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1、附件1二级医院医院感染管理督导检查表省自治区/直辖巾）巾（地/州县（市/区医疗机构名称：检查时间：_年_月一日检查人:注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的填1；“否/无”的填O检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本状况1.1医疗机构性质政府举办非政府举办非营利性民首口国有企事业单位主办口营利性口1.2医疗机构类别媒合口专科口请住即1.3在岗人数共计人,其中医生人，护士人，其他人.1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作状况2.1医院感染管理俎织医院感染管理部门设徨独立的医院感染管理部门口H1.医疗、护理、质fit管理部门专职人员负责口的医疗
2、、护理、质出管理部门兼职人员负责口其他口2.1.2假如设置医院感染管理委员今定期召开会议口如是：姆年次会议记录口医院小染管理部门人按床位比配备人数应为人，符合要求成立临床科室医院感染管理小组口2.2工作制度与岗位职员消毒隔离制度口医院盛臾管理制度口医院染监测制度口无菌操作制度口平安注射措施口手卫生制度口抗茵药物运用管理制度口医院感染暴发报告制度口职业平安防护制度口一次性医疗用品运用泊理制度口医疗废物管理制度口医院感臾管埋委员会职击口医院礴染管理科及科主任职贲口临床科室医院感染管理小组职责口专（兼）职医院感染雅控医师、护师耿贵口2.3医院感染修导检查根据制度和流程对医院感染理点部门每月一次和对一
3、般诊室及病区每季度一次实施监督检查、行检查记录口将等检查记录齐全，将改措施能体现持续改进,有问题、缘由分析、整改措施、整改结果口2.4医院感染培训开展医院感染学问全员培训.并且制定培训支配口如是.一年次培训相关材料齐全口院4科负币人接受过上级医院或卫生行政部门的培训口院绣专职人员接受过医院感染学问培训口3.医院感染Xi测3.1医院通杂病例监测每年至少开展一次医院感染现患率调查口开展目标性监测手术部位、ICU三号管、新生儿）口发病率监测口3.1.4危急因素监测医院感染病例运用抗菌药物前送检率监测口医院染多用耐药请孤测口落实底院感染管理质收限制指标：医院感染发病（例次）率口、医院感染现患（例次）率
4、口、医院第染病例漏报率口、多施耐药窗发觉率口、多施耐药菌检出率口、医务人员TiP生依从军口、住院患者抗菌药物运用率口、抗衡药物治疗前病原学送检率口、I类切口手术部位感染率口、I类切口手术抗菌药物预防运用率口、血管内导管相关IfII流感染发病率口、呼吸机相关肺炎发病率口、导尿管尿路感染发病率获得医院透染指标方法手工口软件口3.2消毒灭菌和环境卫生学监测有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）口无口紫外戏灯管照楸强度傩半年监浏一次口3.1.3按时监测消毒液浓度口1.医院嫩染屯点部门4.1手术室限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清晰、清洁卫生手术器械用后刚好送消毒供应至集中清洗、包装、灭菌
5、口耐湿、耐高潮器械与物品不宜运用化学灭曲剂灭菌口无菌物品存放于无菌柜内,柜子清洁干燥.无过期包口一次性用品,消冷药械管理同治疗室口1.2.6连台手术之间、当天手术全部完毕后，应刚好进行清洁消再处理口清洁用M应选择不易掉纤维的织物,不同区域分开运用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区口麻醉用具应定期清洁消毒,可红用滋械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌二清洁、干燥、密闭保存口蹲染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先支配非感染手术,后支配蹲染手术口皑家手术与非感染手术应分室进行或在同手术间先支配非感染手术，后支也装染手术口1.2产房、人流室区域相对独立、分区明确、标识清晰.运用
6、面积不少于20W口一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室严格无雷技术操作，全部接触产妇诊疗物品“一人一用一消毒或灭菌”寄械清洗、灭菌符合要求口产床上的全部织物均应一人一换口,1.2.6对传染病或疑似传染病的产妇及未进行运血传播疾病流杳的产妇，应实行隔离特产、隔离分娩，所用黝品做好标识单独处理口对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒口有死曜、胎盘交接管理、登记制度并落实口防护用品齐全、规范运用口外科洗手设施齐全、规范口人流空吸引器管路、吸引器精清洗、消毒规范口人流室绒毛按医废处置口I.3口腔科布局合理，诊疗室和器械清洗消毒军分开设置口开展拔牙、1腔外科健合等项目的应设Xa
