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1、XX市第XX民医院老年护理院老年人能力评估手册长者姓名：评估时间：评估医生：评估护士：评估结果：本季W中华人艮共和BIB1.家标准GB/T42195-2022老年人能力评估规范制定目录A(规范性)老年人能力讦估基本信息表3A. I评估信息表3A.2评估对望拓本信息表A.3信息提供者及联系人信息费A.4疾病诊断和用药情况A.5健康相关问题B(vKb!e)力(1*(*1(1*(1*(1(*1B. I老年人能力评估表8.2 暴础运动能力评估表78.3 精神状态坪估表78.4 感知觉与社会参与评估表88.5 老年人能力总得分9C(规范性)老年人能力制!限告A（三Mft）葬三W三*信麻A.1评估信息我A
2、.1.1评估褊号A1.2评估基准日期年月日A.1.3评估原因首次评估口常Me评估口即时评估口因对评估结果有疑问进行的更泮口其他A2评估对象基本信息表A.2.1姓名A.2.2性别男女A.2.3出生日期年月HA.2.4身高Cm（卧床）A.2.5体重kg（卧床）A.2.6民族口汉族口少数民族：族A.2.7宗教信仰口无口有A.2.8公民身份号码A.2.9文化程度口文盲口小学口初中口高中/技校/中方大学专科及以上口不详A.2.10居住情况（多选）口独居匚与配偶居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟蛆妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构.211婚姻状况口未婚口已婚口丧偶口离婚口未说明A.2
3、.12医疗费用支付方式（多选）口城慎职工基本医疗保P11城乡居民基本医疗保险匚自费”公务员补助11企业补充保险口公费医疗及医疗照顾对象11医疗救助口大病保险A.2.13经济来源（多选）ZI退休金/界老金口了女补贴口亲友资助口国家普惠型补贴口个人储蒂口其他补贴A.2.11A.2.M.1跌倒口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上近30天内照护风险事件A.2.14.2走失口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上A.2.14.3噎食口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上A.2.14.4自杀、自伤口无发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上A.2.14.5其他口无口发生过1次口发生
4、过2次口发生过3次及以上A3信息提供者及跌系人值总表A.3.1信息提供者的姓名M3.2信息提供打老年人的关系口本人口配网口子女口其他亲周口雇佣照预才口村（居）民委员会1：作人员口其他A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话A.4期!管斯和用药情况A.4.1疾病诊断（可多选）口高血压病11O1I511冠心葩125口糖尿摘EIOE14。肺炎J12J18）慢性阻塞性肺疾病J441ii160-1.62口脑梗塞163口乐路感染（30天内口帕金森冰合流G2O-G22口慢性行衰那i1.8N19二肝硬化K74口消化性溃疡K20K31.口肿痛C00-D48口毂肢（6个月内）口付折（3个月内）於11殷痣GIO口甲
5、状腺功能减退推BoI-BO3口白内网3一抱6口青光眼IHo-M1.2口甘质嫉松症M8O-82U痴呆FOo-FO3口其他精神和行为障碍F04-F99口其他（请补充）：注：疾病诊断后面编均根据ICD-K）（国际疾病分类第10次修订木）的诊断编码号，.4.2JJ药情况（目前长期限筠情况）：药物名称服药方法用药剂附用药频率1234低康相关向同A.5.1压力性投伤口无O1.Wh皮肤完好.出现指乐不会空白的红印口II期：皮肤真皮层板失、处旗出现水抱111：全层皮般缺失.PJ见脂肪、内芽组织以及边缘内卷OIVff1.;全层皮状、组加坡失,可见肌腱、肌肉.曲胶.以及边缘内卷，件Rfi隧道、潜行n不可分期：全身
