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1、2024泛血管挨病抗栓治疗专家共织要点（全文）2021年5月，中华人民共和国科学技术部发布国家重点研发计划“常见多发病防治研究”重点专项泛血管疾病（panvascu1.ardisease）筛杳、系统评价及防治体系研究。泛血管疾病首次以重点专项的形式从国家重大科技战略研究的层面获得政府的大力支持，标志着国家对浅血管疾病防控的重视。冠心病、外周动脉疾病（PAD）和缺血性卒中/短哲性脑缺血发作（TIA）等血管疾病虽分属不同学科，但具有相似的危险因素、病理生理机制和治疗策略，可进行综合防治管理。我国虽已发布一系列冠心病、脑卒中和PAD等血管疾病相关的专科指南和共识，但仍缺乏泛血管疾病抗栓治疗系统管理的
2、指南或共识。本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决泛血管疾病的抗栓治疗问题，旨在提高抗栓治疗的临床获益，改善我国泛血管疾病患者预后。一、本共识制订方法学（一）共识发起机构与专家组成员本共识制订由中国医师协会心血管内科医师分会发起，邀请国内心血管病学、血管外科学、神经病学以及内分泌学等领域的33名资深专家成立工作蛆.共识制订工作于2023年3月启动，于2023年11月定稿。（二）共识使用者与应用目标人群本共识适用于各级医疗机构和管理机构组织开展泛血管疾病患者抗栓治疗指导工作。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构泛血管疾病诊疗相关医务工作者。共识推荐意见
3、的应用目标人群为适宜接受抗栓治疗的泛血管疾病患者。（三）关键问题遴选与确定通过系统检索泛血管疾病抗栓治疗领域已发表的指南、共识及综述类文献,工作组根据我国泛血管疾病抗栓治疗过程中的关键临床问题，确定共识的初步框架，根据每一轮咨询中专家们的讨论和反馈意见，进一步明确本共识的关键方向。（四）证据检索共识制订工作组成汇了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，文献数据库包括PubMed、EmbaSe、WCbOfSCienee、中国知网、万方知识服务平台和中国生物医学文献数据库。此外，工作蛆也对泛血管疾病抗栓治疗相关综述或指南的参考文献进行检索，参考r欧
4、洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南（2019）亚太心脏病学会高危慢性冠状动脉综合征抗栓管理共识（2020）美国心脏协会/美国心脏病学会慢性冠状动脉疾病患者管理指南（2023）欧洲血管外科学会血管疾病抗栓治疗临床实践指南（2023）美国心脏协会/美国卒中协会脑卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南（2021）等相关国际最新指南或共识1-5。证据检索裁止日期为2023年9月30日。（五）推荐分类与证据级别通过专家会议讨论形成共识内容及相关治疗建议。（六）推荐意见形成专家组必于证据评价小组提供的国内外证据，同时考虑我国泛血管疾病患者的真实临床情况及干预措施的效益风险后，初步拟定泛血管疾病抗
5、栓治疗关键问题的推荐意见，2023年511月共开展了三轮的讨论沟通，向33名专家发出遨清，对共识推荐进行讨论、反馈和修改，对有争议的推荐意见多次讨论，最终均达成共识。本共识不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和限学责任认定依据，仅供医疗机构涉及泛血管疾病抗栓治疗的相关医护人员参考C二、泛血管疾病定义和流行病学泛血管疾病是以血管病变（其中95%为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病6。广义的泛血管疾病还包括小血管、微血管、静脉以及肿痂、糖尿病和免疫性血管疾病7。按照累及部位，注血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、PAD等，也可表现为2个及