7、1.腔外科诊室口洗手设备设施齐全,数附符合诊疗须要口技工室独立设置，应分别配箸洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池口运用防虹回）吸手机口进入患者口腔内的全部诊疗器械、器具和物品，必费达到一人一用一消毒或灭菌口口腔器械按医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范要求执行口科室自行清洗,灭甫,设施、操作、流程、侦鬓应符合WS310-2009煨范要求口一次性用品、消毒与无苗物品管理同治疗室防护用品齐全，医务人员运用现范口琮合治疗椅、操作介面及所运用仪零、物体表面至少每天清洁和消毒一次.遇污染随时清洁消毒口拍片室需做好射线防护口电4消毒供应室分区明确,布局流程合理,标识清晰口制定岗位职责，操作规程及规章
8、制度口清洗、消褥、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求口清洗消毒和火菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消赤剂、多冲洗液、计时器、涧滑剂、高压气枪、两压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭曲涔有清洗质量的监测及记录口渊械润滑运用水溶性润滑剂口终末漂洗用水符合规定口纯化水电导率的监测口无的物品存放条件符合要求口无储物品在有效期内运用口无菌物品包的重技、体积符合规定口4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D试验口运输物品的车辆用具符合要求工作人员培训上岗,特殊是操作压力容潺的工作人员行上岗证口4.5内班室4.5.1工作人员经过医院感染学问培训、持证上岗口4.5.2清洗消毒
9、间应与诊疗间分开口4.5.3毋个诊疗电位的净运用面枳不得少于20m，1.5.4不同部位内钺的诊疗工作应当分空进行：不能分空进行的，应当分时间段进行口1.5.5不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开口4.5.6工作人员清洗消毒内镜时.应当穿戴必要的防护用品口内镜及附件数盘与医院规模和接诊病人数相适应口我本清洗消毒设备齐全（流淌水清洗消毒炳、负压吸引器、超声清洗器、高乐水怆,高压气枪、全管道潴流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干块设备、计时器、）4.5.9配备内慎自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能.还应具备自身消毒功能（举荐）口清洗消毒用品齐全口内摊清洗消毒
10、记录齐全口活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网解、造形导管、异物钳等内钺网件必需一用一灭赭.灭阳方法首选压力蒸汽灭菌口非一次性运用的1.I网可采纳高水平化学消毒剂消毒口1.5.M注水瓶及连接管采纳高水平以上消毒，注水腋内应为无调水,母天更换口储镜柜内次面或者镜房墙雕内表面每周清洁消忠2次口每I1.监测运用中消猱剂的有效浓度记录并保存消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格口灭菌后的内钺雉月进行生物学监测，结果合格口灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存口内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测海（举荐）-清洗（的洗）-漂洗-消毒-终末潭洗-十燥口自动清洗：将手工清
11、洗后的内镜放入内统清洗消曲机内进行洗消口4.6治疗室、换药室、注射室、处置空1.6.1布福流程合理，清泄区和污染区分区明确，标识清嘶口4.6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范口4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内运用口4.6.3.1抽出的药液须注明开启日期和M间，开启后放用时间不得超过2小时口1.6.3.2后时聊洛梢献姊注明开启你用时间，跄过2，时不得运IU口46.4重更运用医疗用品用后消毒处理现范口4.6.4.I止血带一人一用一消毒口4.6.4.2流量表和敏气湿化瓶母天消耨后干燥保存，湿化液用无曲水口4.6.5 治疗车、换药车上物品应援放有序，上层为清洁区，下层为污染区：锐器食置于车
