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1、前列腺炎的分型诊断与治疗,前 言,中青年男性常见的疾病 不威胁生命，但部分病人严重影响生活质量 病因、发病机制尚不清楚 诊断、治疗、病情和疗效评价尚无标准 庞大的患病人群高额医疗费用令社会关注 令病人困惑的疾病 令医生棘手的疾病,是指前列腺受病原体感染或某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床症候群。病因、发病机制、病理生理改变尚不清楚。多数学者认为前列腺炎不是一个独立的疾病，而是由各自独特病因、临床特点和转归的一组疾病组成的临床综合征。建议使用前列腺综合征名称,概 念,资料显示：50%男性在一生中某个时期患前列腺炎 占泌尿外科门诊患者的 8%25%美洲：20
2、79 岁男性患病率 2.2%-16%欧洲：20 59 岁男性患病率为 14.2%亚洲：20 79 岁男性患病率为 2.67%-8.7%尸检：前列腺炎患病率为 24.3%-44%,前列腺炎的患病率,年龄：50 岁以下，青年、中年患病率高 泌尿生殖系感染 性活动 饮食 季节 BPH 或下尿路综合征 职业 精神心理因素,影响前列腺炎发病率的因素,不适当的性活动 酗酒、辛辣食品导致的前列腺充血 受凉、过劳致机体抵抗力下降或特异体质 盆底肌肉长期的慢性挤压，如久坐、骑车 包皮过长 导尿等医源性损伤,前列腺炎的诱发因素,传统的分类：1978 年四杯法：上世纪 60 年代 Mearest 按 VB1、VB2
3、、EPS、VB3 中白细胞数量和细菌培养结果分 急性细菌性前列腺炎（ABP）慢性细菌性前列腺炎（CBP）慢性非细菌性前列腺炎（CNP）前列腺痛（PD）,前列腺炎的分类,1995 年美国国立卫生研究院（NIH）制定国际前列腺炎合作网络（IPCN）经三年临床应用，认为较传统的分类有很大进步，有一定指导意义 目前已被公认并接受 慢性疼痛综合征的 分类尚待临床验证 该分类方法仍有待完善,新分类方法,前列腺炎的细菌学检查,急性前列腺炎 急性前列腺感染 相当于传统分类法中 ABP 起病急，突发的发热性疾病，持续明显的下尿路感染症状 血液/尿液 WBC 增高 血液/尿液细菌培养阳性,型 前列腺炎,病因与发病
4、机制 主要致病因素为病原体感染，常见大肠埃希菌，次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属、奈瑟菌等多为单一病原体 机体抵抗力低下病原体毒力强 感染途径为血行感染或逆行尿路感染,型 前列腺炎,突然其病 全身症状明显：寒战、高热、疲乏无力 会阴部、耻骨上区疼痛，排便时加重 尿路刺激症状、排尿困难甚急性尿潴留 临床表现类似急性上感和急性尿路感染,型 前列腺炎的临床症状,耻骨上压痛与不适 尿潴留触及膨隆的膀胱 肛诊：前列腺肿大、触痛、局部温度,型 前列腺炎体格检查,依靠病史、体检、血/尿细菌培养结果 DRE 是必须的，但禁忌前列腺按摩 使用抗生素前，应做中段尿或血培养 经 36 小时处理
5、情况仍未改善应做经直肠 B 超,型 前列腺炎诊断原则,白细胞 中性 70%1 次/3 天 1 次/周-正常 EPS：大量白细胞、巨噬细胞 尿常规：常白细胞（+）1次/3 天-1 次/周-3 次正常 细菌学检查 1、常规血培养+药敏，2、中段尿培养+药敏，1 周后复查，连续 3 次（-）后停查 3、EPS 液或前列腺脓肿穿刺液细菌培养,型 前列腺炎实验诊断,常规泌尿系和生殖系 B 超用于诊断与鉴别 图像：前列腺增大，血流丰富，低回声区，脓肿可见液性暗区 抗生素治疗 48h 效果不佳，怀疑脓肿形成经直肠 B 超 前列腺脓肿直肠 B 超指引下穿刺。,型 前列腺炎 B 超检查,推荐项目 1、排尿困难：