6、以上血管床疾病的组合，即多血管疾病8,9。其中，PAD包括下肢动脉疾病（1.EAD）、弓上动脉疾病（包括颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉）及内脏动脉疾病（包括肾动脉、肠系膜动脉等）等。我国现有冠心病患者1139万例，脑卒中患者1300万例，而1.EAD患者高达4530万例10。不同部位血管床疾病往往合并存在。一项中国老年社区居民的横断面调查显示，93.6%受试者至少1个血管部位有动脉粥样硬化斑块，82.8%受试者观察到多血管粥样硬化斑块，46.8%受试者观察到斑块累及4个或更多血管部位11。病变受累的范圃根据研究对象的年龄、检测方法和基础疾病的不同而方较大差异口2。冠心病患者中PAD患病率为22%4
7、2%13,14,而1.EAD患者颈内动脉狭窄（管腔狭窄50%）患病率为19.6%150在中国缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例为15.16%16。对于已确诊泛血管疾病人群，1年主要不良心血管事件（MACE;包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）发生率随血管床病变数盘的增加而增加，从2.2%增加到9.2%12。与单血管疾病相比，多血管疾病患者3乐心血管死亡绝对发生率增加4%,MACE增加7%17。此外，泛血管疾病患者MACE风险还与血管病变严重程度及合并高危因素密切相关。既往发生过缺血事件的患者4年MACE发生率（18.3%）高于既往无缺血事件的患者（12.2%）18,其中既往有心肌梗死
8、19或卒中病史20的患者4年MACE发生率分别为15.1%和21.7%。对于慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，多支冠状动脉病变可将MACE发生风险增加2233.18倍21,复杂冠状动脉解剖结构与MACE及死亡风险均密切相关22。对干CCS和（或）PAD患者，合并糖尿病、中度肾功能不全及心力衰竭等高危因素均增加MACE风险，4年MACE发生率分别达17.6%、19.1%及25.0%,且MACE风险随高危因索数贵的幽加而增加20。合并白蛋白尿可分别将泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡风险增加68%和99%,且白蛋白尿水平与心血管死亡及全因死亡风险均呈正相关23,24。对于泛血管疾病患者，合并的血管
9、床病变或高危因素数让越多，危害越严重，应重视泛血管疾病患者其他血管床病变及高危因素的早期筛杳和综合管理。三、泛血管疾病的抗栓治疗为更好地规范泛血管疾病患者的抗栓治疗，提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，本共识综合考虑不同泛血管血拴性疾病的病理生理特征，依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识及专家组建议，制定r用于指导泛血管疾病抗栓治疗的风险评估方法和临床决策路径，以供临床医生参考。由于篇幅有限，本共识将聚焦于动脉病变的抗栓治疗策略（尤其是慢性期的抗拴管理），单纯静脉疾病的抗栓治疗不在本共识的探讨范围内。（一）泛血管疾病抗栓治疗的病理生理基础动脉粥样硬化是泛血管疾病最主要的病理特征。动
