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1、泌尿、男生殖系感染,“泌尿、男生殖系感染”教学大纲,目的要求了解泌尿、男生殖系感染的发病概况。了解肾、前列腺、附睾感染的类型、症状、诊断与治疗原则。熟悉慢性前列腺炎的综合方治疗法。,“泌尿、男生殖系结核”教学大纲,目的要求了解肾结核在泌尿、男生殖系结核中的重要性。熟悉肾结核的临床表现、诊断方法、全身忽然局部治疗。了解泌尿系结核并发症的处理原则了解前列腺及附睾硬结的鉴别诊断,泌尿系统基本概念,泌尿系统：男女共有包括上尿路、下尿路上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道。,上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口,男生殖系统基本概念,男生殖系统包括：前列腺、睾丸、副睾、阴茎,感染,病因致病菌发病机理发病率,
2、致病菌,主要致病菌:大肠杆菌，占6080。其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。,保护机制,正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御的能力。,发病机制,大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表面有菌毛，每个细菌可有100400根菌毛，能产生粘附素，与尿路上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感染。,
3、发病机制,此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。,诱发尿路感染的因素,致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。,医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等），均可造成尿路黏膜的
4、损伤而招致感染的发生 女性 尿道短，在经期、性交、妊娠等特殊情况下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。,诱发尿路感染的因素,感染途径,上行感染 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。血行感染 在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。,淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官。如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。直接感染 由邻近器官的感染直
5、接蔓延而致。如阑尾脓肿、盆腔化脓性感染等。也可经与外界相通的瘘管等感染而致。,感染途径,诊 断,必须明确感染的部位、致病菌、感染途径等。尿液检查是最基本的检查。尿液中应当找到致病菌及白细胞（或脓细胞）。尿标本的留取 一般留取中段尿。导尿一般适用于女性患者。耻骨上膀胱穿刺，适用于新生儿和截瘫病人。用这种方法留取的尿液最可靠。尿培养标本的留取应为清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺。尿液的镜检 正常人尿液中应无白细胞。如每高倍镜视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。,新型的女性集尿器,细菌培养及菌落计数 菌落计数105/ml，提示有尿路感染；104/ml，提示为标本污染；104105/ml，为可疑。培
6、养前应停用抗生素；如已用抗生素，应先停药，然后再作尿培养。泌尿系感染的定位诊断 主要是要区分上、下尿路感染。,诊 断,影像学检查 包括KUB、IVU、膀胱及尿道造影、CT、B超、MRI等。目的：有无先天性畸形；有无梗阻性病变；有无合并结石、肿瘤、前列腺增生；有无尿动力学功能改变；有无肾功能损害；有无膀胱-输尿管反流；测定剩余尿量及肾盂、膀胱的排空时间等。,诊 断,治疗原则,明确感染的性质 对每一个泌尿系感染的病人都应该明确感染的性质、致病菌的种类、对药物的敏感程度等。这对选择抗生素及治疗方法至关重要 鉴别上、下尿路感染 明确感染途径 血行感染发病急，会出现高热、寒战等严重的全身症状。上行感染多