6、皮肤、用织被腐肉、焦而掩击，无法确认组刈映失程度，去除婀肉.但确才可判断抱伤程度A5.2关节活动度口无,没有影响日常生活功能ft.影响日学生活功能部位口无法判断A.5.3伤1.1.情况（可多选）口无口擦物口烧或伤口术后伤口。糖尿病足渍痛口也背性溃疡口共他伤UA.5.4特殊护理怙况（可多选）口无口用管口尿管口气管切开1.1.百/肠/膀胱造接口无创呼吸机口透析口其他A.5.5存痛感也通过表怀反应和询问来f呵.无答捕口轻度佟痛口中度稗捅（尚可忍受的程度）口重度接痛（无法忍受的程度）口不知道或无法判断A.5.6牙齿跳失情况（可多选）口无缺损口牙体缺损A.5.7又齿佩喊情况（可多无）1.1.无义齿1.1
7、.固定义齿口可摘局部义齿A.5.8吞咽困雄的情形和症状（可多选口无口抱怨存明用难或存因时会疼编口吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳口用鞋后嘴中仍含着食物成曲有残氽食物口当喝或吃流加或冏本的食物时.食物会从喷角边流失口有流口水的情况A.5.9苜养不良：体顷指数1）低于正常值注IBMI体重（立）/身裔（n）.口无口有A.5.IO治理呼吸道无效口无口有A.5.11昏迷口无口有A.5.12其他（请补充）：b（范性）老年人ImF估R1.辞A1.fcW呛咳I分：在进管中前要大巾接触式协助,经常（海周次及以上）呛暇。分：完全依敕他人协助进食.或吞咽困琳,或箍黑营养者R1.2Kh指枕做、牙、横头、SUft.曾指（
8、ID甲侪独立完成.不需要协助3分I在他人折号或提示下完成口分2分，需要他人也助，但以自身克或为主分：主要依承他人出助日月能给予配合。分,先全依核世人协助.且不能给r配合A1.Sftet湾MST身体口分1分：独立完成,不褥要出助3分S在他人指抄或提示下完成2分，需要他人也助,他以白。完成为主（主要依常他人出助.门4能给F配合D分,究令依幔他人协助.且不能给F配合A1.4穿/M上衣，It穿/星上身衣及、系扣、投拉等口分1分：独立完成.不我要他人砂助3分I在他人析导或提示下完成2分海要他人恭助,但以自分光成为主I分I主盟依*他人怖助,自价能给予配合O分：完全依愎他人协助,且不能给了配合Ai6*1.u
9、rF*qm,穿/R、口分分：独立完成,不那整鲍人协助3分：在他人推不或提示卜克成2分：需要他人协助，怛以0q先成为主1:主要依靠也人协助，口身使信f配合O分S先至依撇他人仍助I1.不低沿F配合R1.&M&HI，控M做出JM的傅力口分4分IBr自行也利推尿,排尿次效、抵械控M均正防3分I白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控树较?成自行隹用尿郴、tt容辅助用名2分I白天大部分时间可自行控制除尿.自出现（每天】次,恒箍尚1次械失禁，夜削1.W外尿牧整或他人少量协助使用供布、尿第等辅助用物1白天大部分时俯小fit控M排尿僻大3】次.包尚I1.,完全失控A位间出现必失禁.成也人大J1.t
10、协助使用尿布、尿空等M助M物0.小便失禁,完全不能控制排尿.成例附才尿泞R1.7大记，控出IHE的能力口分4分，可正常自行控制大忸扑出3分,有时出现（传次）便秘或大忸失禁.成自行使用开案出.尿型警辅助川的2分I如常出现每天U次,但禄阳1次）便乳成大使失禁,或他人少H也助使用开豆需.M鎏等可助用物I分：大部分时向均出现福天】次，或大便火禁，但.由搴完全尖控或他人大I1.t协助使用开京露、展俵等依助用物）。分：严近忸秘或名完全大使关常,第怏依IM他人协助JHt诚洁洁皮找R1.8如J1.“分“分）独立完成.不辞要他人出勤（3分）在他人指导或提示下完成（2分方变他人t助,但以自身完瞋为主（I分主要依靠