10、脉粥样硬化的发展是一个连续且累及全身动脉的过程，随着动脉粥样硬化斑块进展，可继发斑块侵蚀/破裂、血栓形成等病理过程，这也被认为是大多数急性心肌梗死、缺血性卒中或严重肢体缺血等急性缺血事件的主要病理基础25,26。破裂斑块可以通过斑块愈合过程，发展为更富含纤维组织的稳定斑块，形成无症状的血栓。这些血栓与急性期新鲜动脉血栓的表型特征不同（如纤维维门更为密集），导致泛血管疾病慢性期与急性期的抗栓治疗药物选择和剂皮也往往存在差异C尽管动脉粥样硬化是泛血管疾病共通的病理基础，但斑块所处血管床血流动力学（如血流速度，剪切力）存在差异，会导致不同血管床疾病进展的程度不同27。冠状动脉粥样硬化病变患者中2%1
11、4%合并颈动脉病变,而颈动脉严重狭窄患者中约1/3合并明显的冠状动脉狭窄28;股浅动脉粥样硬化斑块通常晚F冠状动脉和颈动脉斑块，因此当已出现股浅动脉粥样硬化斑块时，冠状动脉粥样硬化斑块往往已经存在27,29o此外，不同部位的动脉粥样硬化的斑块形态学也存在差异，比如，与冠状动脉/颈动脉的薄帽纤维粥样斑块不同，下肢动脉斑块的脂质含量更少，炎症（泡沫细胞）也较少，而纤维化更多。上述疾病进展和斑块构成的差异也可能影响治疗方案的决策：既往单一抗血小板药物治疗（SAPT）在CCS患者中可有效预防动脉粥样硬化性血栓事件，但在PAD患者中疗效减弱、获益证据仍不明确，提示不同泛血管疾病可能因进展程度不同，需进行
12、个体化的缺血风险评估，并考虑选择不同的抗栓治疗方案27。（二）抗栓治疗的原则泛血管疾病患者在启动抗栓治疗前应充分评估缺血和出血风险以决定治疗策略1-4,30-32o1 .映血风险评估：泛血管疾病患者的缺血风险评估包括血管床病变数显、血管病变复杂程度及合并的缺血高危因素（表1）。多血管疾病患者应直接视为高缺血风险1-4,12,17,3O-33o单血管疾病（CCS、PAD或缺血性卒中）患者应评估血管病变情况19,21-22,34-35及合并的缺血高危因素情况2,20,23-24,31,如合并相关风险因素可评估为高缺血风险（表1）。TIA患者可应用ABCD2评分进行卒中风险评估3602 .出血风险评
13、估：泛血管疾病患者的出血风险与年龄、出血因索及器官病变相关（表2）。高龄与出血风险增加相关，临床中因担心出血常易导致老年泛血管疾病患者抗栓治疗不足，但高缺血风险的老年患者仍可能从抗栓治疗中获益37。高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）将高龄（75岁）仅作为一项次要的出血危险因素38。因此，单纯高龄不应视为高出血风险，仍应合并其他至少一种出血风险因索“脑微出血与颅内出血及缺血性卒中风险的增加均有关，但是否影响卒中二级预防的抗栓决策尚无定论。在既往缺血性卒中或T1.A病史患者中，无论脑微出血是否存在,负荷（包括脑微出血2。个）或解剖分布情况如何，缺血性卒中复发的绝对风险始终高于颅内出血39。一
14、项大型随机对照研究的子研究纳入了1445例基线及殖访均进行MR1.检查的CCS和（或）PAD患者，基线MR1.检杳发现30.3%存在脑微出血,研究发现利伐沙班2.5mg每日2次+阿司匹林与阿司匹林单药相比并未增加慵内出血风险，提示MRI发现的脑微出血未增加强化抗栓相对于阿司匹林单药的颅内出血风险40。3 .抗栓治疗临床路径：对于泛血管疾病患者，应根据累及血管病变部位、缺血及出血风险等因素，综合考虑选择SAPT或强化抗栓方案（图1）。强化抗栓方案包括双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓治疗（DPI;即阿司匹林75100mgd+利伐沙班2.5mg每日2次）1-4,31,41。4 .泛血管疾病不
15、同病程阶段的抗栓治疗策略：对于泛血管疾病患者，尽早治疗获益越大，因此应重视亚临床血管痛变患者的籁杳、动态评估和全程管理25。对于泛血管疾病患者的不同病程阶段，需动态评估缺血和出血风险，并采取不同的抗栓治疗策略（图2）1,5,33,42。对于多血管疾病患者，如某部位血管病变处于急性期或需进行相关血运重建术，应首先在相应专科依据相应的指南进行诊治，抗栓治疗应遵照该部位血管病变急性期或血运重建术后的处理原则；如某部位血管病变进行血运重建术后，近期在其他部位血管病变也需要进行血运重建术：首先建议根据血运重建术的紧急情况，尽可能延期至急性期结束后再进行手术；如仍需紧急或急诊血运重建术，应仔细考虑所使用的