12、的仰面：进入病室的治疗车、换转车应配有速干手消毒剂口4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口,后感柒伤口依次进行口47中医诊室4.7.1进行针灸穿刺操作时,呼格执行无曲操作规程：针灸、拔拚、刮筋、中药足浴等操作救好手卫牛.1.7.2舒炎针具做到“一人一针一用一灭蔺”1.7.3火篮做到“一人一用一消糅”4.7.4一次性计炎针、一次性足浴幼科袋连同足浴液产禁重复运用口4.8新生儿室人员管理新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确口病室入口处设洗手设施并更衣.工作人员入室前应洗手并更衣.换鞋、就口*患呼吸道或其他雪染性疾病、皮肤有伤口的工作人员短新停
13、止与新生儿接触口严格执行无菌技术操作规程口母亲患有急性感杂性疾病时不得接触或母乳啜养新生儿口限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指林探视者做好手卫生口4.8.2环境和物品管理保持空气流通,每日通风2次每次30分钟.通风不良时可安装空气净化消豫设施、设备口墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、毒加；有明显污染时运用清洁剂或消毒剂擦拭地面每日清洁,遇污染时消毒口医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微般注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，j天消毒1次，呼吸机也化瓶、氧气湿化瓶、啜痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路泊凝胆据有关规定执行口诊
14、疗物品、治疗价、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等,每天I次运用500ag1.含混消毒剂擦拭消有。零化吸入器、呼吸面罩、轲气管、体海表应当一人一用一消毒口处儿出院后要时床单元进行终末消毒口清洁用具必需分区运用、清洁、消毒、晾干、保存口抹布应一桌一抹一更换.拖布一病房一-清洗.地面没有明显污染时湿式擦洗即可：当有血液或体液污染时，用100omg儿含氯消有剂擦拭消毒口生活起居用品管理新生儿运用布类,一用换.清洗晾干后备用口床上用品,如枕套、床单、技套等.每周更换污杂时随时更换口新生儿温箱、蓝光箱等，睚日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液：同一患儿长期连续运用时，应短周消琳一次,
15、用后终末消毒口4.8.4用奶区消毒管理配奶工作人员应当经过消毒技术培训.患雪染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作口配奶人员应有良好的卫生习做，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子口也儿运用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或母波消毒，奶瓶运用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭苗后贮存，开包后奶具保存时间不应超过24小时,没有运用完的应更新清洗消毒口特殊或不明缘由感染患儿所用奶具优先选择一次性物品非一次性物品必褥专人专用专消t不得交叉运用口盛放奶具的容器母日必需清洗消毒口鼠奶用开水瓶期周彻底清沽去垢一次口保存奶制品的沐箱要定期清洁与消毒口4.&5新生儿沐浴区消毒管理忠行皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员
16、,不得接触新生儿口工作人员手卫生意识良好，不得用指甲、戴苜饰、手表等物品口姆11沐浴前、后，沐浴区应开帝通风，保持室内空气清爽干燥口沐浴区温度应保持在26C28C,水温在38C40C新生儿淋浴用具每人一套,衣服、被服、浴巾、毛巾.称日更换并放专柜内保管口将染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾精患儿沐浴，公终为感染性疾病患儿沐浴口保持洗卷台整齐，洗婴后马上清理台面，用500mg1.含氯消毒剂擦拭消毒，洗暨池期天用100OIng/1.含氮消毒剂彻底刷洗。消毒后不行再在水池内清洗K他用物口4.8.6隔离室消毒管理患呼吸道或其他感会性疾病或不明缘由疾病的患儿应单间隔离，无条件
