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1、先天性心脏病相关的肺动脉高压Pu1.monaryhypertensionincongenita1.heartdiseasesSaxenaAnita先天性心脏病相关的肺动脉高压先天性心脏病相关的肺动脉高压常见于左向右分流量的先心病，如室间隔缺损、持续动脉导管未闭等。某些紫细型先心病肺循环血量大，亦可导致肺动脉高压。假如先心病在婴儿或儿童时期未得到刚好治疗，将会导致继发于肺动脉高压的肺血管疾病，肺血管疾病进行性发展最终导致血管壁的不行逆变更，称之为艾森曼格综合症。艾森曼格综合症是先心病的手术禁忌症，对于处于边缘状态的肺血管疾病的患者，应当综合评估其手术的可行性。评估内容应包括心导管检查，以获得基础
2、状态和运用血管扩张剂状态下的血流淌力学资料。对于须要从组织形态学支持诊断的疾病应当进行肺活检。先心病且存在肺动脉高压的患者应当在1岁以内进行刚好的手术治疗，一旦发展为艾森曼格综合症，治疗就只能起到维持作用。肺血管扩张剂，如西地那非、波生坦，已被证明在部分艾森曼格综合症患者中有效。肺移植或心肺移植应当应用于症状严峻的患者，艾森曼格综合症患者的生存期长于特发性肺动脉高压患者的生存期，一半以上的患者可存活50年以上。怀孕或非心脏手术都会加重病情。关键词：肺动脉高压，先天性心脏病，艾森曼格综合症肺动脉高压定义为海平面静息时mPAP25m11Hg或运动状态下mPAP30mmHg1.该定义不适合于婴幼儿肺
3、动脉压的描述，婴幼儿的肺动脉压可采纳占体循环动脉压力的百分比进行描述。肺动脉高压可发生于各种心肺疾病，本文将主要介绍先心病相关的肺动脉高压。先心病相关的肺动脉高压通常见于大量左向右分流的先心病，如室间隔缺损、持续动脉导管未闭等。此外，肺动脉高压也存在于肺循环量增多的紫绡型先心病，如大动脉转位、共同主动脉干畸形、完全肺静脉畸形引流、单心室等。随着儿童心内科和心外科的发展，大部分与肺动脉高压相关的先天性心脏病得到治疗，但这些治疗却仅限于发达国家。在大多数发展中国家，仅有小部分严峻先心病的婴儿得到刚好治疗，导致这种现状的缘由有延误诊断、缺乏治疗设备、无法担当巨额医疗费用等2。未得到刚好手术治疗的部分
4、患儿，最终死于心衰或其它并发症，然而存活的患儿的肺血管将会发生不行逆的变更。这些患儿的症状有时可能会有些改善，但其肺血管的病变最终会导致右向左分流和紫纳，形成艾森哽格综合征。艾森里格综合征首次由Pau1.Wood医生在1958年提出3。依据他的理论，艾森曼格综合征是由于高肺血管阻力（大于800dynesseccm2）引起肺动脉高压，进而导致在室间隔缺损的患者体内产生右向左或双向分流。除室间隔缺损，艾森熨格综合征还包括动脉导管未闭、房间隔缺损、大动脉转位、完全肺静脉畸形引流、主肺动脉窗、共同主动脉干等。继发于先心病的肺血管疾病仍旧是发展中国家须要解决的重要问题。WHO依据1998年和2003年肺
5、动脉高压的分类提出新的肺动脉高压分类4。该分类包括先心病相关的肺动脉高压，本文中针对先心病相关的肺动脉高压列出了具体分类（表1）。先心病相关的肺动脉高压有时亦不易做出精确分类，因为肺动脉高压的形成是一个动态的过程，对于一个同样大小的缺损，不同患者肺血管的反应亦不同。起初，继发于左向右分流的肺动脉高压，称之为动力型肺动脉高压，此时的肺血管只发生稍微的病理变更。假如不刚好治疗，肺血管将发生组织形态的变更，最终导致肺血管堵塞性疾病。继发于二尖瓣狭窄的肺静脉高压导致的肺血管疾病不如上述疾病严峻，但肺血管的变更却已不行逆，故应当留意刚好订正肺静脉高压。表1肺动脉高压相关的先天性心脏病分类大量体循环血液流