11、他人协助.t,夕能给F1.e合（O分）完全依幔鲍人阳助，I1.不修给予配合匕体位，移，卧床身及坐起1分，独立完成不需要他人协助分：在他人括呼或提示下完成分:裔要也人侨助.但以自W成为七上:七要依前他人吩助，臼力能给予配介0分：完全依赖他人物而.H不辎f!合氏2.2床，羚，从坐位到站位，再从站位到圣位的特换过程。分4分t独立完成,不能要他人1.助3分：在他人指导或提小卜完成2分r常爱他人除助，但以自身完成为主1分：主要依能他人悔助门.牙能治尸配合。分；完全依赖他人协助，H不健的子配合B.2.3平地行走I双脚交互的方式在地面行动,总是一只脚在IW注，包占他人和助和使用辅助具的小行。0分1分；独立平
12、地少行X1.n左右，不海空协助,无井倒I4跳3分：像平地步行5ftMUi.存在拄脚处陷.需卷他人监妒或指导.或使川拐杖、助行戕等嫡期工具2分：在步行时尚要他人少出扶持协助分：在步行时甯要他人大收扶持协助Mh完全不跳步行R24下梭梯，双交加赧M2W的上下移动口分AiWIi3分：可按上下极梯（连坡匕下IO个15个台阶）.不需要出助2分r在他人指导或提示卜亮成I分：需要他人协助，但以自身完成为主。分：主要依侬他人悔助,自身能治rv合：或不完全体赖他人协助.iHwfR3m*4ttrWft*B.&1时IW定声，知道并认时IW的俺力口分1分：时间观念（印、月）附楚，日期渡里期几）可相期一天3分I时何观名在
13、些下降,年、月、FH或基期几）不健全部分清（相差两天或以上）2分I时间观念较左.年、月、F1.不淅及，可知上半年或下半年成季节分：时何观念极空,年、月、日不满些,可知上午、下午或白天、决向0分:无时何观念B.X2SR定向，气道并认空同的能力口分4分：他在日常生活范恨内单独外出.如在日常屈住小区内独（1外出购物等3分：不能单独外出,但位准施知道自己H常生活所在地的堆址伤总2分I不能他独外出，他知道校多“关自己H常生恬的地址信息分r不能单独外出，怛知道较少自己居住或生活所在地的地址信息。分,不住池独外山.无空间现念a3.3Ajtftt知道并认人物的俺力口分4分:认识长期共同一起生居的人.健移呼并知
14、逆关系3分：能认识大部分共同生活居住的人，能件解或知道美系2分I能认识部分H常同住的亲人成照护者陪，徒称呼或刈道关系等分:只认识白己或极少数日常同住的亲人或RK护者等0:不认识任何人（包括自1.I）B.3.I记忆，短时、近JIwM记忆俺力0分1分：Ja是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力,能先祭的网忆3分：出现辂度的记忆素乱或回忆不能（不能忆即时信必.3个词语经过5分仲行仅能回忆O个I个）2分I出现中度的记忆玄乱或切忆不能（不能回忆近期记忆,不记称上-UHS吃了什么）1.出现状度的id忆东乩或别忆不能（不能回忆过期id忆，不记希门己老朋友）。分：记忆完仝羲乱或并亢仝不能对以往事物进行正确的回忆
15、氏&用能力，AWMT值和手语值的值力E助平时使用地听设备）,IPMi1.人的信口分4分I能正常理解他人的话3分Iffg理解他人的话,但福要增加时间2分:理解有困诲,前细繁里复或简化口头我达分，理酬有严岷困X1.需要大量他人俯助。分：完全不能理超他人的话区区一直力，我达值船力，包括口头的和非口头的.即我达自己的智法口分4分：能正常衣达自己的想法3分I-我达自己的常要.但需要增加时间2分：去达孤婴行困M.储柏索用红或的化”头表达I分：表达产（R阳流，雷要大Iit他人括助。分I完全不能表达需要8.3.7攻击尖叫）注，长期任行为：q体攻击行为打/踢,*/%如神朱西和语汴攻击行为毒人、选匕成虬J行为状态
16、。口分1分:未出现。分：近一个月内出现过攻击行为乳工8抑体症状：存在情铝低落、兴趣诚退、活力潴退等症状，羔至出现妄想、幻觉、自杀念头或力杀行为注I长用的色性情第C口分I分I未出现Ofh近4月内出现过负性情绪氏3.9饮水平，机体对自身和IIB1.环4的Ira做出废誓反班的他力程度，包拗曰和，（的ImuF注，处于触淋方轨*接讦定为直度失倦，口分2分：梅志清斜，对周困环境便做出正确反应分：靖傕.我现为饿眠状态过收过K.当PF唤或推动老年人的股体时可唤肝.并能进行正确的交偿或执指令.痔止刺激后又Itftt入:SU1.ffiM.注点力涣敢，对外界别戮不使消蜥的认双，空间和时间定向力障碍，理解力退耗,记忆