7、以膀胱刺激症状为主。明确有无尿路梗阻 对有尿路梗阻引起的尿路感染，在治疗的过程中，应尽快解除梗阻。否则治疗效果往往较差；即使治愈，也易复发。,治疗原则,检查有无诱发因素 应同时予以纠正。测定尿pH 碱性尿时用酸性药；酸性尿时用碱性药。以期使抗生素最大限度地发挥作用。抗生素的正确使用 选用敏感抗生素；使用尿液中浓度高的抗生素；根据尿培养的结果调整抗生素；抗生素的使用要持续到症状消失、尿培养转阴后2必要时，联合应用两种甚至两种以上的抗生素；必须同时消除诱发因素。,急性肾盂肾炎Acute Pyelonephritis,急性肾盂肾炎是肾盂与肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要是大肠杆菌及其他肠杆菌、革兰
8、阳性细菌。如副大肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。极少数为真菌、病毒、原虫等致病菌。多由尿道进入膀胱、上行感染经输尿管至肾盂。女性高于男性，尤其在儿童期、蜜月期、妊娠期、更年期及老年期。因尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情况下，也易导致急性肾盂肾炎。,急性肾盂肾炎病理,肾肿大及水肿，质地较软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观大小不等的小脓肿不规则地分布在肾组织的各个部分。肾盂黏膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化
9、瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂肾炎可由病变迁延、反复发作转为慢性。,急性肾盂肾炎临床表现,发热 突然发生寒战、高热。体温可达39以上。伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等症状。腰痛 单侧或双侧腰痛。有明显的肾区压痛、脊肋角叩痛。膀胱刺激症状 由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛及血尿，以后出现全身症状。血行感染者先出现高热，然后出现膀胱刺激症状。,急性肾盂肾炎诊断,根据典型的临床表现、尿液检查有白细胞、脓细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌；尿培养菌落计数大于105；血白细胞升高、中性粒细胞明显增多，可以确定
10、为急性肾盂肾炎。由上行感染引起者，开始表现为膀胱刺激症状；急性肾盂肾炎也可伴有膀胱炎。处理上要引起重视。必要时，需作全面检查，排除梗阻、反流等异常情况。,急性肾盂肾炎治疗,全身治疗 卧床休息、输液、多饮水。保持24小时尿量达到1.5升以上，有利于炎性产物的排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。对症治疗 应用碱性药物（如碳酸氢钠、枸橼酸钾）可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂（异博定、黄酮哌酯）可解除膀胱痉挛并缓解刺激症状。,急性肾盂肾炎治疗,抗菌药物治疗 SMZ-TMP：对除绿脓杆菌以外的革兰阳性及阴性菌均有效。喹诺酮类药物：抗菌谱广、作用强、毒性小、不宜用于孕妇
11、及儿童。青霉素类药物：第一、二代头孢菌素：可用于产酶葡萄酒感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖甙类合用有协同作用。去甲万古霉素：适用于耐甲氧西林的葡萄球菌等革兰阳性球菌感染。泰能抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。,肾 积 脓pyonephrosis,肾实质感染所致的广泛的化脓性病变、尿路梗阻后肾积水合并感染所致的脓液积聚均称为肾积脓。致病菌包括革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌。多在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上并发化脓性感染所致。,肾积脓临床表现,表现为全身感染的症状，如畏寒、高热、腰部疼痛并有肿块。病程长者可有消瘦、贫血。如输尿管未完全梗阻，