6、向肺循环的先心病患儿，其肺血流量增加和肺动脉压力增高,导致内皮细胞受损，血小板和白细胞即可黏附到受损部位。此外，细胞外基质表现为退行性变和释放的生长因子导致平滑肌细胞肥大增殖。平滑肌细胞迁移到肺血管四周导致动脉狭窄。内膜的增殖和纤维化都将导致小血管壁狭窄，进而左向右分流室间隔缺损房室间隔联合缺损动脉导管未闭主肺动脉窗缺损房间隔缺损紫州型心脏病大动脉转位共同主动脉干完全肺静脉畸形引流单心室肺静脉高压二尖瓣狭窄、二尖瓣上环、三房心、主动脉缩窄、左心室发育不良、shone综合征、肺静脉狭窄或堵塞、堵塞性完全肺静脉畸形转流姑息分流手术Waterston血管吻合术、potts血管吻合术、B1.a1.oc
7、k-Taussig血管吻合术其他左或右肺动脉起源于主动脉Scimitar综合征闭塞5。继发于内皮损伤的免疫炎症反应和血栓，进一步导致了肺小血管的堵塞。内皮功能的障碍使血管收缩因子（内皮素、血栓素A）和血管舒张因子（NO、血管活性肠肽、前列腺素12）比例失调，导致肺血管收缩6。正常肺血管床的顺应性较好，但在肺动脉高压发生时血管壁僵硬失去原有的弹性。目前已经发觉先心病患儿的肺血管床发育不良，导致肺血流濯注不足7,8,呼吸单位的数量和大小都削减。肺血管疾病使先心病的左向右分流削减，进而导致血流逆转,产生紫绡症状。红细胞增多症则继发于缺氧。肺血管疾病使右心室肥厚，最终导致右心衰竭。大多数科学家认为先心
8、病相关的肺血管疾病在诞生时既存在，但肺动脉高压的发展速度取决于先心病的种类。一组无肺血管疾病的先心病患儿尽管他们都存在大量左向右分流，但是他们对肺动脉高压的反应却不同9,11。某些患儿可能存在易患肺血管疾病的遗传倾向。一般状况下，较大室间隔缺损和动脉导管未闭的患儿在广2岁之前不会发展为不行逆的肺血管疾病，然而假如缺氧存在就可以使患儿早年发展为肺血管病，因为缺轨是一个可使肺血管收缩的潜在触发因子。此类患儿的肺血管疾病可能在半岁以内进行性发展，少数患儿发展为肺血管疾病前甚至无肺血流量增加。房间隔缺损与三尖瓣后分流不同，分流的方向取决于右心室的顺应性。房间隔缺损的右向左分流可导致无症状、有症状及明显
9、症状的肺动脉高压。三尖瓣后分流的患者即使有右向左分流，其肺动脉压力也不会高于体循环压力。肺动脉高压的形成与房间隔缺损的面积无关10,12,13,大而积房间隔缺损也是在疾病晚期才出现较明显的肺血管疾病。Heath和EdWardS描述了先心病患儿合并肺动脉高压时其肺动脉的6级病理变更14,此后Robinovitch等又描述了此类患者的肺脏组织形态学特征15。肺动脉最初的变更是内膜的向心性纤维化和细胞增殖引起的血管壁中层肥厚。随着疾病的发展，纤维素样坏死和多形性变更随之发生。一般而言，Heath-Edwards病理分级III级以下的肺血管变更是可逆的。假如肺静脉压力上升导致的肺动脉高压，肺血管的病理
10、变更一般不超过HI级而且经过刚好治疗后肺血管的变更可以被逆转。依据年龄、先心病种类以及疾病分流方向的不同，患者临床表现不同。新生儿，存在大量体肺分流的婴儿，其肺动脉高压往往较为严峻，此时的肺动脉高压是因左向右分流导致肺循环血流量增加造成，肺血管无病变或存在稍微病变。患儿表现为气促、心悸、饮食困难、生长受限、肝脾肿大等心衰症状，查体可发觉心脏杂音。如不刚好治疗，部分患儿会因严峻肺部感染和心衰而死亡，幸在患儿2岁时会并发肺血管疾病和肺血管阻力上升，此时左向右的分流量会削减，心衰症状也会得到改善。随着肺血管疾病的进行性发展，左向右分流可能就会变为双向或者右向左分流，最终发生艾森批格综合症。运动后呼吸