16、抗栓药物、剂微及末次给药时间以最大程度降低出血风险。（三）多血管疾病的抗栓治疗对于多血管疾病患者，急性期处理参照相应单血管疾病指南。本共识聚焦探讨多血管疾病慢性期的抗栓治疗策略。多血管疾病属于血栓高风险，如非高出血风险，宜进行强化抗拴治疗。1. CCS合并1.EAD或颈动脉疾病：对于CCS合并1.EAD患者，氯毗格雷单药治疗较阿司匹林减少MACE43。在多血管疾病患者中，阿司匹林+氯毗格雷较阿司匹林减少MACE440对于既往心肌梗死史13年且合并PAD患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每日2次降低MACE风险19%（HR=0.81,95%CI:0.700.95）45PCI术后12个月)的治疗策略
17、在CCS患者中展开:一系列的探索。一项研究纳入9961例PCI术后12个月使用DAPT期间无缺血、无出血并发症的CCS患者(其中约50%的患者基线至少合并一项支架内血栓形成的危险因素)，发现延长使用阿司匹林+采毗格宙或普拉格雷至第30个月显著降低支架内血栓形成和主要心脑血管不良事件风险，但同时中重度出血风险显著增加，延长DAPT使总体死亡率呈增加趋势(2.0%比1.5%,HR=1.36,P=0.05),其中无心肌梗死病史患者的死亡率增加(2.1%比1.5%,HR=I.43,P=0.04)56o对于既往13年存心肌梗死病史的CCS患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每日2次较单用阿司匹林降低MACE
18、风险16%(NNT=79),增加大出血风险(NNH=81),在伴既往PCI史(NNT=82)、心肌梗死史2年(NNT=51)及多支冠状动脉病变亚组(NNT=64)中同样实现MACE获益，但在心肌梗死史上2年的人群中未能实现MACE获益(HR=O.96,95%CI:0.79-1.17)45。对于既往无心肌梗死或卒中史的CCS合并2型糖尿痛患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每H2次较阿司匹林降低MACEM1.险10%,而T1.M1.大出血(HR=2.32,95%CI:1.822.94)和陨内出血(HR=I.71,95%CI:1.182.48)的风险增加57。对于中高缺血风险的稳定性心血管疾病患者38
19、%伴糖尿病，23%伴估算肾小球滤过率（eGFR）60m1.min-1（1.73m2）-1,22%伴心力衰羯,DPI较阿司匹林分别降低糖尿病、cGFR5年（NNT=62）人群中同样MACE获益46,61o推荐意见6：对于行复杂冠状动脉PCI（包括左主干PCk分叉病变PCI、多支血管PCk3个支架、慢性完全闭塞病变PCI或支架总长度60mm）的CCS患者，如无高出血风险，应考虑延长DAPT治疗（I1.a,A）o对于多支冠状动脉病变或伴至少1项其他缺血高危因素（包括：糖尿病、eGFR60m1.min-11.73m2微成或大成白蛋白尿、心力衰竭）的CCS患者,如无高出血风险,应考虑长期采用DP1.治疗
20、（阿司匹林75100mgd+利伐沙班25mg每日2次）（11a,B）o对于既往心肌梗死史的CCS患者，如无高出血风险，应考虑采用DP1.或DAPT治疗（Ha,B）。对于非高缺血风险和（或）高出血风险的CCS患者，推荐SAPT治疗，首选阿司匹林75100mg,对于阿司匹林不耐受者，可改用咧味布芬或我毗格齿（I,A）o急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗栓治疗建议参考ACS相关指南。一项随机对照研究中，近期ACS患者在DAPT基础上接受利伐沙班2.5mg每日2次平均治疗13个月，结果显示，DAPT+利伐沙班2.5mg每日2次较DAPT降低MACE风险，但增加出血风险62o反复心肌梗死史的ACS患者缺