12、部分脓液可随尿流而进入膀胱，并出现膀胱刺激症状。B超可显示肾盂积脓。IVU可用相应的形态学改变。,肾积脓治疗,应加强营养、抗感染、纠正水电解质紊乱。必要时可行肾造瘘术。如患肾功能丧失且对侧肾脏功能正常，可行患肾切除术。,肾皮质多发性脓肿,肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖。小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈。致病菌多为金黄色葡萄球菌，也可为大肠杆菌和变形杆菌。大多为血行感染，其原发病灶可为疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等。它还可从肾皮质向外溃破而形成肾周围脓肿。,肾皮质多发性脓肿临床表现,主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、脊肋角叩痛，无膀胱刺激症状。病程约12周。如肾痈
13、溃破侵入肾周围间隙，则全身及局部症状皆明显加重。血白细胞升高、血培养有细菌生长。尿镜检一般没有脓细胞或细菌，但当肾皮质的脓肿与尿路相通时就会出现脓尿或菌尿。尿培养可培养出致病菌。B超及CT可发现脓肿。IVU可见肾盂肾盏有破坏性改变，患肾功能可有减退。,肾皮质多发性脓肿 治疗,早期肾皮质脓肿应及时使用抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素、万古霉素以及氨基糖甙类药物。若肾痈形成或并发肾周围脓肿，则需要行切开引流术。,肾周围炎 perinephritis,肾周围炎就是肾周围组织的化脓性炎症，若形成脓肿即为肾周围脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌及大肠杆菌。病变多位于肾固有筋膜与肾周围筋膜之间，多由肾痈、肾
14、表面脓肿直接感染而致。脓液流入髂腰间隙后可形成腰大肌脓肿。若穿破膈肌即形成脓胸。,肾周围炎临床表现,主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞升高。尿常规检查可见脓细胞。当形成腰大肌脓肿后可出现髋关节屈曲不能伸展，脊柱弯向患侧。胸片可见膈肌抬高活动受限。腹部平片可见脊柱弯向患侧，腰大肌阴影消失。IVU可见肾脏位置异常，活动受限。B超及CT显示肾周围脓肿。,肾周围炎治疗,首选敏感抗生素和局部热敷，加强全身支持疗法。若形成脓肿，应作肾周围穿刺或切开引流。,急性细菌性膀胱炎病因,致病菌多数为大肠杆菌。女性发病率明显高于男性，女病人中，2530的年龄在2040岁。主要是因为
15、女性的尿道短而直，常有尿道外口畸形（如处女膜伞、尿道处女膜融合等）；且会阴部有大量细菌存在，容易导致上行性尿路感染。,病因2,急性膀胱炎很少由血行感染及淋巴感染引起。在男性则主要继发于其他病变（如前列腺炎、前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄、尿路结石及肾感染）。也可继发于邻近器官的感染（如急性阑尾炎、阑尾脓肿等）。更年期及绝经期妇女雌激素水平下降，阴道内乳酸杆菌减少、致病菌繁殖增加也易发病。,病理,浅表的膀胱炎仅累及黏膜、黏膜下层，可见黏膜充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖。炎症以尿道内口及膀胱三角最显著。显微镜下见多数白细胞浸润、炎症有自愈的倾向，愈合后不留瘢痕。若治疗不彻底或有异物、剩余
16、尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性。,急性细菌性膀胱炎临床表现,发病突然，有尿频、尿急、尿痛症状，常见终末血尿，有时为全血尿，甚至有血块排出。可有急迫性尿失禁。全身症状不明显，体温基本正常。合并有急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时可有高热。在女性常与经期及性交有关；在男性则与慢性前列腺炎时性交及饮酒有关。,急性细菌性膀胱炎诊断,局部症状为耻骨上区有压痛，但无腰痛。在男性可并发附睾炎，附睾局部可有压痛；如有尿道炎，尿道外口可有脓性分泌物。还应注意有无慢性前列腺炎、前列腺增生等问题；在女性应注意有无阴道炎、尿道炎、尿道旁腺脓肿、膀胱脱垂及憩室。应检查处女膜及尿道外口是否有畸形。,急性细菌性膀胱炎诊