11、困难、气促是最常见症状，除非心衰，一般状况下患儿的症状并不严峻。当头颈部动脉的血流量和氧分压正常时，动脉导管未闭的患儿可以较好地耐受严峻的肺血管病变。其他症状包括胸痛、晕厥和咯血。胸痛和心绞痛经常维发于右心室肥厚导致的心室缺血。艾森曼格综合症因运动时心输出量可以相应增加，故其晕厥的发生较特发性肺动脉高压少。艾森曼格综合症患者的咯血症状较常见，据报道其咯血的发生率为11OO%,且随年龄增加而增加10,16。咯血虽然危急，但很少导致死亡除IE大量咯血。心律不齐是艾森曼格综合症晚期的常见并发症，可能加速心衰或猝死。探讨表明艾森曼格综合症患者经心电图或Ho1.ter监测后发觉其室上速的发生率为24机1
12、7。死亡的缘由包括心脏猝死、大量咯血、肺栓塞、怀孕、产褥感染、非心脏手术、脑脓肿、感染性心内膜炎以及少见缘由心导管手术。体格检查可以发觉心脏杂音、紫纳和杵状指。约50%的持续性肺动脉导管未闭的患者可出现差异性紫细10,事实上，该类患者左手的颜色介于右手粉红色和下肢青紫色之间。中心性紫细可产生红细胞增多症，高红细胞容积使血液粘稠度增高，从而产生头痛、眩晕和视物不清等症状。凝血系统障碍较为少见，可导致血栓或出血倾向。H大颈静脉a波仅见于部分房间隔缺损患者。右心室抬举性搏动和肺动脉其次心音均可发觉。心衰发生时可查及三尖瓣反流，2/3的患者还可闻及肺动脉喀喇音。肺动脉瓣区可闻及收缩期轻中度喷射性杂音，
13、50、60%的患者还可闻及舒张早期肺动脉瓣反流性杂音。细致检查心脏其次心音对于评估病情是特别重要，单一其次心音提示室间隔缺损，分裂音变窄提示动脉导管未闭，固定心音分裂提示房间隔缺损5。先心病须要进一步的试验室检查以确诊，同时评估肺动脉压力以确定手术方案。对于肺血管病变较为显著且年龄较大的儿童来说，手术的可行性须要细致评估。大量的三尖瓣后左向右分流常为双心室肥厚，艾森曼格综合症患者心电图因右心室肥厚出现顺钟向转位。侧胸壁导联显示左室面高电压以及q波时，提示可以治疗。心律不齐在年龄较大患者的心电图以及Ho1.ter监测中非经常见。大量左向右分流患者的胸片（图1显示心影增大、肺动脉膨出以及肺纹理增多
14、。肺血管病初期，肺动脉段膨出以及肺动脉主干扩张，而心脏大小倾向于正常（图2）o房间隔缺损患者的右心房和右心室是增大的。胸片中增大的心影提示患儿可能有手术指征，但不能够单凭胸片来推断手术可行性。肺动脉分支截断征在高动力型和堵塞型肺动脉高压患者中都较为常见。多普勒心动彩超是先心病重要而且简单操作的检查方法，它可以发觉潜在的先心病。体肺分流的部分、大小、数目可以被清楚地检查出。三尖瓣后分流患者的左心室犷张提示大量肺血流。多普勒超声可推断出分流的方向，此外它可结合室间隔缺损血流和或三尖瓣和肺动脉瓣反流量，分析出肺动脉高压的严峻程度。左向右分流先心病的手术取决于患儿年龄以及手术前肺血管疾病的严峻程度18
15、。临床查体结合胸片、心电图和心动彩超能够为大部分患儿（尤其是2岁以下儿童）的修补手术供应足够的信息。然而对于已经合并肺血管疾病的年长儿童和成年人，他们的手术选择将特别困难，即使进行修补手术治疗，术后或长期随访过程中都有可能病情恶化而死亡，而且此类患者经过手术修更后，其自然病程及预后比合并艾森眩格综合症患者差。因此对于合并肺血管疾病的先心病患者的手术可行性评估是急需解决的问题。婴幼儿的心脏杂音提示高血流淌力型肺动脉高压，且不合并或合并稍微的肺血管疾病。心脏增大、胸片中肺纹理增多、左心负荷增加、两心室肥厚进一步验证左向右分流的存在。此时患者可行手术治疗。大量体肺分流的年长儿童，出现紫组且无心脏杂音