21、血风险高，需积极J找并解决导致反复心肌梗死的原因（如高凝、高血脂等），如无高出血风险，可考虑更强化的三联抗栓治疗（如阿司匹林+茶毗格亩+利伐沙班25mg每口2次）约1年30,63,64,65ACS患者完成DAPT或三联抗栓疗程后，建议参考图1的泛血管疾病慢性期抗栓治疗。由于PC1.患者DAPT治疗3年后疗效获益受限，因此推荐DAPT疗程不翊过3年，3年后如仍合并高缺血风险且无高出血风险，可考虑DPI长期治疗66。2.非心源性缺血性卒中/TIA患者的抗栓治疗：对于非心源性缺血性卒中/TIA急性期抗栓治疗，建议参考我国相关指南48。国际卒中试触（1ST）67（阿司匹林300mgd）和中国急性卒中试
22、验（CAST）68（阿司匹林160mgd）验证了急性缺血性卒中患者48h内使用阿司匹林的获益。氯毗格宙43卜阿司匹林和双嘴达莫复方制剂69-70、西洛他嚏71-72在缺血性卒中/TIA二级预防中被证实具方至少不劣于阿司匹林的疗效。对于急性中重度缺血性卒中患者美国国立卫生研究院卒中依表（NIHSS）评分418分1.叩噪布芬未达到H劣效于阿司匹林的结果，两组在出血及总体不良事件方面相似73。目前已发表多项双联抗血小板治疗在卒中二级预防中的临床研究。氯毗格市治疗急性非致残性缺血性脑血管病事件高危人群试验（CHANCE）纳入我国近期非心源性轻型卒中或高风险TIA患者，奴哦格齿+阿司匹林治疗21d后改为
23、氯此格雷单药治疗，可降低90d卒中复发风险32%,且不额外增加出血风险74。CHANCE-2研究显示，对于轻型卒中或高危TIA且携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，替格瑞洛+阿司匹林（替格瑞洛忏口负荷剂量180mg,之后90mg每日2次，联合阿司匹林75mgd,应用21d后改为替格瑞洛单药）预防卒中显发疗效优于猴毗格宙+阿司匹林（同CHANCE双抗用药方案），降低90d内卒中复发风险23%,且不增加严重出血风险75。支架与积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发（SAMMPRIS）研究76针对伴有症状性颅内动脉狭窄的T1.A和缺血性卒中患者，给予氯吐格福+阿司匹林持续治疗90d,结果显示
24、30d及1年卒中或死亡发生率低于以往的WASID研究77中相应的发生率。对于近期（24h）的轻中度非心源性卒中（N1.HSS评分W5）或高风险T1.A患者（ABCD2评分26）,或症状性颅内外动脉狭窄30%的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林30d可降低30d卒中风险，但需要注意的是会增加如脓出血之类的严重出血风险78。H前有研究对抗血小板联合直接XIa因子抑制剂在卒中二级预防中的应用进行了探索。直接XIa因子抑制剂asundexian的2期研究显示，对于非心源性缺血性卒中患者，在标准抗血小板治疗基础上给予asundexian,其安全性与安慰剂相当，尽管未能证实主要终点获益，但可显著降低缺血性卒中
25、/TIA风险79,目前asundexian针对非心源性卒中二级预防的3期研究正在进行中。目前缺乏急性缺血性卒中介入治疗用手术期抗栓的直接研究证据。对于进行早期血管内介入治疗的急性缺血性卒中患者，抗栓治疗建议参照中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南202249o对于接受非桥接治疗的患者，血管内介入术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯毗格宙75mg至少1个月49。推荐意见7：对于非心源性缺血卒中或TIA患者，推荐给予口服抗血小板药物进行长期二级预防，首选阿司匹林50-300mg/d或飙Itt格福75mg/d（I,A）o阿司匹林（25mg）+缓释型双嘴达莫（20Omg）每日2次或西洛他喋（10