17、时同类疾病Ur同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用口工作人员进入隔离室,应做效帽子、11s,手套、隔离衣.切诊疗、护理操作符合隔离要求口室内一一切物品、器具必需专用.单独消毒灭菌,如奶具、听诊涔、体温表、怆液盘、治疗车等口需送供应室清洗消格物品，单独包装运输,不能于其他物品混装口医疗废物双层医废袋包扎，并交接。患儿离室后，应对室内所用物品、环境等严格诳行终末消港口1.8.7每季度进行环境卫生学监测和消毒效果赛测口诊疔和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行口1.9眼科1.9.I治疗室、换药室布局合理,标记明确.严格区分清洁区、污染区，室内物品固定接放.坚持清洁消毒
18、制度口19.2手术器械和换药器械,首选高压灭阳口吸株（点显影剂）一人一用一灭僧口检查用开睑器、拉的、眼科显设剪、冲洗泪道用物应高压灭菌口4.9.5遮眼板砰次用后消毒,裂眼灯Si架上垫下额骨的纸一人一换口严格手卫生制度口眼科共用眼药膏、眼的水不行接触强者口4.9.8患者以病种不同相时集中在一个病房内，传染性眼病的患者首选单人房间或隔离病房，且在患者出院后做好终末消毒口1.10血液透析区域设过布局和流程应满意工作须要，区分清洁区和污染区口开展透析器更用的,应设置夏用间口水处理间的运用面枳不少于水处理机占地面枳1.5倍口设备忠者运用的床通、被套、枕套等物品应当一人一用一更换口县级至少配各5台血液透析
19、机有急诊透析机口配篇满意工作须要的水处理设备、供氧设爵、负压吸引装置，必要的职业防护物晶口透析机消毒记录齐全、规他口消毒剂规范运用、有监测、书记录、虫人虫梭口更用透析器清洗消盘、储存符合现蔺要求口一次性透析器、透析管路不得重复运用口血源性传播疾病的管理苜次透析病人必需整肝炎病毒学检测和艾滋病病毒抗体检测口维持性透析病人每半年进行一次检测,建立病人档案,透析室有病人登记表和血源性传播疾病病人登记表口对确定有乙肝和丙肝以及其它传染性疾病的柄人应当隔离透析.医疗废物皆存符合规位要求口职业平安防妒职业防护用品齐全口正确运用防护用品口监测水质细断学检测每月I次，内毒素检测每3个月I次.检测结果达干预依应
20、有干预记录口透析液每月进行一次细菌学检测口定期对透析机和透析用水设瞽进行消毒，透析液制符和输入过程有质I1UKiifID透析用水的化学污染物状况至少降年刑定一次，秋水硬度及游点氯检测至少每周迸行一次，结果应当符合规定口透析间应当达到S医院消毒R生标准3(GB159822012)中规定的III类环境，并保持宁静，光线足坡口1.11重症医学科布局流程合理，特床运用面积不少于15平方米，床间距大于1米城少配备一个单间病房，运用面积不少于18平方米口环境应通风良好，采光条件好.有消毒设施、谓度维持在24+1.5)C左右口具备相宜的非手触式洗手设检和手部消毒装置口塔染患者应当依据其传播途役实施相应的隔离
21、措施，对经空气感染的患者应当安置在负压病房口年季度做空气、物体表面、医务人员手的监测口频繁接触的物体表面称天清洁消毒口多重耐药前感染患者的感染防控指施到位口呼吸机管路清洗消毒规位口科室播控小组有学习、育记录、有自查，娴熟驾驭建控学问口对重点部位感柒预防措施有落实口手卫生五个时刻执行到位口1.H.12三管监测有费科，有数据口5、医院感染束点环节5.1平安注射渗室环境济浩,操作前半小时停止清扫地面等工作.严禁在非潸洁区进行注射打算等工作口皮试、胰岛素注射、免段接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用“口各种药液、溶媒、消毒剂在现定时间内运用，同治疗室口5.2超声检杳超泮探头（经皮肤，黏膜或羟
22、食管、阴道、直肠等体腔进行超声检杳须做到一人-用一消毒或用隔点膜、消而耦合剂等将班次检查结束后.须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理.干燥保存口5.3限疗废物隹立医疗废物管理领导小跄,有专人管理口5.3.2医展暂存处选址合理有明显的医疗废物智示标识和禁止饮食的警示标识,有“五防”措施（防御、防蚊蜿、防蜘螂、防渗漏和雨水、防盗医疗废物交接登记资料齐全，保存3年口医废的存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录口医疗废物分类收集,专人院内转运.48h内对外转运或处理口转运人员配得有个人防护用品口运用专用容器和包装袋、利器自口科室有交接登记本.项目齐全，双方签字口医疗废物最终处置方式是集中处置口医疔废物，
23、“终处置方式是自行焚烧，埴理口5.5医用织物医用织物洗涤单位：医院自行清洗口交由其他医疗机构口交用社会洗涤公司口医院管理部门总务科护理部其他部门口自行洗消毒建立各部门分工合作的管理机制.明确管理职责、落实贲任到位口建立医用织物洗涤高曲管理工作制度口,人员培训,一年次设固.医用织物洗涤消毒管理组织：设巴特地部门口设祝专职人员兼职人员口洗衣房环境清洁卫生口清洁区、半污染区和污染区分区明确.有独立的人流和物流通道口接收污染的织物和发放洗消后的织物分区管现，物流由污染区到清洁区、不交叉不逆行口环节管理5.5.5.1传染性疾病科运用后的医用织物，以及戢血液、体液和患者其他体液污染的医用织物应当单独回收、
