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1、2024直Jft癌外科手术切修专家共织要点（全文）结直肠癌是我国第二常见的恶性肿痛，其中直肠癌发生率约占50%o新辅助治疗后，直肠癌根治术仍是诊疗过程中不可或缺的环节。尤其在中低位直肠癌手术中，切缘长度既与预后相关，同时也涉及到器官保留与患者术后生活质量。但如何确定根治术肿痛远端的“安全”切缘、如何在保证直肠癌根治性切除（Ro）的前提下能够最大限度地保留肛门括约肌的功能，是每位外科医生非常关注的重婴科学问题O基于此，中华医学会肿痂学会结直肠肿新学组网顾r国内外相关权威指南与文献，将手术切缘相关问题分为直肠癌手术切缘的概念与定义、手术切缘的评估和新辅助治疗后的直肠癌根治术三个章节，形成14条推荐
2、意见，并按照De1.Phi法由专家组进行两轮投票后形成直肠癌外科手术切缘中国专家共识（2024版）,以期为临床医生实施直肠膈根治术提供参考，在不影响患者预后的同时提高患者术后的生活质量。结直肠癌是常见的恶性肿瘤。我国最新统计资料显示，结直肠癌占恶性肺痴疾病负损第二位山。其中直肠癌发生率约占50%;高于西方国家伍31。近年来，术前新辅助放化疗在局部进展期直肠瘠的治疗策略中扮演了重要的角色，使28%的患者免于直肠癌根治术付叫尽管如此，仍有约40%的低位直肠癌患者面临永久肠造口，严重影响患者的生活质量网。在直肠癌手术中，如何确定肿痫远端的“安全”切缘、如何使肿痫获得根治性（RO）切除及被少肿瘤的局部
3、复发，是每位外科医生非常关注的重耍科学问题。如何界定手术切缘、如何在保证直肠癌根治手术的前提卜最大限度地保留肛门括约肌的功能，仍存在一定争议，面临诸多挑战.为r给予临床医生实施立肠癌根治手术提供指导，以最大限度地保留也门括约肌，进而确保患者的术后生活质量，在中华医学会肿瘤学分会结直肠肿病外科学组组长顾晋教授的牵头指导下，山中华胃肠外科杂志编辑部组织国内结直肠痣领域知名专家学者组成直肠癌外科手术切缘中国专家共识编写专家组，综合国内外文献报道，并参考国家卫健委中国结宜肠癌诊疗规范（2023版）和NeCN等指南对于直肠癌远切缘（dista1.resectionmargin,DRM）距离的规范，见表1
4、;由23位相关领域专家总结国内外文献，并将结论提供给专家组形成共识草案。依据国际专家共识De1.Phi方法进行投票。以线下学术研讨会形式进行两轮投票，由执笔人员匿名统计后产生了14条推荐意见，见表2;并附专家组第一轮和第二轮投票结果。见附录。本共识证据质破和强度依据推荐与评价分级系统工作组提出的循证医学证据分级标准，将证据级别由高至低分为：1级，来自于随机对照研究或系统性回顾分析；2级，来自于非随机的对照研究，或队列研究，或病例对照研究，或多中心非对照试脸；3级，来自描述性病例研究或专家小蛆按De1.phi方法讨论后形成的意见。推荐级别由高至低分为：A级，基于高水平（1级或2级）、执行良好的研
5、究，专家小组具有一致性解释和结论；B级，基于高水平、执行良好的研究，专家小组具有不同的解料和结论；C级，基于低水平（基于2级或更低的）的证据，具有不一致的结果和（或）专家小组不同的解稀和结论。一、直JK蠢手术切缘的概念与定义推荐意见1：直脑癌的手术切修包括环周切雄及沿直及飘轴逐仲的近切球和远切缘。直肠癌外科手术的主要目的之一是切除受到肿瘤侵犯的肠壁组织，即通过外科游离技术将受侵犯的肠管和周边正常的组织结构分离开来，由此产生了“切缘”的概念。通常外科医生所描述的“切缘”是指：外科手术或内镜卜已经切除标本与正常蛆织离断的边(margin)区域。传统直肠癌手术的“切缘”大多是指：沿直肠肠管纵向分布的