26、0mg）每日2次均可作为替代治疗药物（I1.a,B）.对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分3分）或高风险TIA（ABCD2评分4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予微叱格雷（75mg）联合阿司匹林（75100mg）治疗21d（氯毗格雷首次负荷剂量300mg、阿司匹林75300mg）,后改为SAPT治疗（I,A）o对于发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（N1.HSS评分3分）或高风险TI（BCD2评分分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检，如为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛+阿司匹林治疗21d,之后改为替格瑞洛90mg每日2次单药治
27、疗（I,A）。对于发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林+叙毗格福治疗90d,之后改为SAPT作为长期二级预防（IIa,B）。对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分5分）或高风险TIA（ABCD2评分二4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率30%）,推荐给予阿司匹林+替格瑞洛90mg每日2次治疗30d,之后改为SAPT治疗（11a,B）o3.PAD患者的抗栓治疗：目前PAD抗栓研究证据主要聚焦在1.EAD及颈动脉疾病，其他部位的PAD尚缺乏直接的大型研究证据。（1）颈动脉疾病患者：颈动脉疾病（管腔狭窄
28、50%或血运重建术后）患者慢性期抗栓流程参考图1.颈动脉支架植入术后建设阿司匹林+氯毗格雷治疗至少1个月33,80。计划进行颈动脉内膜切除术的患者应维持SAPT33,80e若患者阿司匹林不耐受，可选用氯毗格雷或口引味布芬54。小型随机对照研究显示，阿司匹林在无症状性颈动脉疾病患者中与安慰剂相比并无获益81,但在观察性研究中，SAPT可降低MACE风险82-83oDAPT在无症状颈动脉疾病患者中与SAPT相比无明显获益44。DP1.可降低PAD患者MACE及MA1.E复合风险31%(HR=0.69,95%C1.0.56085,P=00003),且在颈动脉疾病亚组中一致获益52。推荐意见8:颈动脉
29、疾病(颈动脉管腔狭窄50%或血运重建术后)患者长期二级预防推荐阿司匹林治疗，若患者阿司匹林不耐受，可选用我毗格雷或叼I噪布芬(I,B)。对于伴高缺血风险的无症状颈动脉疾病患者，如无高出血风险，可考虑DPI治疗(阿司匹林75100mgd+利伐沙班2.5mg每日2次)(IIb,B)o(2)1.EAD患者：无症状性1.EAD患者不建议抗栓治疗33,症状性或行血运重建的1.EAD患者抗栓治疗参照图K一项随机对照研究中，氯Itt格雷降低临床1.EAD患者MACE方面优于阿司匹林43。目前证据不支持慢性症状性1.EAD患者采用DAPT治疗33=有研究显示，阿司匹林+奴叱格福与单用阿司匹林在1.EAD患者中
30、MACE差异无统计学意义84。西洛他喋是一种磷酸二丽醐(PDE)3抑制剂，通过抑制PDE3减少环璘腺件(CAMP)的降解，从而扩张血管，改善患肢缺血症状，并具有抑制血小板聚集的作用，可提高间歇性跛行患者的步行距离85,改善股胭动脉及能动脉血管内介入术后患者血管通畅率并降低重大豉肢风险4,86。前列腺索类药物则通过激活腺甘酸环化防，使细胞内CAMP浓度升高，发挥扩张血管和抗血小板的作用。研究显示，贝前列素钠可改善糖尿病性PAD患者下肢主观症状，并改善间歇性跛行患者症状87,88o舒洛地特是一种具方血管内皮细胞保护作用的抗凝药，相较于安慰剂，舒洛地特可显著改善间歇性跛行患者无痛及最大行走距离，但目