17、断2,实验室检查包括尿常规、尿培养（包括菌落计数、药物敏感试验）。急性期禁忌施行膀胱镜检查及其他器械检查。如有尿道口分泌物，应作涂片检查病原菌。,多饮水、服用碱性药物以缓解膀胱刺激症状膀胱局部可热敷。抗菌药物可用SMZ-TMP、头孢菌素类、喹诺酮类药物。绝经期妇女的尿路感染可适当补充雌激素，以维持正常的阴道内环境增加乳酸杆菌并清除致病菌。,急性细菌性膀胱炎治疗,慢性细菌性膀胱炎病因,多由上尿路急性感染迁移或慢性感染所致，也可继发于下尿路的某些病变，如前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狭窄、膀胱结石或异物处女膜伞、尿道旁腺炎等。,慢性细菌性膀胱炎病理,膀胱黏膜苍白、变薄或肥厚，偶见溃疡。显微镜下可见
18、固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。当炎症累及肌层使逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小。,慢性细菌性膀胱炎诊断,根据病史及临床表现，诊断并不困难。但需寻找发病的原因。男性应检查前列腺及外生殖器。女性应检查外阴部，以排除妇科疾病。,慢性细菌性膀胱炎实验室检查,必须进行尿常规及尿培养检查。注意与泌尿系结核相鉴别。B超、IVU对诊断十分重要。膀胱镜检查可见脓尿、脓苔、膀胱黏膜充血、水肿或小梁。有时可见憩室、结石、异物及肿瘤。,慢性细菌性膀胱炎治疗,应用抗菌药物、治疗原发病是治疗的主要手段。病程长、抵抗力差的病人，应注意全身支持、增进营养。,尿道炎 Urethritis,尿道炎主要指通过性接触
19、传播途径、由淋球菌或非淋球菌的病原体所致的急、慢性尿道炎，属性传播性疾病。它可分为：淋菌性尿道炎 非淋菌性尿道炎,淋菌性尿道炎Gonorrheal Urethritis,由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。由性接触直接传播，偶尔也通过带淋球菌的衣裤、毛巾、浴盆、便桶和手间接传播。近年来，男性淋菌性尿道炎明显增加。,淋菌性尿道炎临床表现,淋球菌感染后，经过35天的潜伏期发病。早期尿道口黏膜红肿、发痒和轻微刺痛。尿道排出多量脓性分泌物，排尿不适。进一步发展可见黏膜红肿延伸致前尿道全部，阴茎肿胀，尿频、尿急、尿痛明显，有时可见血尿。两侧腹股沟淋巴结呈急性炎症反应。,淋菌性尿道炎临床表现
20、,如能及时治疗一周后症状逐渐减轻，尿道口红肿消退，尿道口分泌物减少，排尿恢复正常。一个月后症状可消失。部分病人可继发急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睾炎。治疗不及时或不彻底者可转为慢性、反复发作，甚至尿道狭窄。,淋菌性尿道炎诊断和治疗,根据典型的临床表现、不洁性交史、尿道分泌物涂片在白细胞内找到革兰阴性双球菌即可诊断进行淋球菌性尿道炎。以青霉素类药物为主，亦可应用头孢曲松（菌必治、罗氏芬）、大观霉素（淋必治）。感染初期使用菌必治250mg，肌注一次，同时口服喹诺酮类、头孢菌素或SMZ-TMP，710天一个疗程。淋菌性尿道狭窄应定期扩张尿道。必要时作尿道内切开手术。,非淋菌性尿道炎,病原体以沙
21、眼衣原体或支原体为主，其余有滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆菌等。通过性交传播。发病率比淋菌性尿道炎高。临床表现 一般在感染后15周发病。表现为尿道刺痒、尿痛及分泌物排出。在男性可合并附睾炎，还可引起不育。,非淋菌性尿道炎诊断和治疗,根据典型的临床表现、不洁性交史。尿道分泌物作支原体、衣原体培养的结果可以明确诊断。尿道分泌物中还可找到衣原体和支原体的包含体、但无革兰阴性双球菌、易于淋菌性尿道炎相鉴别。应用美满霉素、红霉素等治疗。但必须同时治疗性伴侣，以免重复感染。,前列腺炎分类,NIH前列腺炎分类法：类：急性细菌性前列腺炎；类：慢性细菌性前列腺炎；慢性无菌性前列腺炎/慢性盆腔疼
22、痛综合症：其中A：炎症性盆腔疼痛综合症；B：无炎症性盆腔疼痛综合症；无症状炎症性前列腺炎。,急性细菌性前列腺炎,急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作等。也可经血行传播，如疥、痈、扁桃体及呼吸道感染灶。致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌，也可为葡萄球菌、链球菌、淋球菌、支原体、衣原体等。少数病人可发展为前列腺脓肿。,急性细菌性前列腺炎 临床表现和诊断,发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急，排尿痛会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或急性尿潴留。直肠指检可发现前列腺肿胀、压痛。局部温度升高，表面光滑。形成脓肿时有饱满或波动感。急性前列腺炎时禁忌前列腺按摩或穿刺。主要合并症为：急性尿潴留、