6、尿流率 2、尿三杯试验：第 1 和第 3 杯白细胞增多 可选择项目 1、CT 怀疑脓肿形成时选择 2、需于前列腺癌鉴别查 PSA 3、需与上呼吸道感染鉴别胸部 X 线检查,型 前列腺炎其他检查,立即静脉滴注抗生素，选择青霉素、三代头胞菌素、氨基糖甙类或喹诺酮类等，后按药敏实验调整 静滴 7-10 天症状改善后，改口服抗生素 4w 伴尿潴留，避免留置导尿可选择耻骨上膀胱穿刺造瘘 脓肿形成，可选择经直肠 B 超引导下穿刺、经尿道前列腺切开、经会阴穿刺引流 随访至少 3 个月，并行细菌培养指导治疗,型前列腺炎的治疗,慢性细菌性前列腺炎 复发性尿路感染/前列腺慢性感染 相当于传统分类法中的 CBP 反
7、复发作的下尿路感染症状，持续时间超过 3 个月 EPS/VB3/精液中 WBC 数量，细菌培养 阳性,型 前列腺炎,病因与发病机制 主要发病因素亦为病原体感染，常见为葡萄球菌属，次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属 机体抵抗力较强和病原体毒力较弱 感染途径以逆行尿路感染为主,型前列腺炎,主要表现为反复发作的下尿路感染 排尿异常 伴有疼痛,型 前列腺炎症状特点,详细询问 病史、全面体检（包括 DRE）常规检查：尿液、EPS、经腹或经直肠 B 超、NIH CPSI、两杯法或四杯法细菌培养 选择检查：精液分析或细菌培养 需 鉴别诊断 的相关检查,型 前列腺炎的诊断原则,EPS 常规 尿常规和尿中段培
8、养排除尿路感染 细菌学检查 1、四杯法 2、二杯法 其他病原体检查 1、支原体 2、沙眼衣原体 3、真菌 4、病,型 前列腺炎 实验 诊断,一、一般治疗 忌酒，忌辛辣刺激食物 避免憋尿、久坐 注意保暖，加强体育锻炼 热水坐浴二、药物治疗,型前列腺炎的治疗,有效的抗生素长疗程治疗 6 12w,根据药敏和药物穿透前列腺包膜能力来选择 抗生素治疗 4 6W 阶段性评价，部分改善继续用药，疗效不满意及时调整，-受体阻滞剂 12w 植物制剂、抗炎镇痛、中成药选择使用 前列腺按摩 1/W 不推荐前列腺内注射抗生素,型 前列腺炎的药物治疗,慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS）相当于传统
9、分类的 CNP 和 PD 是最常见的类型，约占 90%长期、反复发作的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过 3 个月 伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，影响生活质量.EPS/VB3/精液细菌培养阴性,型 前列腺炎,分二个亚型 a 型 炎症性慢性疼痛综合征（CP）EPS/VB3/精液中有大量的白细胞 b 型 非炎症性慢性疼痛综合征（CPPS）EPS/VB3/精液中 WBC 数量在正常范围,型前列腺炎,病因与发病机制 机制不明，病因复杂，有广泛的争议 多种病因，一种或几种起关键作用 疾病虽已治愈但其造成的损害与病理改变仍持续独立起作用 多数学者认为：主要病因为病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动
10、等的共同作用,型前列腺炎,1、病原体感染2、排尿功能失调3、精神心理因素4、神经内分泌因素5、免疫反应异常6、氧化应激学说7、盆腔相关因素,型前列腺炎发病机制,骨盆区域疼痛，见于会阴部、阴茎、肛周、尿道、耻骨部、腰骶部 排尿异常，表现尿急、尿频、夜尿增多、排尿不尽 部分病人伴有性功能障碍症状 焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等,型前列腺炎临床症状,详询 病史、全面体检（包括 DRE）常规检查：尿液、EPS、经腹或经直肠 B 超、NIH CPSI、两杯法或四杯法细菌培养 选择检查：精液分析或细菌培养、PSA、尿脱落细胞学、尿流率、残余尿、尿动力学、CT、尿道膀胱镜、前列腺穿刺活检。,型 前列腺炎的诊