6、位于肿痂近端和远端的切缘。20世纪80年代英国学者HeaIdg)提出了环周切缘”(circumferentia1.resectionmargin,CRM)的概念后，直肠癌外科手术“切缘”的概念得到延伸，事实上既包括了沿肠管纵向分布的“近切缘(PrOXimaIresectionmargin,PRM)”和“远切缘”，也包括了基于对直肠疮手术游离组织立体观的“环周切缘”。见图Io()直肠手术中的纵向切缘(1.ongitudina1.resectionmargin,1.RM)纵向切缘指的是沿肠道纵轴走行方向的切除边缘，分为“端的近切缘和肛门端的远切缘，见图K文献中多数采用远切缘代表直肠癌根治术中的远切
7、缘与肿瘤最下缘之间的距离“61。（二）直肠手术中的环周切缘推荐意见2:直肠癌手术中应该高度视直腰素膜的概念，宜既系膜切缘的定义为：位于直厮脏层筋膜与壁层腹膜之间、所有包绕直丽的脂肪结籍组飙，包括血管、淋巴管、淋巴结和终末神经姐飙。英国学者Hea1.d1.于1982年提出了直肠癌根治手术中应该注重直肠系膜的完整性切除的理论。首先，他提出了直肠系膜的概念：直肠系膜（mesorectum）是指包绕直肠的脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有组织，其中包括血管（直肠上动静脉的降支和直肠中动静脉）、系膜内区域淋巴结、盆腔自主神经（包括了骨盆内脏神经和卜腹卜.神经丛）、直肠侧韧带和包绕直肠系膜的筋膜包括Denonv
8、i1.1.iers筋膜（直肠前筋膜）和盆筋膜脏层（直肠后筋膜）1.1.5j71.全直肠系膜切除术（tota1.mesorecta1.excision,TME）主要手术原则为：（1）锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和直肠系膜筋膜之间的神圣平面（ho1.yp1.ane）,确保直肠手术的环周切缘阴性。环周切缘是指直肠肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织的放射状切缘之间的距离,以“mm”为单位进行测量。其中包括了有浆膜化的直肠组织（直肠上中段）和没有浆膜化的直肠组织（直肠中下段）1.1.81.1.（2）远切缘距离肿痴5Cm或直肠系膜全部分高切除。低位直肠癌应分离全部直肠系膜并切除。中高位直肠远切缘距离肿痛下缘
9、5cm。二、IUR癌手术切雄的鳏估（一）术前评估1.评估肿病位置推荐意见3:对于肿痛自然位置的判断，直肠MRI检查中推荐同时涌量肿痛下绿与肛雄、肛管直周环的电离，并在临床诊疗过程中通过宜聒指建列断肿痛的远与肛缘的JE育。手术报告中提示“肿瘤距肛5cm”，通常是指肿痛的卜.缘距离肛缘的长度“叫事实匕评估直肠癌手术切缘的前提是确定直肠癌的自然位置。对直肠箱的位置评估包括影像学检查和物理诊断。除影像学检查对直肠癌手术切缘进行判断以外，其他的检杳手段也是必要的。目前，临床实践中判断肿瘤自然位置最常用的方法是直肠指诊，能够直接判断低位直肠癌距离肛缘的距离,但影像学检杳中需要通过参照物间接判断肿师的自然位
10、置。美国国家癌症综合网(NCCN)指南推荐使用肛缘，即肛管的外边界作为测取距离的起点。欧洲胃肠道和腹部放射学会共识(ESGAR)则推荐使用肛管直肠环作为测侬肿瘤高度的解剖学标志，因其在MRI图像上易被识别，且不受身高、体质指数或肛管K度的影响1加。对于术前判断直肠癌远切缘的评价方法并没有一致的临床标准，除临床医生直肠指诊以外，经纤维或硬质乙状结肠镜判断肿瘤远端距斑肛缘的长度也是必要的。文献中描述的肿瘤位置最常见的是肿胸距离月缘的长度,I;也有少数描述是肿瘤距点“齿状线”距离侬|。2.评估肿瘤浸润深度推荐意见4:推荐术前常规行直丽MRI检查，为肿痛位置、分期和直厮系膜第MI及情况提供详实的床数据
