防止低血糖的发生。2.3.10 呼吸并发症早产儿的肺发育处于囊泡和肺泡阶段期，加之肺泡表面活性物质产生不足,极易发生呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、呼吸暂停、持续性肺动脉高压等呼吸系统并发症，引起早产儿缺铳，进而导致低血糖，通常来说,早产儿多需要呼吸支持，但吸入氧浓度过高也会导致血管收缩增强和血流故减少，前萄糖供应不足，进一
14、步加重患有呼吸系统并发症患儿的低血糖状态24。3早产儿低血糖及相关脑损伤的诊断我国新生儿低血糖的诊断标准是血糖v2.2mmo1./1.(40mgd1.)o与足月儿相比，早产儿是处在生后葡萄糖平衡失调中的高危儿，故早产儿低血械的监测与诊断应更为严格，尤其要关注糖尿病母亲婴儿。学者建汉医生根据血糖数值配合临床体征来诊断低血糖C血糖数值通常用实验室辞法之一(如葡萄糖辄化的法、已糖激施法或脱氢修法)测定的血浆或血糖浓度表示。早产儿低血糖的症状通常包括嗜唾、哭声异常、体温过低、出汗、施痫发作、面色苍白、呼吸急促、呼吸暂停和心脏骤停等3。此外，还可以结合影像学识别早产儿低血糖相关的脑损伤。脑部磁共振成像是
15、早期确诊早产儿低血糖脑损伤(枕叶是其主要影响部位)的敏感度与特异度最高的方法，弥散加权成像与常规磁共振检杳相结合，为病情判断与预后提供了可糕依据.此外，Wong等28报道，选择性后脑白质和枕叶水肿是临床低血糖的最强预测因子。振幅整合脑电图(amp1.itudeintegratede1.ectroencepha1.ogram,aEEG)是一种新兴的脑电生理监测技术，通过预测早产儿低血糖的结局来为临床医师提供诊疗意见。刘志勇等29研究表明aEEG能较好地监测低血糖脑损伤的癫痛发作，当出现背景爆发抑制、低电压、电静息等aEEG重度异常信号时提示脑损伤严重，颈后差，应积极调控血糖，有效保护脑功能，以减
16、少不良结局的发生。彭雅贤等30的一项关于aEEG对低血糖脑损伤的早期诊断和预后评估的研究显示：aEEG背景活动异常程度及连续性异常程度与早产儿低血糖脑损伤的发病风险呈正相关（P0.05）;与预后结局呈负相关（P0.05）o故可以考虑临床上对低血糖的早产儿进行aEEG监测，预测其脑损伤的发生风险，并为治疗方案的改善提供数据参考。需要注意的是，诊断低血糖相关脑损伤的严重程度还要考虑以下几个方面，如低血械的程度、低血糖发作的频率和持续时间，以及替代底物（十六烷基体、乳酸等）的补偿17。4早产儿低血糖的预防与治疗早产儿低血糖管理不当可能引起严重后果，所以有效的预防和治疗措施尤为重耍。在预防方面，众所周
17、知，孕母妊娠期高血压会导致早产风险增加，进而可能发生早产儿低血樵，而分娩前服用嗜酸镁是早产儿低血糖的保护因素。已牙基础研究证明硫酸镁在低血糖大鼠模型中可以降低血脑屏障通透性，减少大脑中物萄糖的利用，增加血浆简葡糖浓度31。其次，在早产儿出生后，延迟脐带结扎也可大大降低低血糖的发生率。延迟脐带结扎可促进储存于胎盘脐带中的血液回输给早产儿，为早产儿从宫内向官外过渡提供代谢底物尤其是葡萄糖，减少低血糖发生，并且脐带中含有丰富的造血干细胞，可提高早产儿自我调节血能的能力，在出现低血能时及时纠正，避免出现脑损伤等严重并发症。与足月儿相比，多数早产儿面临若低体温、皮肤接触不足和喂养困难等问题。有研究表明皮
18、肤接触可以促进出生后体温调节和棕色脂肪保存，有助于稳定血糖浓度18。而母乳喂养可通过刺激替代底物的稀放来促进血能稳态，且母乳中特有的免疫因子与臼细胞可帮助早产儿预防感染，其相比配方奶可降低低血糖的发病率32。故早产儿出生后的“黄金一小时”内要进行早期系统性的体温管理（如使用保暧措施或皮肤接触），并尽早开奶、尽量母乳喂养等33。对于部分无法经口喂养的早产儿，进入新生儿科后要尽早建立静脉通路，治疗期间必须常规进行血糖筛杳，以维持血糖2.6mmo1./1.为目标值，及时发现和治疗低血糖，避免早产儿神经系统损害340以上措施均有助于减少早产儿出生后低血糖的总体发生率。就治疗措施而宫，目前最常用的纠正低
19、血糖的方法是静脉输注葡萄糖。因早产儿各系统发育不成熟，自身调曲能力差，输注过程中应严密监测血糖浓度，以防止短期内血糖波动太大。实时连续血糖监测指导下的葡萄糖滴定可以成功增加早产儿在正常血糖范曲内的时间，减少低血糖的发生，并最小化生命第一周内的血糖变异性35,36。该技术的应用可方效监测早产儿低血糖的发生，并改善早产儿血糖控制的靶向性。另外，新的研究表明使用40%的口服葡荀糖凝胶涂在早产儿的口腔和舌面上,可以使其迅速吸收到体循环和胃肠道，增加血糖浓度185总结综上所述，早产儿低血糖其临床症状有一定的隐匿性，并且发韧危险因素较多，包括：孕母妊娠期糖尿病、妊娠期岛血压；产前糖皮质激素、受体阻滞剂的应用；早产儿脐带钳夹过早、在内生长受限、低体温、窒息等多种因素。应对有早产儿低血糖危险因素的早产儿予以密切监测，结合临床体征，及早发现并处理以降低早.产儿低血糖和并发症的发生率。参考文献（略）