16、和分流存在时便失去了手术机会，此时心脏大小可能正常或轻度增大，而心电图提示右心室肥厚。介于上述婴幼儿和年长儿童两者之间的患儿，可通过心导管检查获得静息状态下和应用血管犷张剂后的血流淌力学参数。对于紫维型的先心病患者，临床评估难以对其手术可行性做出精确分析。完全大动脉转位的患儿，其严峻紫绢是由于静脉血液未充分进行气体交换，与肺血管疾病无关，假如仅出现轻度紫纳，则说明患儿已经合并严峻的肺血管疾病。一般而言，1岁以内的婴儿，动脉血氧饱和度超过85%提示可以手术治疗。手术可行性评估时，医生应当考虑到可能影响临床评估的合并症。这些合并症包括上气道堵塞（如Down氏综合症）、肺实变、肺泡陷闭等。大面积房间
17、隔缺损的患者出现紫绢时并非完全由肺血管疾病导致，可能存在其他导致紫绢的缘由，包括无顶冠状静脉窦、房间隔缺损面积较大导致的下腔静脉血流干脆汇入左心房、右心室发育不良等。在全部临界病例，为了进行决策，必需行心脏导管检查，它可供应重要的信息，如：肺血流和体循化血流之比、肺血管阻力、肺血管与体循环血管阻力之比。由于年龄、个体变异性、缺损部位等可以影响可操作性的状况，单独基于肺血管阻力的举荐可能是不正确的。尽管如此，肺血管阻力小于6-8W1.被认为处于可手术的范围。心导管检查时，首先在基础状态获得血流淌力学数据，如呼吸室内空气或FI02为2战时的机械通气。在运用血管扩张剂后重且测定血流淌力学参数以评估可
18、逆性。测定肺血管反应性的药物包括：100%氧气、吸入NO、静脉应用异丙肾上腺素、前列环素、腺计。吸入纯氧已经运用了数十年。然而，由于一些错误，数据是不行靠的，除非在继发于冷静或感染的缺氧所致的肺血管病。很多试验室在计算肺血流和阻力时，不对溶解的氧进行矫正。溶解的氧在基础状态时可以忽视。当吸入纯氧时，物理溶解的氧显著增加，在计算血流和阻力时必需考虑溶解的氧量。当对溶解的氧矫正后，计算的肺血管阻力更高。总之，氧预料结局的角色充溢争议，在艾森批格综合征的成人，对NO的反应已经显示出有预料的价值。在发展中国家大多数中心NO难以获得。而且，吸入NO的剂量和时间没有标化。起始剂量通常为20与21%氧气同时
19、吸入。数据通过40甚至80ppm可能重熨，一个多中心的探讨证明，在确定手术可操作性时，运用血管扩张剂包括吸入NO的作用有限。与此类似，与大多数人的观念相反，最近的一项探讨没有证明术前血流淌力学参数与术后结局的相关性。大多数试验室采纳氧耗量来自出版的表格。在血管舒张剂激发时氧耗量可能是不同的。其次个来源是假定的静脉血饱和度，当运用纯氧激发时溶解氧的问题已经探讨。全部这些假定均可导致肺血管阻力的错误。为了避开这些错误，很多作者运用肺-体血管阻力之比。由于体循环阻力受几个变量的影响，这一比率也不是志向的。这种方法用来评估存在大的动脉导管未闭患者手术的可能性。闭合大的室间隔缺损存在技术上的困难。闭合前
20、后的肺动脉压被记录，显著的下降提示手术的可操作性，但是结果并不是长期结局预料的指标。全部这些假设很可能导致肺血管阻力错误值.在临界状况下，如怀疑存在晚期肺血管病或对手术可行性存在疑问，肺活检可供应肯定帮助。肺活检须要行开胸术以获得适当的组织，而且，必需具有说明组织学变更的专业技能。肺活检应当在具备实施手术和说明结果的专业技能的中心进行。由于组织学变更分布不均一，在特定的标本甚至可能无特征性的组织学变更，肺活检的预料值存在争议。诊断性肺活检的指针：若临床和血流淌力学数据（包括心导管术时的血管扩张反应）难以说明或模棱两可。必需留意，在评估手术可能性时，没有完备的技术。全面地评价是必需的。整合临床信
21、息，胸片、ECG,超声心动图、右心导管数据。幸运的是，在绝大多数病人中可以做出正确的确定。在大多数儿童，若在1岁前进行手术，增高的肺血管阻力可降至正常。若手术时年龄超过2岁，肺血管阻力可以下降，但不能降至正常。肺血管阻力进行性增高，最终导致右心衰竭和死亡。相反，这样的病人若不进行手术，大多数人可以生存到30-40岁。Cantor探讨表明，艾森曼格综合征的患者30、40、55年的生存率分别是75*70%、70%。因此，与特发性肺动脉高压相比，艾森曼格综合征患者生存率更高。在艾森曼格综合征，从诞生或婴儿早期起先，右心室就暴露于高压。渐渐适应了较高压力。由于存在大的交通在体循环和肺循环，肺动脉压力从