11、。若因T分期较早、MRIfi示不佳或就冷条件等因素不能行MR1.检查者，可补充行直届在内超声检查。对于直肠癌手术切缘的评估，特别是低位直肠癌环周切缘的术前判断，对手术有重要的意义。影像学检杳中对于环周切缘的评估，通常以直肠系膜筋膜(mesorecta1.fasciae,MRF)作为参考，可以通过测地直肠肿瘤浸涧最深处与MRF之间的最短距离来获得环周切缘状态mi。相比于CT或MRI在判断MRF累及情况及低位直肠周用肛管更合体更准确31。MERCURY研究表明，MRI能精准测属肿和向脂肪组织的浸润，与蛆织病理学检查结果相当，尤其是在未经新辅助治疗的患者中，MRI预测MRF受累的准确性高达91%,敏
12、感性达93%M1.)然而，MRI评估MRF准确性可能会因新辅助治疗、直肠陷凹周的器官情况、直肠周围脂肪以及直肠前侧的组织变薄而降低侬.I。另外，直肠并不完全被MRF包围，因此，若肿珊位于腹膜侧的直肠壁，MRI则不适用于环周切缘状态的评估。由于MR1.在识别纤维化的组织内是否有残留肿痛方面的局限性，因此，应用MRI评估新辅助治疗后直肠MRF是否受累是有难度的。据报道，MR1.评估新辅助治疗后的直肠癌患者环周切缘受累的敏感性和特异性分别为85.4%和80.0%27oPcschaud等W研究发现，MRI在预测中低位直肠癌后壁的MRF受累情况时准确性较高，但对其前壁的环周切缘受累情况，评估结果的假阳性
13、率较高。相比于MRI,直肠内超声(endorecta1.u1.trasonography,ERUS）与其评估MRF受累情况具有相似、甚至更优的灵敏度和特异性12933。此外，利用MR1.对肿摘进行T分期时，T1.期与T2期的深度鉴别方面存在局限性。而ERUS对肠壁的黏膜下层和固有肌层具有出色的分辨率，并可提供更加准确的T1.和T2分期（31-320（二）术中评估本章节的参考文献与推荐意见主要涵盖未接受新辅助治疗的直肠癌患者，对于接受新辅助治疗后的直肠癌手术共识，见本共识的第四部分。】评估纵向切缘长度推荐意见5:术中确定远切缘长度的原则是：先分离宜厮后、前、M间Nt至环肛提断裂孔的白线，采用手触
14、感（开放手术）或手术卷械触觉（底债手术）判断肿痛位置，再潴量通切缘并确定分离位置。术前内债下标记、术中直的指诊或内债制助定位，有助于更加灌磷判断肿痛下绿的位置推荐意见6:低位直肠病根治术中的远切雄长度为1-2Cm可视为安全切缘。此外，分离近场断管时术再较易星，手术操作较分离远端肠管时难度降低，近切雄长度应5cm。直肠粕多数起源于肠壁中的黏膜层，肿瘤细胞可向外浸润至包绕直肠曜的系膜，并分别沿着肠壁与系膜向近端（口端）或远端（肛门端）侵袭(dista1.spread),见图I0肿痛向远端侵袭的能力与肿痫的分期相关，即肿瘤分期越晚，发生远端侵袭的比例越高。ShiroUZU等卬I研究发现，未接受新辅助
15、治疗的直肠癌患者中，IW期肿瘤沿肠瑙及系膜向远端侵袭的比例分别为0(0/150)、1.2%(2/162)、5.1%(10/195)和38.8%(40/103)0此外，侵袭长度的影响因素还包括肿瘤自然位置、肿瘤与腹膜反折的关系和肿痛分化程度及病理类型(34-35O在直肠不同解剖层次中，肿瘤细胞的侵袭能力不同。在黏膜层、黏膜下层和肌层的远端侵袭，被称为远端壁内扩散(dista1.intramura1.spread,DIS),在无新辅助治疗的患者中发生率为4.4%-8.3%;而沿着系膜层向远端的侵袭，被称为远端系膜内扩散(dista1.mesorecta1.spread,DMS),未经新辅助治疗的患