11、断原则,病史询问要点 了解发病原因和诱因 询问疼痛性质、特点、部位 排尿异常情况 了解和评估疾病对生活质量的影响 既往史 个人史 性生活情况,型 前列腺炎的诊断方法,评分 分三部分九个问题 总分 0 43 分 第一部分评估疼痛部位、频率、严重程度由问题 1 4 组成（0 21 分）第二部分评估排尿症状的严重程度，由问题 5 6 组成（0 10 分）第三部分评估对生活质量的影响，由问题7 9 组成（0 12 分）轻度 1 4 分 中度 15 20 分 重度 30 43 分,NIH CPSI 评分,全面体格检查 重点泌尿生殖系统、下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾精索等 DRE：前
12、列腺的大小、质地有无结节、有无压痛、并获取 EPS，DRE 前应留取尿液常规分析、选择细菌培养,体格检查要点,实验室检查 EPS 常规 尿常规和中段尿培养排除尿路感染 细菌学检查 1、二杯法 其他病原体检查 1、支原体 2、沙眼衣原体 3、真菌4、病毒 5、细菌 16SrRNA 基因检测 精液常规、白细胞、细菌培养 PSA、尿脱落细胞学检查 细胞因子 检测 EPS 和精浆中的 IL1 和精液感染性检测,实验室检查,前列腺炎的实验诊断EPS 常规 具有重要的价值，常用湿片法和血细胞计数板法 正常 WBC 10 个/HP 或 WBC10 个/HP，但有成堆 WBC 存在，卵磷脂小体减少可诊断 胞质
13、内含有吞噬的卵磷脂小体、细胞碎片等成分 的巨噬细胞为前列腺炎特有 同时可查细菌、霉菌、滴虫,前列腺炎的实验诊断,前列腺炎的医技检查B 超 可见高密度和中密度回声区、无回声区、包膜不规则、包膜增厚、射精管回声不规则、前列腺结石钙化、前列腺大小，可了解肾脏、输尿管、膀胱、精囊和射精管病变，测定残余尿 不能用于前列腺炎诊断和分型 经直肠 B 超鉴别前列腺囊性病变、精囊和射精管病变，前列腺脓肿穿刺引流,前列腺炎的医技检查,尿流率检查 初步了解患者的排尿情况，有助于前列腺炎和排尿障碍相关疾病鉴别，判断有无LUTS，帮助对病情和疗效评估 有资料显示，约 44.6%尿流率改变,前列腺炎的医技检查,前列腺炎的
14、医技检查尿动力学检查 前列腺炎患者尿动力学检查可发现 膀胱颈梗阻、功能性尿道梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定、逼尿肌与尿道括约肌不协调等膀胱尿道功能障碍 有创性检查 用于鉴别诊断,前列腺炎的医技检查,膀胱尿道镜检查 有创性检查，不做为常规检查推荐 血尿、尿液明显异常、其他检查提示有膀胱尿道病变时应选择,前列腺炎的医技检查,CT、MRI 主要用于鉴别诊断 对前列腺炎诊断价值尚不清楚 疑似精囊、射精管或盆腔病变时选择,前列腺炎的医技检查,型 患者均缺乏特异性诊断依据，临床诊断时应与可导致排尿异常和骨盆区域疼痛的疾病鉴别 常见需鉴别的疾病：腺性膀胱炎、OAB、神经原膀胱、膀胱肿瘤
15、、输尿管下段结石、BPH、肛门直肠疾病、睾丸附睾精索疾病、性传播疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经疾病,前列腺炎的鉴别诊断,综合治疗：常规治疗的方法有抗生素、-受体阻滞剂、反复的前列腺按摩（规律性排精）或抗炎治疗、生物反馈、物理治疗、肌肉松弛剂、植物药、中成药等 要有足够的疗程 重视健康教育与心理治疗，现停留在经验治疗，需积极探索,前列腺炎的治疗原则,一、一般治疗 同 型前列腺炎一般治疗二、药物治疗三、其他治疗四、健康教育与心理治疗,型前列腺炎的治疗,1、抗生素使用理由（1）EPS 细菌培养阴性经用 PCR 基因诊断40%以上阳性率（2）常规方法不易培养的细菌（3）不正确的培养技术（4）潜在的不易