24、单独洗涤消埃口洗涤后的医用织黝妥当保存并刚好供应临床运用口.织物消消炭垃限制,有专人对其性状、污演、破损等进行检2f口定期做生物学监测口临床收集清点不在医疗区进行口收毙和发放分车进行，车用后清洁消毒口由社会化洗海展务机构担当：签订协议前.严格审核其资质.必要时进行现场调研口约定医用锹物回收、运输、分类洗涤消毒操作流程，特殊是洗涤消毒应达到的质E要求口对洗涤后的医用织物历尿验校和反领专人接收洗涤后的医用织物.并对其抽样进行性状、表面污渍、破损等检查口定期开展洗涤消毒后医用细物微生物学监测口5.511设汉沾污分开的医用锐物轮转库口定期收集科室对织物洗消质房的看法，有问Sfi找绿由,刚好处理口临床收
25、集清点不在医疗区口收集和发放分车进行,车用后清沽消曲口.6.消毒原则6.1消褥原则6.1.1进入患者体腔内的全部诊疗器械，必需达到一人一用一消毒或灭菌口6.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜运用化学灭衡剂灭菌口浸泡消毒或灭赭应有浸泡日期、时间、签名口6.1.1浸泡用消毒剂应有浓度!K测、有记录口配有防护用品：口聚、幅子、手套,啧激戴护目摊口7.基础7.1手卫生管理7.1.1有合格的手卫生设施，如流淌水洗手池口、洗手液（用肥空应保持干燥）口、干手用品口洗手图口117.1.2或点部门配缶非手触式水龙头口7.1.3手12生设施数麻符合操作须要口7.1,4配饴速干手消毒剂，标
26、注启用时间，在有效期内运用口7.1.5开展手卫生学问与技能的培训,并且有相关材料口716医务人员驾驭手卫生学问和洗手方法,现场提向口现场视察手卫牛.执行状况口7.1.8现场抽查医务人员洗手口7.2环境物表7.2. 1布局流程应遵循治污分开，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立,布局合理，标识清隐，通风良好口7.2.2各诊室整齐,空气簇新或定时通风、消毒、有记录口7.2.3环境与物体表面一般先清洁再消毒,当受到患者血液、体液等污染时,先用吸炭材料去除污染勃，再清洁与消毒口7.2.4清洁用具分区运用，标记清晰,定位放设口7.3无菌物品与一次性运用医疗用品管理7.3.1无的物品、清洁物品、污染物
27、品应当分区放假口7.3.1.1无菌物品专柜存放,环境清洁.无过期.无专柜时，上层为无菌物品.下层为清洁物品.标识清嘛口7.3,1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间.在有效期内时间口火曲娜A（棍球、纱布彻卷HE国画悯不僦!过24小时口7.3.2一次性诊疗用品必需从正规架道购进.院感科审核相关证件.进货、储存、发放管理规范口7.3,2.1一次性无菌物品必需保持包装完整，进口产品有中文标识口7.3.2.2一次性运用医疗用品不得桑复运用，在有效期内运用口7.3.2.3一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层排放,定位放置标识明确口7.t消毒设施与消毒用品限备及管理状况7.4.1消毒剂、消毒器械必需从正
28、规架道购进.院感科审核相关证件,进货、储存、发放管理规范口7.4.2配符空气消毒设施：紫外线灯口动态空气消毒机口7.4.2.1对消据设施定期维护与监测口7.4.3消毒剂配与状况含氯口戊二曜口其它口一7.4.3.1消毋剂容器必需加盖口7.4.3.2盛放质Bt硝播的非一次性运11的嘉科、泗精容器应保持闭.每周更换2次瓶内消毒剂,同M更换容器并灭菌.未用完消毒剂例抻，不得添加口7.4.3.3一次性小包装的瓶装期酒、酒精，启封后运时间不却过7天口7.4.4灭菌器配备下排气口预真空口基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）省自治区/宜辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检杳时间：一
29、年一月11检衣人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“口”填1；“否/无”的填O检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本状况1.1医疔机构性质公立口非公立口营利口非营利口12医疔机构类别社区服务中心口乡钺卫生院口1.3在岗人数共计人,其中医生人.护士人.其他人.1.4床位设JR编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作状况2.1Eg院整柒管理组织2.1.1 医院感染管理部门负通人有口无口由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口由医疗、护理、质罐管理部门兼职人员负责口其他口2.1.2 成立益床科室医院移染领导小组口2.1.3 医院感染管理部门人2.2工作制度