16、者中发生率为45%178%333*3637;见表3。直肠癌肿痂细胞在系膜内的侵袭比例高于黏膜内。此外，Morikawa等网测量f311例结直肠癌阳性淋巴结与肿痛的距离，右半结肠癌、左半结肠癌、直乙交界鹿、高位直肠癌、中低位直肠癌中，近端阳性淋巴结施掰肿瘤上缘5cm的比例分别为11.8%、1.1%、2.6%、5.9%和29.2%,距离肿痴上缘IOcm的比例分别为3.9%、0、0、2.9%和1.5%。因此，原则上对于TME术式及陆续提出的部分系膜切除术(partia1.mesorecta1.excision,PME)或肿痛相关直肠系膜切除术(tumor-specificmesorecta1.exc
17、ision,TSME)均要求直肠系膜切除长度应大于肠管切除长度，且系膜切缘长度应5cm39I。目前，远切缘的判断常常根据外科医生对肿瘤组织的触觉感受(开放手术)、或通过器械间接感受肿瘤的位置(全腹腔镜手术)，以确定远切缘与肿瘤下缘的距离I网。一项纳入1343例结直肠癌的回顾性研究发现，纵向切缘3cm、3cmw纵向切缘5cm和纵向切缘5cm3组间3年无病生存期(disease-freesurviva1.,DFS)与5年总生存期(overa1.1.surviva1.,OS)差异无统计学意义Z叫但在直肠癌外科领域，多数殖机临床对照试验(RCT),例如CO1.ORII、ACOSOGZ6051和REA1
18、.研究均提出，术中远切缘应5CmHaesoiij若远切缘2cm,则建议采用术中冰冻切片检查以确保切缘阴性is”53。2.评估最短切缘长度报春常见7:低位置痛应行TME。若TME术中难以保证远0JR管切缘长度，烟可接受JR管远切缘长度为0.5T.0cm,由术者列第肉眼下有无肿病残留RO或R2情况并记录，同时将已击发,合善内完整切除的H形宜JK通*合环或远切缘行术中冰冻检查。在直肠癌的手术中，由于直肠特有的解剖结构及患者对保持肛门功能的强烈需求，实现5Cm的远切缘的做法其合理性受到质疑。目前，关于可接受的最短远切缘长度，国内外包括美国国立综合癌症网络(NCCN)和欧洲肿病内科学会(ESMo)等权威
19、指南并未形成一致意见。见表1。阴性病理学切缘是肿就学预后的重要保证.有研究显示，直肠癌手术远切缘阳性与阴性相比，阳性切缘组的5年局部豆发率(1.oca1.-recurrencerate,1.R)、DFS以及OS均显著劣于阴性切缘1511O因此，在过去的数卜年里，病理学家们一直致力于确定阴性切缘所需的最短远切缘K度。Socha等四系统性网顾性rpT2直肠癌的DIS和DMSo在同一T分期下，DIS0.5Cm的比例为4.7%,而DMS1Cm的比例为19%,DIS和DMS最远距离分别为08cm和1.3cm,这些数据进步证实了系膜切缘长度需超过肠管切缘长度的必要性。此外，无新辅助治疗的直肠癌标本中，多项
20、研究证实，存在远端侵袭的标本其中位DIS长度为050.8cm,DMS的中位长度为1.520cm。见表3。这些数据表明，ICm的肠管切缘与3cm的系膜切缘长度能够确保大部分直肠癌患者达到根治性切除(氏)O然而，标本在病理学检杳前需经过组织固定和脱水处理，这一过程可能导致组织被缩，因而镜下观察到的肿瘤侵袭长度可能无法准确反映在体状态下实际所需的切除K度。许多研究比较了远切缘长度与肿瘤学预后之间的关系，其中部分研究表明，对于未接受新辅助治疗的直肠癌患者，远切缘1cm(56.8%);B.2cm(32.4%)；C.3cm(2.7%);D.5cm(2.7%);E删除(2.7%)推荐意见7:手术过程中，近端