22、不会超过体循环压力。尽管紫纲会相应增加，艾森曼格综合征患者的心输出量可以随运动相应的增加。怀孕、临产、非心脏手术可对臼然史产生不利影响。艾森曼格综合征的孕妇死亡率在30-50%之间。早期修复基础的先天性心脏病重要性，在特殊状况下诸如唐氏综合症，举荐早期行肺动脉，全面修第。年龄小于1-2岁的婴儿，假如存在大的室间隔缺损或动脉导管未闭，可考虑手术治疗。对于紫细型心脏病相关的肺动脉高压，应当尽早行手术治疗，不要超过6月。在二尖瓣狭窄，肺静脉高压的缓解可逆转肺血管病。一旦不行逆的肺动脉高压已经启动，治疗只能是对症的。存在不行逆的肺血管病的患者行手术治疗后状况更加恶化。这样病例应当依据特发性肺动脉高压进
23、行管理。一般措施包括定期由心脏病专家评估，避开重体力活动和等长运动，订正贫血。由于孕妇的死亡率较高，应当避开怀孕。若拒绝流产，由专家团队进行定期评估是特别必要的。用产期和产后应当亲密监测。氧疗对艾森熨格综合征患者没有好处，因此不常规举荐。存在心衰时可运用这些药物，但对右心功能不全，地高辛可能没有好处。基于特发性肺动脉高压的治疗阅历，血管扩张剂已在艾森曼格患者中运用。其治疗的目的降低肺动脉压在，但不降低体循环血压且不增加右向左分流程度。前列腺素类似物已经在艾森曼格综合症患者中运用，可改善功能容量、氧饱和、肺动脉压。脓毒症、导管移位等并发症与前列腺素持续输注有关。西地那非，一种磷酸二酯降5抑制剂，
24、目前广泛运用，特殊在发展中国家。但在艾森修格综合症患者中的平安性尚未证明。波生坦是平安的，并且可改善成人艾森照格综合症患者6分钟步行距离。最近的一项探讨表明，在成人和儿童艾森显格综合症患者中运用波生坦可获得短期改善。但在长期随访中，视察到有益作用的进行性下降，在儿童患者中尤为明显。最近的探讨显示，在更长期随访中波生坦有持续的平安性和有效性。迄今为止，血管扩张剂在症状稍微的艾森显格综合症患者中的角色仍未很好相识。临界患者在实施外科矫正术后发生肺动脉高压危象，血管扩张剂作为协助治疗有极其重要的作用。Batista等在1997年报道在一例晚期肺血管病的年轻患者中行肺动脉环束术及随后的完全修补术。但年
25、龄超过2-3岁时大多数患者已经存在不行逆的肺血管病，这项策略是不行行的。肺移植或心肺联合移植在一些艾森批格综合症的患者中，肺移植或心肺移植联合心脏缺损修补术已经胜利实施。由于心室功能不全导致心衰的患者可行肺移植或心肺移植。放血疗法放血疗法的指针是存在红细胞增多症和高粘滞血症相关症状的患者，由于可导致氧输送降低和缺铁性贫血，不举荐常规进行放血疗法。抗凝剂关于艾森睫格综合征患者运用口服抗凝剂和抗血小板药物尚未形成无共识，合并肺内血栓形成，无或稍微咯血的患者可赐予口服抗凝剂。非心脏手术麻醉和手术增加死亡率，必需包括适当的安排并有专家团队实施。感染性心内膜炎举荐在艾森修格综合症患者中进行预防。为了预防不行逆的肺血管病，刚好诊断和处理先天性心脏病具有极其重要性。先天性心脏病和肺动脉高压患者具有异质性，因此，不必进行归纳其特征。应当通过各种检查，包括心脏导管术在内，全面评价临界患者手术的可能性。假如肺血管壁已经发生不行逆的变更，体-肺通路就不应当关闭。艾森星格综合症的F1.然史远优于那些存在进展的肺血管病并修补缺损者，血管扩张剂对有症状的患者或在特定的条件下可能有益。肺和心/肺移植仍旧是存在严峻症状患者的一个选择。