30、与岗位职责2.2.1消毒隔离制度口2.2.2清洁制度口2.2.3无蠲操作制度口2.2.4平安注射制度口2.2.5手卫生制度口2.2.6抗雨药物运用管理制度口2.2.7医源性感染登记、续发报告制度口2.2.8职业平安防护制度口2.2.9一次性医疗用品平安运用制度口2.2.10医疗域物管理制度口2.2.11医院感染管理小组职责口2.2.12医院管理专（集）职人员职击口2.2.13医院感染监测制度口2.3医院将染督导检查2.3.1根据制度和流程对医院感染更点部门每月一次和对-饭诊室及病区母季度一次实施监督检查、有检查记录口2.32督导校点记录齐全，整曲措施能体现持续改进。为向SS、缘由分析、整改措施
31、、整改结果口3.医院感染培训3.1医院礴染培训3.1.1开展医院感染学问全员培训，并且制定培训支配口如是，一年次3.1.2培训相关材料齐全口3.1.3院照专兼职人员接受过俣院感染学问培训口哪-级培训1.消毒原则,1.1消毒原则1.1.1 进入患者体腔的全部诊疗器械，必需达到一人一用一消带或灭闱口1.1.2 .耐湿、耐高温器械与物品的灭弗应首选压力蒸汽灭束，不宜运用化学灭函剂灭雨口浸泡消毒或灭曲应有浸泡日期、时间,签名口4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录口配有防护用品:口甲、帼子、手套,喷赛戴护目镰口5.基础项目5.1手卫生管理5.1.1 有合格的手卫生设施如流滴水洗手池口、洗手液（用肥
32、皂应保持干燥）口、干手用品口洗手图口5.1.2 更点部门配备茸手触式水龙头口5.1.3 手卫生设施数用符合操作须要口5.1.1限备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内运用口5.1.5开展手卫生学问与技能的培训，并且有相关材料口5.1.6医务人员与驭手卫生学问和洗手方法,现场提问口现场视察手卫生执行状况口5.1.8现场抽查医务人员洗手口5.2环境物表5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则.诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清晰，通同良好口5.2.2各诊室整齐，空气簇新或定时通风、消毒、有记录口5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒.当其受到患者的血液、体液等污染时，先
33、用吸湿材料去除污染物，再清沽与消毒口5.2.4 清洁用具分区运用,标记清晰,定位放置口5.3无茵劭品与一次性运用医疗用品管理5.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置口5.3.1.1无菌物品专柜存放.环境清洁,无过期“无专柜时.上层为无菌物品,下层为清沽物品。标识清晰口5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间口灭翻媪（槌球、纱俯?T4打开,运H1.时间1阳跑过24,J对口5.3.2一次性诊疗用品必衢从正规集道购迸，有相关证件，管理规范口5.3.2.1一次性无菌物品必需保持包装完将,进口产品有中文标识口5. 3.2.2一次性运用医疗用品不得重现运用,在有效期内运用口
34、5.3. 2.3一次性物品无专柜时应与非一次性物M分层摆放，定位放徨，标识明确口5.4消毒设施与消毒用品配符及管理状况5.4.I消毒剂、消毒器械必需从正规要道吻进，有相关证件.管理规范口5.4.2. 符空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机口5.4.3. I对常程设施定期维护与监测口5.4.3消擀剂配备状况未配备口含辄口戊二醉口其它口5.4.4. I消毒剂容器必衙加装口5.4.3.2盛放皮肤郴珀勺非一次性运的供酒、港精容器应保持密闭,强固更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌，和悦消毒剂作脚，不得添和口5.1.3.3一次性小包装的瓶装旗酒、m,启封后运IV时间彳翎过7天口5.4.4灭菌器配备
35、状况有口无口如配的请填写灭曲潺灭菌方式：卜排气口预口空口6.医院感染重点部FJ6.1治疗室、换药室、注射室6.1.1布局流程合理.清洁区和污染区分区明确,标识清晰口有合格的手卫生设施，手卫生规的口6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内运用口6.1.3.1抽出药液注明开启日期和时间.开启后放置时间不超过2小时口6.1.3.2启时抽吸溶媒注明开后H期和时间，切过21小时不得运用口6.1.4重更运用医疗用品用后消称处理规范口6.1.4.I止血带一人一用一消毒口6.1.4.2流量表和氧气湿化腋每天消毒后干燥保存，湿化液用无衡水口6.1.5 治疗车、换药车J1.物品应接放有序,上层为清洁区,下层为