23、附睾炎、直肠或会阴瘘。,急性细菌性前列腺炎 治疗,积极卧床休息、输液，应用抗生素及大量饮水。可使用止痛、解痉、退热药物，以缓解症状。抗菌药物有：SMZ-TMP；喹诺酮类（如环丙沙星、氧氟沙星）；头孢菌素、妥布霉素、氨苄西林、红霉素等。,慢性前列腺炎Chronic Prostatitis,CP患者检出细菌仅占57，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫应急、心理因素、植物N功能紊乱等。尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一。前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流（Blacklock 1974,1991)。,发病机制,尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发
24、病机制之一。Kizly 1982注射含碳粒的液体入非细菌性前列腺炎患者膀胱内，可在EPS巨噬细胞内，腺泡和腺管中找到碳,尿液向外周带腺管返流图,慢性前列腺炎临床表现,排尿改变及尿道分泌物 尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适及烧灼感。尿道口可有白色分泌物流出。合并精囊炎时可有血精。疼痛 会阴部、下腹部可有隐痛；腰骶部、耻骨上、腹股沟区也可有酸胀感。性功能减退 可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。神经精神症状 出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。并发症 可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。,慢性细菌性前列腺炎诊断,诊断依据：反复发作的症状；前列腺按摩液中持续有致病菌存
25、在。其他程序包括：前列腺中白细胞10个/高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎,慢性细菌性前列腺炎诊断,分段尿及前列腺炎培养：分别将初尿（VB1）；中段尿（VB2）；前列腺液（EPS）最后的尿液（VB3）送细菌培养及菌落计数。VB3VB110倍可诊断为细菌性前列腺炎；VB1及VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺液细菌培养阳性，即可确定诊断。,经直肠B超检查 可提示前列腺炎。如作膀胱镜检查，可见后尿道、精阜充血、肿胀。,慢性细菌性前列腺炎治疗,首选红霉素、SMZ-TMP、强力霉素等具有穿透力的抗菌药物。还可用喹诺酮类、头孢菌素类药物。结合综合治疗。,慢性非细菌性前列腺炎治疗,治疗目的减轻症状；
26、提高生活质量；症状改善和生活质量提高比治愈更重要。,细菌性前列腺炎只占7，绝大部分为CP/CPPS。前列腺穿刺标本中细菌16SrIMA阳性率高达77，提示有活细菌，认为细菌感染可能是CP/CPPS的重要病因。、a、b患者40抗感染治疗有效，宜用药3-6周，以喹诺酮加百炎净为主，无效则停药，左氧氟沙星500mg QD，血浓度高，少发生耐药，比分次给药好。,慢性非细菌性前列腺炎治疗,受体阻滞剂治疗,受体阻滞剂(如可多华)防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。受体阻滞剂（如可多华）并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。,急性附睾炎 Acute Epididymitis,病因 多见于
27、中青年，常由泌尿系感染和前列腺炎、精囊炎扩散引起。多从输精管逆行传播，血行感染少见。经尿道手术、器械操作也可引起急性附睾炎。病理 多累及附睾尾部，但整个附睾也可充血、肿胀，严重者可形成脓肿。可继发睾丸鞘膜积液。,急性附睾炎 Acute Epididymitis,临床表现 发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热。患侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，沿精索、下腹部以及会阴部放射。附睾及睾丸增大、压痛。以尾部为主。可有膀胱刺激症状。血白细胞及中性粒细胞升高。,急性附睾炎诊断和治疗,根据典型的临床表现易于诊断。但需与睾丸扭转、附睾结核合并感染等鉴别。卧床休息。应用阴囊托等局部处理。选用广谱抗生