31、前尚无关于远期MACE及MA1.E获益的数据89-91。DPI在1.EAD患者中治疗结果较为一致。对于症状性1.EAD患者，DPI较阿司匹林降低MACE风险26%,包括重大截肢的MA1.E风险45%,并显著提高临床净获益92。对于行血运重建的1.EAD患者，DP1.与阿司匹林相比MACE与MA1.E豆合终点获益，主要安全性终点差异无统计学意义93o需注意的是，1.EAD患者如发生任何原因（如急性血栓形成或来自其他部位的血栓栓塞）引起的急性肢体缺血，治疗初期均应使用治疗剂及抗凝药物，以降低血栓进展风险4。在急性肢体缺血获得缓解、已无可检测的血栓后，建议参照图1进行抗栓治疗。推荐意见9：对于症状性
32、1.EAD患者，推荐采用SAPT治疗（I,A）,也可采用DP1.治疗（11a,B）;如为高缺血风险且非高出血风险，应考虑首选DPI（11a,B）。对于行血运重建（手术或血管内介入）的1.EAD患者，如无高出血风险，应考虑DPI治疗（I1.a,B）;如伴高出血风险，推荐SAPT(I,A)o（3）其他部位PAD患者：椎动脉和锁骨下动脉疾病：山干缺乏具体的证据，椎勖脉和锁骨下动脉疾病的抗血栓策略可参考颈动脉疾病33.肾动脉疾病及肠系膜动脉疾病：目前肾动脉疾病及肠系膜动脉疾病尚缺乏抗栓研究证据，这两类人群抗栓主要依据其他高风险血管疾病的抗栓证据。SAPT可用于动脉粥样硬化性肾或肠系膜动脉疾痛患者的心血
33、管预防33。对于肾动脉或肠系膜动脉支架植入术后患者,建议DAPT至少1个月33。4 .主动脉疾病患者的抗栓治疗：对于患有严重/复杂主动脉斑块的患者，建议长期SAPT,如发生可能与主动脉斑块相关的急性血栓事件后，可考虑给予DAPT33,94-95。SAPT可用于降低主动脉瘤患者一般的心血管风险，但可能并不能减少主动脉瘤的生长33,96o对于急性主动脉综合征患者，目前缺乏方效的长期抗栓方案。对于（胸）血管内主动脉置换术后患者，可根据患者情况考虑给予长期SAPT33,97-98=5 .微血管病变患者的抗拴治疗：（1）微血管疾病：目前尚无专门针对微血管疾病抗栓治疗的临床研究，控制心血管危险因素是微血管
34、疾病防控的基石。脑微血管疾病的预防和治疗与其他病因脑血管病的原则相同，由于脑微血管疾病同时具方脑梗死和脑出血风险，在抗栓治疗前，应仔细评估脑出血风险99。对于脑出血高风险患者，应慎用抗血小板药物99。（2）视网膜中央动脉阻塞（CRAO）:CRAO的急性期处理同急性缺血性卒中，符合条件者可进行静脉溶栓，静脉溶栓禁忌证者可考虑眼动脉内溶栓或保守治疗（如前房穿刺术、眼部按摩、局部应用降眼压药物、舌下含服硝酸异山梨断、全号应用B-阻滞剂和高压轨治疗）100。目前CRAO尚缺乏抗栓研究证据，CRAO患者如无抗凝或手术适应证，二级预防建议进行抗血小板治疗，可参考高危TIA或轻型卒中患者的二级预防方案100
35、-101o（五）特殊人群的抗栓治疗特殊泛血管疾病人群的抗栓治疗策略主要依据单血管疾病的相关研究，I1.前仍缺乏针对特殊多血管疾病人群的抗栓证据h1 .高龄患者：高龄患者是血拴栓塞及出血的高危人群，抗栓策略可根据缺血/血栓风险和出血风险确定口02。高龄患者需注意：肝肾功能不全及同时使用多种药物，可能增加药物间相互作用及不良反应风险，建议对高龄患者加强综合管理，并适当调整抗栓强度32,103o老年人抗栓治疗中更容易出现并发症，如出血、肾功能衰竭和神经损伤，这些都痛要特别注意。在选择抗栓方案时需要根据合并症选择具体的抗栓方案32。高龄患者若有不可接受的高出血风险，可选择单抗或缩短强化抗栓疗程104,