16、培养的微生物如支原体、衣原体、结核分支杆菌等 为经验治疗：推荐使用喹诺酮类 2 4w，评估确有疗效继续使用推荐总疗程 4 6w，合并支原体、衣原体感染口服大环内酯类抗生素 b 型前列腺炎不推荐使用抗生素,型前列腺炎的药物治疗,2、-受体阻滞剂 松弛和阻断前列腺和膀胱等部位的平滑肌，改善下尿路症状，缓解疼痛，成为治疗 型和 型前列腺炎的基本药物 根据个体差异选择：多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿呋唑嗪、奈哌地尔、坦索罗辛等 疗程应在 12w 以上,型前列腺炎的药物治疗,3、非甾体抗炎镇痛药是治疗前列腺炎相关症状的经验性用药，缓解疼痛和不适临床证实有效常选择吲哚美辛栓剂 100mg/日，4 8w，塞来昔布临
17、床研究证实对疼痛有效对伴有精液参数异常患者有助于精液质量的改善,型前列腺炎的药物治疗,4、植物制剂 为可选择的辅助用药 主要制剂为花粉类和植物提取物，药理作用为非特异性抗炎，抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛,型前列腺炎的药物治疗,5、M 受体组滞剂 竞争结合突触后膜 M 受体减低副交感神经张力，解除逼尿肌痉挛 适用对伴有 OAB 患者表现尿急、尿频、夜尿增多但无尿路梗阻者 选择托特罗定、曲司氯胺（顺睦利）奥昔布宁、黄酮哌酯等 推荐疗程 3w,型前列腺炎的药物治疗,6、抗抑郁药及抗焦虑药 对合并抑郁、焦虑的患者选择使用可改善患者精神障碍身体不适与疼痛症状 三环类抗抑郁药、5 羟色胺再摄
18、取抑制剂和苯二氮卓类 临床推荐使用黛立新、曲唑酮、舍曲林等，亦有使用小剂量氯丙嗪+坦索罗辛取得,型前列腺炎的药物治疗,7、中医中药 辨证施治，清热利湿、活血化淤、通淋利尿选择方剂和中成药 推荐使用前列舒通，翁沥通、前列安栓、前列通淤、前列欣、龙金通淋胶囊等制剂、,型前列腺炎的药物治疗,1、前列腺按摩 传统辅助治疗方法，可促进腺管派空 推荐疗程 4 6w,每周 2 3 次 亦可推荐病人规律性排精，每周 1 2 次（性生活或手淫），与前列腺按摩有同样作用,型前列腺炎的其他治疗,2、生物反馈治疗 美国、加拿大泌尿科医师推荐，国际公认的治疗前列腺炎设备 生物反馈合并电刺激使病人盆底肌肉放松，进行盆底肌
19、肉的收缩松弛训练使之协调，缓解会阴部不适，改善排尿症状 无创安全,适合 型,型前列腺炎的其他治疗,3、热疗利用多种物理手段产生的热力，增加前列腺组织的血液循环，加速新陈代谢，消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛常用方法有微波、短波、射频、激光等短期有效长期疗效尚缺随访资料,型前列腺炎的其他治疗,4、有争议的治疗方法前列腺注射治疗：经会阴皮肤做前列腺穿刺并局部药物注射有一定短期效果，实际作用为局部封闭，缓解盆底肌肉痉挛，并非药物的抗菌作用；但多数专家反对此疗法，不主张推荐经尿道前列腺灌注：双囊四腔管灌注等,型前列腺炎的其他治疗,合并前列腺相关疾病如膀胱颈梗阻、尿道狭窄 前列腺多发性结石并感染，前
20、列腺已形成慢性脓肿难以控制的感染 前列腺巨大结石 BPH 并有 CP，具有 BPH 手术指征 经尿道膀胱颈切开术（TURBN）TURP、前列腺根治术等,前列腺炎的手术治疗,健康教育和心理治疗 前列腺炎治疗目前为综合治疗、经验治疗，尚无能缓解所有患者所有症状的治疗方法，教育患者不能单纯依靠药物和医生 对患者应进行前列腺炎知识的教育和健康指导，消除对前列腺炎认识上的误区,健康教育和心理治疗,无症状性前列腺炎（AIP）前列腺组织活检、前列腺切除标本病理检查、B 超、精液、EPS、VB3 等有关前列腺方面的检查有炎症依据无主观症状,型 前列腺炎,因无临床症状，常因其他相关疾病检查时发现，所以缺乏发病机制的研究资料 推测与 型前列腺炎部分病因与发病机制相同 无需治疗,前列腺炎,