28、素，并经静脉给药。如形成脓肿则需切开排脓。,慢性附睾炎Chronic Epididymitis,多由急性附睾炎转化而来，或与慢性前列腺炎同时存在。附睾尾部变硬，呈结节状。显微镜下可见附睾组织纤维增生，有大量瘢痕组织。临床表现为阴囊轻度不适、有坠胀感。附睾尾部可触及结节。精索、输精管增粗；前列腺质地偏硬。需与结核性附睾炎鉴别。治疗包括应用阴囊托、局部热敷、热水坐浴、理疗等方法以缓解症状。,泌尿、男生殖系统结核Genitourinary Tuberculosis,泌尿、男生殖系统结核是全身结核的一部分，约占820。泌尿系统的结核一般都起源于肾脏，而肾结核又起源于肺结核，少数起源于骨结核、关节结核或
29、消化道结核。输尿管、膀胱的结核及男生殖系的结核都起源于肾结核（renal tuberculosis）。尿中的结核杆菌可通过射精管、前列腺导管进入生殖系统，发生精囊、输精管、附睾、睾丸和前列腺的结核。男生殖系统结核也可通过血行传播。,泌尿系统结核病 理,原发病灶的结核杆菌经血运进入肾脏，主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶。如病人免疫状况良好，病灶可全部愈合，不引起症状也不被发现。这时叫做皮质肾结核，或病理肾结核。如病人免疫能力较低，病灶不愈合，就可以发展为肾髓质结核，即临床肾结核。临床肾结核多为单侧病变。,肾髓质结核肾乳头溃疡、干酪坏死肾盏全肾。纤维化是肾
30、结核常见的病理改变。肾盏颈部纤维化狭窄局限性闭合脓肿。肾盂出口纤维化狭窄加速结核的破坏结核性脓肾结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿向皮肤破溃形成结核性窦道。结核性钙化也是肾结核常见的病理改变，最后全肾呈弥漫性钙化（自截肾）。,肾结核输尿管，使输尿管狭窄，影响尿液的引流，形成结核性脓肾。如输尿管完全闭合，尿液不能进入膀胱，膀胱刺激症状反而缓解。尿液也无异常改变。,膀胱结核继发于肾结核。病变从输尿管口周围开始，逐步扩散到膀胱其他部位。膀胱黏膜可见结核结节，以后出现溃疡，并形成肉芽肿或纤维化，导致输尿管开口狭窄，上尿路积水、反流，病情恶化可发生“挛缩膀胱”，容量50ml。膀胱结核性溃疡破溃可形成膀胱阴道
31、瘘或膀胱直肠瘘。尿道结核可来自于膀胱结核或前列腺结核。形成结核性尿道狭窄。,泌尿系统结核临床表现,肾结核多见于青壮年，2040岁约占2/3。男性多于女性。肾结核的临床表现取决于肾病变的范围及输尿管、膀胱继发结核的严重程度。早期病变（病理肾结核）局限于肾皮质、症状不明显，尿中可找见结核杆菌、但无其他异常，影像学检查大致正常。直至病变发展到髓质时，才成为临床肾结核。尿频是肾结核最早出现的症状。从45次/日发展到78次/日，甚至10余次。尿频是由于脓液及含结核杆菌的酸性尿刺激引起的。至膀胱结核时，尿频加重，伴有尿急、尿痛。最终可出现尿失禁。,泌尿系统结核临床表现,血尿是肾结核另一个重要的症状。因结核
32、性膀胱炎、结核性溃疡等引起。多为终末血尿；也可为全血尿。多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状出现后发生。脓尿是肾结核的常见症状。多与膀胱刺激症状及血尿同时发生。,泌尿系统结核临床表现,全身症状包括腰部酸痛、肾结核晚期可触及肿块。局部症状主要是膀胱刺激症状。故又称膀胱是肾脏的发言人。晚期肾结核可因膀胱挛缩而出现尿频、甚至尿失禁。还有发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲不振和血沉加快等典型症状。出现肾积水时可有恶心、呕吐、浮肿、贫血、呕吐、少尿等慢性肾衰竭，甚至会突然发生无尿。肾结核同时可有其他器官的结核，如：骨关节结核、肺结核、淋巴结核、腹膜结核生殖系统结核等。,泌尿系统结核诊断及鉴别诊断,凡有尿频
33、、尿急、尿痛等膀胱刺激症状者均应考虑有肾结核的可能性。特别是经常规抗感染治疗无效者，更应考虑有肾结核的可能性。尿检查 尿中找到结核杆菌。其特征是酸性尿、少量尿蛋白。连续三天早晨第一次尿找抗酸杆菌。结核杆菌培养是确诊的依据。PCR检查有重要价值。,泌尿系统结核诊断及鉴别诊断,影像学检查 B超检查可初步确定病变的部位、有无积水等并发症、膀胱是否有挛缩等。KUB可见肾钙化（自截肾则为完全钙化）、淋巴结钙化。IVU的改变为：早期肾结核表现为肾盏边缘不光滑、有虫蛀样破坏、肾盏形成空洞。进一步发展可见局限性肾盏脓肿、肾盏肾盂变形、局部不显影。晚期肾结核肾功能受损、甚至肾功能完全丧失、患肾不显影。输尿管可见