36、污染区：控器自置于车的侧面：进入布空的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂口6.1.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后盛染伤口依次进行口6.2手术室6.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清晰、清法卫生口6.2.2手术器械用后刚好送消毋供应室集中清洗、包装、灭曲口6.2.3 一次性用品、消毒与无菌物品管理规范口6.2.4 连台手术之间、当天手术全部完毕后,应刚好对手术间进行清洁消毒处理口6.2.5 清洁用品应选择不易掉舒难的织物,不向区域分开运用,有明确标识,用后清洗、消毒、干煤后存放于非限区口6.2.6 麻醉用具应定期清洁消毒，可更用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或
37、灭菌清洁、干燥、密闭保存口6.2.7感染手术与非修柒手术应分室进行或在同一手术间先支配非感染手术，后支配感染手术口6.3消毒供应室6.3.1分区明确，布局流程合理，标识清晰口6.3.2制定岗位职责.操作班程及规电制度口6.3.3清洗、消毒、检查包装和灭雨工作符合消毒供应中心三项规范要求6.3.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消育设备、清洗消毒剂、多陶洗液、计时器、洞滑剂、高压气枪、施压水枪、干馒设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）6.3.5有清洗质量的赛测及记录口6.3.6器械润滑运用水溶性润滑剂口6.3.7终末漂洗用水符合规定口6.3.8纯化水电导率的赛测口6.3.9无菌物品存放条件符合要求口
38、6.3.10无菌物品包的小减、体枳符合规定口6.3.11灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、BD试验）6. 3.12运输物储的车辆用具符合要求口6.3. 13工作人员特殊此操作压力容涔的工作人员有上历证口6.4口腔科门诊6.4.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置口6.4.2开展拔牙、口腔外科健合等项目的应设置口腔外科诊室口64.3洗手设环设施齐全，数增符合诊疗须要口6.4.4技工室独立设置,应分别IE备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修格的清洗池口6.4.5 运用防虹回吸手机口6.4.6 迸入患者口腔内的全部诊疗器械、器具和物品，必需达到一人一用一消毒或灭菌口6.4.7 口腔器械按医
39、疗机构口腔科诊疗器械消声技术规范要求执行。6.4.8-次性用品、消毒与无菌物品管理规范口6.1.9防护用品齐全，医务人员运用规范口6.4.10综合治疗椅、操作台面及所运用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次.遇污染的时清洁消毒口6.（11拍片室需做好肘战防护口6.5产房（社区没有跳过）6.5.1区域相对独立、分区明确、标识清晰，运用面枳不少于20常口6.5.2一次性用品、消毒与无曲物品管理规范口6.5.3严格无菌技术操作,全部接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消谁或灭阳”6.5.4器械清洗、灭菌符合要求口6.5.5产床上的全部织物均应一人一换口6.5.6对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血估播
40、疾病（W查的产妇，应实行隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识弟独处理口对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应对产房严格进行终末消得口有死要、胎世交接管理、登记制度并落实口6.6人流室6.6.1 人流室单独设立，面枳大于20/，进入更衣换社口6.6.2 每日空气、物表消溟2次，遇血液、体液污染应马上清洁消遂，有记录口6.6.3 操作前做好外科手消声、穿无菌服、戴无苗手套口6.6.4 严格执行无菌技术操作、诊疗用品人一换一消毒或灭由口6.6.5 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范口6.6.6域毛按医发处置口6.7防接种空6.7.1诊室独立设置.布局流程合理,环境整齐.光线光明、通风良好口6.7.