21、肠管分离时术野较易显露，操作中较远端肠管分离时难度降低，应保证近切缘长度：A.3cm(2.7%);B.5cm(37.8%);C.7cm(5.4%);D.10cm(51.3%);E不推荐常规判断近切缘K度(0)推荐意见8:中位直肠癌可行TSME,即切除肿胸远端5cm肠管及其系膜。低位直肠膈应行TME手术，若远端系膜切除K度cm,推荐对远端系膜行术中冰冻检杳：A.1.cm(18.9%);B.2cm(13.5%);C.3cm(13.5%);D.不推荐判断切除远端系膜长度(54%);E.删除(45.9%)推荐意见9：低位直肠将应行TME手术，若术中难以保证远端肠管切缘K度，最短可接受肠管远切缘长度为c
22、m,且术者判断肉眼下有无肿痛残留(RO或R?)情况并汜录，同时将已经发射的吻合器内切除的直肠远端吻合环行术中冰冻检查:A.0.5cm(27.0%);B.1.cm(45.9%);C.2cm(21.6%);D根据T分期确定，T1.21.cm,T3-42cm(2.7%);E.不推荐判断远端肠管长度(2.7%);F.删除(0)推荐意见10：推荐以作为评价标准术后常规评价TME完成度并汜录：A.赞同上述评价标准(100%);B.不赞同上述评价标准(0);C.不完全赞同上述评价标准(0);D.不推荐常规评价TME(0);E.删除(0)推荐意见11：推荐常规测量术中标本上远近切缘长度，并得出实际切缘长度:A
23、常规测量近、远切缘长度，不推荐加上吻合环宽度（35.3%）;B.常规测啾近、远切缘K度，不推荐加上吻合环宽度，但两者分别标注（41.1%）;C.常规测量近、远切缘长度，推荐加上吻合环宽度（20.6%）;D.不常规测啾近、远切缘K度，不推荐两者相加（2.9%）;E.删除（0）推弯意见12:无单独送检吻合环时，推荐取材过程中以（请在A、B中选择）作为取材方式；有单独送检吻合环时，推荐以（请在C、D中选择）作为取材方式：A.垂直肠管长轴取切缘（图3A）（61.8%）;B平行肠管长轴取切缘（图3B）（17.6%）;C.切开环形取切缘（图3C）（29.1%）;D.环形取切缘（图3D）（44.1%）;E.
24、删除（2.9%）推荐意见13:推荐采用凝汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状（环周）切缘，以准确评估肿痴浸涧深度及距切缘距离。并报告放射状和环周切缘的状况（如果肿痛距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿制与切缘的距肉，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性1,应记求精确到最近的切缘距离；若1mm环周切缘2mm,则推荐报告:A.环周切缘阴性，不同时报告最短（15.2%）;B.环周切缘阴性，同时报告最短距离（75.8%）;C.环周切缘阳性（60%）;D.不常规推荐判断CRM距离(3.0%);E.删除(O)推荐意见14:新辅助治疗后，yc患者接受经肛局部切除时，您认为手术切缘K度应大于:A.0.5cm(78.4%
25、);B.1.cm(21.6%);C.1.5cm(O);D.2cm(O);E.不常规推荐(O)推荐意见15:若新辅助治疗后，术前MR1.提示MRF(+),应如何规划直肠癌根治术的切除平面？A,与TME要求保持一致，无特殊改变(10.8%);B.术前根据影像学结果制定手术入路(29.7%);C.根据术中判断手或器械的触感进行判断(18.9%);D.病理学术中冰冻进行判断(13.5%);E.综合以上分析(27.0%)推荐意见16:新辅助治疗后的直肠癌根治术应保证远切缘远离肿痛下缘，锻短可接受远切缘为:A.0.5cm(51.4%)5B.1.cm(27.0%);C.2cm(21.6%);D.根据ycT分期确定，ypT1.-21.cm;ypT342cm(2.7%)；E.不推荐判断远端肠管长度(2.7%);F.删除(2.7%)第二轮投票结果汇总：见席表。