34、节段性狭窄、僵直。CT及MRI极少用于肾结核的诊断。后者的水成像技术可用于肾积水的诊断。,泌尿系统结核诊断及鉴别诊断,膀胱镜检查 检查前应确认有无挛缩膀胱（膀胱镜检查的禁忌症）。早期可见膀胱黏膜充血水肿、表面有结核结节（尤其在膀胱三角区）。后期可有溃疡、出血。应取活检以确定诊断。输尿管口可呈“洞穴状”边缘不光滑、喷脓尿或无尿喷出。如作逆行造影，插管成功后应留尿作常规检查及结核菌培养。关于一侧肾结核、对侧肾积水的问题。MRI有助于诊断的确立。,泌尿系统结核诊断及鉴别诊断,肾结核与膀胱炎、血尿的鉴别诊断 非特异性膀胱炎常突然发生，反复发作，血尿与膀胱刺激症状同时发生，一般抗菌治疗有效。而肾结核引起
35、的结核性膀胱炎往往从尿频开始，并持续加剧，血尿出现在膀胱刺激症状之后。但需与结核性膀胱炎相鉴别。,泌尿系统结核诊断及鉴别诊断,肾结核与膀胱炎、血尿的鉴别诊断 尿道梗阻所致的膀胱刺激症状出现在排尿困难症状之后。膀胱结石引起的膀胱炎在排尿时可有排尿中断、尿道疼痛的症状。膀胱癌的膀胱刺激症状在血尿之后出现。肾结核的诊断关键在于尿中培养出结核杆菌。,泌尿系统结核药物治疗,异烟肼 300mg/日；利福平 600mg/日；吡嗪酰胺 1.01.5/日（以两个月为限）；链霉素等杀菌药物。二线药物包括：乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等制菌药。维生素C 1.0/日。顿服。分次服可能得不到预期的治疗浓度。膀胱刺激症
36、状严重时可加用链霉素。吡嗪酰胺用药2个月后可改用乙胺丁醇1g/日。,泌尿系统结核药物治疗,适应症 肾结核如尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏没有明显破坏，就可进行药物治疗。只要没有肾盏、肾盂的梗阻，药物治疗多能奏效。但如损害超过2个肾盏以上，有空洞性改变形成结核性脓肿，治疗就有困难。必要时还需手术治疗。如同时有肺、骨关节结核，则只能选用药物治疗。,泌尿系统结核药物治疗,因抗结核药多数对肝脏有一定的毒性，故服用期间应注意检查肝功能。链霉素对第八对脑神经有损害，应予以注意，以免造成永久性耳聋。药物的应用应剂量充分、时间足够。一般至少半年以上。服药期间定期检查尿常规及结核杆菌，以观察疗效。连续半年尿中无结核
37、杆菌即为稳定；5年不复发可视为治愈。,泌尿系统结核手术治疗,手术前必须进行2周以上的抗结核治疗。肾切除术 适用于肾结核破坏严重、功能丧失者。但对侧肾的功能必须正常。否则，应先作引流以挽救肾功能，然后才能切除患肾。保留肾组织的手术 如病灶清除术、肾部分切除术等。前提是保留的肾组织必须是正常的、输尿管及膀胱的功能良好。,泌尿系统结核手术治疗,挛缩膀胱的手术治疗 比较困难。必须明确双侧肾脏、输尿管的功能情况。膀胱扩大手术一般适用于膀胱结核以治愈、无尿道狭窄的病人。对合并前列腺结核、肠结核者不宜行肠膀胱扩大术；有尿道梗阻者只能行尿流改道术。,男性生殖系统结核,男生殖系统结核可以是肾结核的合并症，也可有
38、由血行感染所致。前列腺、精囊结核往往继发于肾结核因部位隐蔽、症状不明显，不易发现。附睾结核则比较容易被医生及病人发现。,男性生殖系统结核病理,男生殖系统结核的病理与一般结核病相似。结核结节、干酪坏死、空洞、纤维化等，但很少钙化。前列腺脓肿向尿道溃破、使后尿道呈空洞状、边缘不规则。前列腺精囊纤维化可使前列腺成为硬块。输精管结核时呈串珠状、管腔堵塞。附睾结核多见于尾部多因输精管结核蔓延所致。也可由血行感染所致。附睾结核可侵犯鞘膜和阴囊壁、脓肿溃破后形成经久不愈的窦道。睾丸结核则多由附睾结核蔓延所致。,男性生殖系统结核临床表现,多见于2040岁。前列腺精囊结核无明显症状，偶尔会阴、直肠不适。严重者表现为精液减少、血精、脓精及不育。,附睾结核表现为局部硬结、与阴囊皮肤粘连，溃破形成窦道、经久不愈。可合并感染，更难治愈。,男性生殖系统结核,必须作尿常规、结核杆菌检查。泌尿系造影检查以了解尿路结核的情况。前列腺精囊结核需与非特异性前列腺炎、前列腺癌鉴别。根据串珠状输精管、附睾硬结可诊断输精管结核、附睾结核。附睾结核易与皮肤粘连并形成窦道，可与非特异性附睾炎相鉴别。,男性生殖系统结核治疗,前列腺、精囊结核应行抗结核治疗。附睾结核合并感染者多应手术治疗。,