41、2宽记和接种功能分区明显,清沽区和污染区分区明确，标识清晰口6.7.3 接种物品定位定址放置.标识明釉，无菌物品皆埋同治疗室口6.7.4 严格执行无断技术操作，做到“一人一针一管一用”口6.7.5免疫接种挖苗购进、运输、贮存符合国家相关视他口6.7.6做好冷捱管理冰箱定期清洁消毒.温度符合要求有测温记录6.8中医诊室6.8.1 进行针灸穿刺操作时,严格执行无菌操作8程:针灸、拔罐醐趴中药足浴等操作做好手卫生口6.8.2 针灸针具做到“一人一针一用一灭苗”6.8.3 火罐做到“一人一用一消毒”6.8.4 次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重包运用口7、医院感染理点坏节7.1平安注射7.1
42、.1 诊室环境清洁,攥作前半小时停止清扫地面等工作.严禁在非清洁区进行注射打眸等工作口7.1.2 皮试、胰岛素注射、免授接种等操作时，产格执行注射器“一人一针一管一用”口7.1.3 各种的液、溶媒、消毒剂在规定时间内运用，同治疗室口7.2和汽检fit7.2.1 超声探头（羟皮朕,黏股或经食管、阴道、豆商琼体腔进行超声检S）须技到一人一用一消珞或用隔离脱、消冷耦合剂等口7.2.2 期班次检置结束后，须时切声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存口7.3医疗废物7.3.1建立医疗废物管理领导小组,有专人管理口7.3.2医废者存处选址合理,有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识,有“五防”措施
43、（防尿、防蚊蝇、防娇蚯、防港漏和雨水、防盗7.3.3医疗废物交接登记资料齐全，保存3年口7.34医废西存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录口7.3.5医疗废物分类收集.专人院内转运，48h内对外转运或处理口7.3.6转运人员配符有个人防护用品口7.3.7运用专用容舞和包装袋、利器盒口7.3.8科室有交接登记本项目齐全,双方签字口7.3.9医疗废物最迩处置方式是集中处置口7.3.10医疗废物最终处置方式是ItI行焚烧填埋口H.消毒灭菌和环境卫生学海测氏I消毒设施及监测8.1.1有空气消用设施（紫外线灯或空气消毒机）口8.1.2紫外线灯管照楸强度每半年监测一次口8.1.3按时舵测消毒液浓度，有记录
44、口8.2环境卫生学监测8.2.1每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物面、医务人员手）监测口附件3基层医院感染管理督导检查表（门诊部/诊所/村卫生室）省（自治区，出糖市）巾地/州）县（巾/区医疗机构名称：检查时间：_年_月一日检查人，注：检身结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“口”填1；“否/无”的填O检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构她本状况1.1医疗机构性质民营口首利性口非昔利性口1.2医疗机构类别门诊部口个体诊所口村卫生室口1.3在岗人数共计人，其中医生人,护士人，其他Ao2.医院感染管理工作状况2.1医院礴染管理组织2.1.1医院感染管埋实行主要负近人负责制口2.
45、1.2负责人经过感染学问培训,有记录或知晓口2.2现章制度2.2.1医院停染管理制度符合实1.2.2.2至少有：清洁制度口消毒隔离制度口器械清洗、消毒与灭菌制度口手卫生制度口医源性感染登记、法发报告制度口一次性运用无茵医疗器械管理制度口医务人员职业卫生平安防护制度口医疗废物管理制度口2.2.3医务人员了解培本期度内容口3.医院礴染学问培训3.1医院感染培训3.1.1开展全员医院胞染相关学向培训与教化，fej年不少于2次，有记录&1.2院感兼职人员参与上级机织的院感培训1，每年不少于1次，有学习笔记口1.消毒原则4.1消毒原则1.1.1进入患者体腔内的全部诊疗器械，必需达到一人一用一消毒或灭菌口1.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的火苗应首选压力蒸汽灭菌口浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名4.1.4浸泡用消毒剂应有