17、力模糊和不连心0昏嘛，殷的外界机盘不能使其觉孙格子较强烈的树激时可仃短时的意识清限，献后可的短回答典时,当家激战羯后又很快进入帧眠状态I成衣百途一意识丧失，M堂:运动丧失,对般加澈全无反应总计出分:AM知堂与社会参与讦估衰B.41视力，工存在的尢靖井体的大小、秘的能力.在个体的好新正线力下进的估2分r视力正咕口分分：值布楚大字体,但在不清书报上的标准字体：视力有限.看不清报纸大标的,但能辨认物体O分：只能看到光、颜色和形状，完全失明刀位、IHN、IHk和青质的常关能力御借助平时使用助听设备）口分2分：听力正常1分：布轻声说话或说话即点赳过2米时听不清；正常交流有些困,用，需在安静的环境或大声说
18、话才的听到0分I讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见I完全关靶R43行日常务，计划、安井井完成日常被，包括但不限于洗衣量、小金f、IW管建，分:能完全独立计划、安排和完成日常事务,无需协助口分3分；在H划、安排和完成日常事务时需娶他人监护成指2分：在计划、安排和完成日常事务时制拄少最协助】分：在计划安掷和完成日常小务时常要大量协助。分：完全依限他人进行日常事务K4.4使用交11工具外出口分3分；能自己的+或搭乘公共交溺工具外出2分I能自己搭乘出租车,但不会疥乘其他公共交通工具外出分：当有人协助或陪伴.J搭乘公共交通工具外出。分I只能在他人协助下疥乘出租车或私家车外出I完全不能出门，或若外出完
19、全宿要协助R4妣会交往传力口分，分：梦与社会花社会环境有定的适应能力.待人接物恰当3分：能动梗G纯环境，主动接触他人,初见面时班让人发现智力何时，不能理解电喻语2分：脱席社会“被动接触,不会主动恃他人谈话中很多不适词句,容易上当受Sii分：勉强可与他人接触，谈吐内容不酒姬，表情不恰当。分：不住与人交往总计得分，施老年人18力总11分老年人能力总得分1C（M范住）老年人力评估报告C1一级指标分级C.1.1自理能力得分:C1.2基础运动能力分rC1.3精神状态得分：C1.4博知觉与社会拿与分:C.2初步等段得分C3老年人能力初步等级口能力完好IJ能力轻度受损（轻度失能）IJ能力中度受损（中度失能）
20、口能力克度受损（重度失能）1.1.能力完全丧失（完全失能）C.1能力等级变更俄需依累附录A中表M5的A.5.I1.-W迷”、&A.4的A.4.】“唉历诊断”和&A.2的A.2.14-近30天内睡护凤修般件”勘定是否存在以下导致能力衿嫌变更的项IhC处于行迩状态者，仃接评定为能力完全改失完全失能）口确诊为痴呆（Fa1.-Fo3）.M神科专科次生冷断的其他精样和行为Ki碍疾物（F0J-F99）,在燎有使力统上提跖一个等级口近30天内发也过2次及以上照护风险本件（ft）趺倒.啜自，自杀，白伤.走失等）.在Ki行饯力级别上提岛一个等线踪合C.3-2年人能力初步等级和（二I能力殍级变更依据”的结果，判定
21、老年人能力H终等极：口能力完好C.5老年人能力足修等级“能力轻度受拗（轻度失能）口能力中度受损（中度失能）口能力呱度殳糊（R度失能）U能力完全我失（完全失能）评估人员签名俗提供者签名：日期年月日老年人健力等u盼僮力等级等爆名林等拨划分O便力完好总分9Q1健力粒度受投轻吱失能）总分66-892俺力中收受投中应夫能）总分46653能力受报（呱哎失能）总分30454健力完全丧失（完全失能）总分029说明】：处于昏迷状态H.IS接评定为能力完全丧失（完全失能）.若意说明2：仃以卜情况之一齐,在原有能力级别上应提我一个最别：确t医生诒断的或他将神和If为酹的疾病（F04re9）:近30天内发生过2?*.自杀、自折、走失等）.注，说明2中Foo-F99是IaHO（BIK疾病分类第10次修订本）梢神和行乂状态诙变.应1.i新进行评估.务为痴呆（HXrFO3）:精稗科专科K及以上照护风险小件（如跌倒、为博W诊断独码号.