36、如阿司匹林不耐受者可考虑困跺布芬54。2 .胃肠道疾病：质f泵抑制剂（PP1.）可以减少使用抗栓药物治疗患者的胃肠道出血风险，可能是一种提高安全性的有效辅助治疗方法105oPPI抑制CYP2C19,特别是奥美拉曜和埃索美拉瞠，会降低叙毗格雷的药效学反应。若奴毗格宙与PPI需嘤联合应用，应选用对CYP2C19抑制强度小的PPh使用抗栓药应注意评估消化道出血风险，多种胃肠道疾病，如既往消化道出血、消化道渍疡病史、炎症性肠病、食管炎、目炎、目食管反流病、胃肠道肿胸等是出血高危人群。此外，幽门螺杆菌感染可加重抗栓药物的消化道损伤风险。应积极治疗原发病，消除危险因素。如阿司匹林不耐受可考虑叫噪布芬54推
37、荐意见10：部分PPI通过CYP2C19竞争性抑制氯毗格雷的抗血小板作用，可能影响其临床疗效，因此与我毗格宙联用时，推荐使用受CYP2C19影响较小的PP1.（如泮托拉喋、雷贝拉理等），不建双氯毗格宙与奥美拉哇或埃索美拉哇同时使用（Ha,A）o3 .心房颜动：当CCS与房颤合并存在时，推荐单纯抗凝治疗，联合应用抗血小板及抗凝治疗可以有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。对于ACS和（或）PCI合并房颜患者，抗栓治疗建议参考2020年冠心病合并心房儆动患者抗栓管理中国专家共识口02。4 .心脏潘膜疾病：目前尚缺乏泛血管疾病合并心脏瓣膜疾病患者抗栓治疗的循证证据。对于泛血管疾病慢性期患者，如
38、合并具有抗凝指征的风湿性二尖猴病变，推荐华法林长期单药抗栓国际标准化比值（INR）目标范困2.03.0;如合并主动脉瓣或二尖灌机械海置换术，国手术期应用普通肝素或低分子肝索桥接华法林抗凝，直至华法林治疗效果稳定后，采用华法林长期单药抗栓（INR目标范图1.52.5）106,10705 .慢性肾脏病:建议合并慢性肾脏病的泛血管疾病患者诊断和治疗策略与肾功能正常者相同（可能需要调整剂量或降低抗栓强度）。慢性肾脏病患者由于出血风险增加，抗栓药物的选择和剂量应谨慎考虑30。阿司匹林慎用于肾功能下降的患者，而肾功能衰竭患者应禁用。肾功能损害患者应用奴眦格宙经验有限，应慎用奴眦格宙。林格瑞洛用于肾功能损哲
39、患者无需调整剂量，但不推荐用于尿酸性将病或肾透析患者。肌肝清除率为1529m1./min的患者应慎用利伐沙班，不建议将利伐沙班用于肌肝消除率V15m1./min的患者。6 .肺栓塞：对于新发肺栓塞的泛血管疾病患者，应根据中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）进行急性肺栓塞的处理108;对于目前正进行SAPT/DAPT/DPI治疗的患者，如需接受抗凝治疗，应根据泛血管疾病所处的阶段和当前的抗栓治疗调辂方案（表3）109o对于限定抗凝疗程的肺栓塞患者,如在前3个月内需择期血管内介入治疗,建议延迟介入治疗至患者完成抗凝疗程；如患者为无限期抗凝，或限定抗凝疗程且在前3个月内、但需紧急或急诊血管内介
40、入治疗，应仔细考虑抗栓药物及剂量以最大程度降低出血风险，介入术后可采用P2Y12抑制剂（首选氯毗格错）+全剂最的抗凝药物治疗，疗程同介入术后推荐的DAPT疗程109o7 .心肌梗死后室壁瘤/附壁血栓：左心室血栓是急性心肌梗死常见的并发症，研究显示，4%39%的ST段抬高型心肌梗死（STEM1.）患者合并左室血栓110。从左心室血栓的形成机制和既往的研究结果来看，严重的左心室收缩功能障碍、高心肌搬痕负担、急性心肌梗死后的心尖壁运动异常、急性心脏栓塞史、左心室室壁瘤是左心室血栓形成的危险因素110,1.1.1.o有既往研究显示，前壁心肌梗死的患者短期使用低分子肝素治疗可预防左心室血栓的形成或栓塞65,112;近期一项单中心开放标签研究也显示，前壁STEMI的患者在DAPT基础上加用25mg每日2次利伐沙班30d可以减少左心室血栓的形成，增加临床净获益65。但是对于未经影像学证实的附壁血拴形成的急性心肌梗死后患者，常规使用预防性抗凝治疗对于减少MACE的获益尚未完全明确110,113o因此，考虑到左心室血栓的形成主要是在心肌梗死后的
