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1、编号：国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案县级服务机构：省县（市、区）乡级服务机构：省县（市、区）乡（镣）基础信息丈夫姓名民族诞生年月年龄文化程度身份证号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口职业口I农夫2工人3服务业4经商5家务6老师/公务员/职员7其他一户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质1农业户口（含界定为农村居民者2非农业户口妻子姓名民族诞生年月年龄文化程度身份证号码职业口1农夫2工人3服务业4经商5家务6老师/公务员/职员7其他一户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质1农业户口（含界定为农村居民者2非农业户口妻子现住址省市（州）县（市
2、、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间联系电话免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加华蜜，政府为符合生育政策、安排怀孕的农村夫妇免费供应一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在安排受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教化、病史询问、体格检查、临床试验室检查、影像学检查、风险评估、询问指导等服务，主要目的是查找可能导致诞生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使安排怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，主动预防诞生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美妙愿篁。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见
3、的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个困难的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发觉风险因素实行相关预防措施后，仍有生育诞生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。假如您情愿参与本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述状况，本人完全理解。经仔细考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并情愿和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫日期年一月0妻子日期年一月0服务人员签名：日期年月日孕前检查表（妻子）一般状况疾病史是否患有或律经患过以下疾
4、病（可多选）心脏病口糖尿病肿翔结核口精神心理疾患竽口否口贫血口高IiI压覆痫口甲状腺疾病口慢性肾炎口乙型肝炎口淋病/梅毒/衣原体感染等是否患有诞生缺陷,如先天畸形、遗传病等：口无口有.注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）口否口子官附件炎症口不孕不育症其他用药史目前是否服药S是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）口否口风疹疫苗乙肝疫苗其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施口从未采纳口宫内节肓器口皮下埋植剂口股漫孕药避孕套口外用药口自然避孕其他孕育史初潮年龄岁月珏周期是否规律月好量多口中痛姣无口较建否甘羟怀孕双孕措施持续运用时间：月目前终止无孕者原避孕措糖停用时间年月末次月经年月B口否口是（
5、经期天周期天口少$口无口有：怀孕次活产_次（足月活产次.早产次）是否有以下不良妊维结局（可多选）口无死胎死产次自然潦产次人工流产次是否分娩过诞生缺陷儿（如崎形儿、遗传病、唐氏然合征）口无口是，病种具体状况现有子女数人子女身体状况健康口疾病,注明具体病名孕前检查表（妻子）家族史夫妻是否近亲结他口无口是，请注明何种如绿关亲祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结饰史口无口是.谓注明何种太竦关系家横成员是否有人患以下疾病（可多选）口白化病口虫友病C6PD缺乏症口糖尿病先天性智力低下口视力停碍（10岁以内发生）口其他设生缺陷口无口地中海贫小先天性心脏病口唐氏蛛合征口听力厚碑（10岁以内发生口新生儿或婴幼
6、儿死亡患者与本人关系饮食养分、生活习惯、环境毒事物接触是否进食肉、蛋类口否是否厌食蔬菜口否是否有食用生肉嗜好否是否吸烟口否是否存在被动吸烟口否是否饮酒口否是否运用可卡因等毒麻药品是否口臭口否是否牙锻出血口否口是聂是口是（等天支）口间或口常常（平均每天被动吸烟时间：分钟）口间或口常常（每天m1.口否口是（请注明名称口呆口是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）口否口放射线口离温口嗓有口有机溶剂（如新装修、油漆口亲密接触描狗等家奋、宠物口振动口也金属（母.汞等）口农药口其他社会心理因索询问口期；年月11医师签名;是否感到生活/工作压力口无口很少口有一点口比较大口很大与亲友、同事的关系是否惊慌口
7、无口很少口有一点口比较大口很大是否感到姓济压力口无口很少口有一点口比校大口很大是否做好杯孕打算口否口是其（请描述）体格检查身高Cm体重Kg体重指数心率次，分血区/mmHg精神状态0正常舁样（请描述）智力O正常1舁样（打J（口常识口推断口记忆计算）五官0正常异样特别体态O正常异样好别面容O正富1异样皮肤毛发。正常1异样甲状膘OiEt1异样肺部0正常异样心脏节律是否整齐。是1否心脏杂音0无1有口肝、脾0未触及1触及四肢籽柱0正常1舁件其他（靖描挑）检查日期：年月日医乖签名：其次性征阴毛0正常1异样孔房。正常1异样妇科检登外阴0未见异样1异样阴道。未见异样1异样口分泌物0正常异样宫预0光滑异样子宫口
8、大小。正常1大2小活动。好1差口包块0无1有口双例附件0未见异样异样检查日期：年月日医师签名：临床检验（捡险报告附后）白带检查娱索细胞0阴性1阳性9可疑口念珠菌感染0阴性1阳性9可疑口滴虫田染0阴性1阳性9可疑口清洁度O1.I1.1.2111.3N口腐臭味试骁。阴性1阳性PHffi04.5淋球首筛登0阴性1阳性9可疑沙栗衣原体饰查0阴性1阳性9可疑长姐能分析Hbg/1.RBCio71.P1.T_XK)T1.WBCIOV1.N%IJ%B%1.%M%尿液常规检登0未见异样1异样业型BOIA型2B型3AB型40型Rh0阳性1阴性如枪mmo1.,1.乙肝Ii1.清学检查0阴性1阳性9可疑DIBs-Ar
9、D1.Bs-AbB-AgDiBc-Ab匚)1B1.Rb肝肾功能检测谷丙转素.何（A1.T）U.肌肝(Cr)u11)o1/1.孕前检查表（妻子）甲状腺功能检测促甲状服遹索（TSH）u!Um1.口风疹病赤IgGO阴性1阳性9可疑口梅赤螺族体倚安O阴性I阳慢9可疑巨细能病透IRGO阴性1阳性9可疑Q1.gMO阴性1阳住9可疑弓形体IkGO阴性1阳性9可疑O1.gM。阴性1阳性9可疑其他请描述,检杳11期；年月11医师签名：妇科B超检查（B超图像附后）匚阳科B超检查O=正常I=异样2=不能确定（选“异样”和不能确定”请插寺好科B超性查寻检查H期：年月H医怵签名：其他检查（各地自定检查内容）主要结果:检
10、代日期：年月日医酎j签名:孕前检查表（妻子）临床试验室及特别检查检验报告粘贴处妇科B超图像粘贴处孕前检查表（丈夫）一般状况疾病史是否患有或移经患过以下疾病（可多选）口否口乘痫口乙型肝炎口贫血口甲状腺疾病口高血压口慢性传炎口淋病/梅毒/衣原体感央等口心脏痛口肿超口精神心理疾患等口糖尿病口转核是否患有混生缺陷,如先天若形、遗传病等:口尤口有.注明具体病名是否有以下男科疾病（可多过）口否口*丸炎、附聚口精术伸味曲张口不育疵炎口肥豚炎口其他用药史目前是否服药口否口是.药物名为是否注射过疫苗（可多选）口其他口否口乙肝疫苗家族史祖父母/外祖父母.父母两代家族内近亲结婚史口无口是，请注明何种IiI缘关系家焦
11、成员是否有人患以下疾病（可多选）口无口地中海贫血口先天性心脏病口唐氏淳合征口听力障碍（10岁以内发生新生儿或晏幼儿死亡患者与本人关系口白化病口植尿病口视力障碍血友病口G6PD统乏症口先天性智力低下（1。岁以内发生）口其他诞生缺陷.饮食养分、生活习惯、环境毒害物接触是否进食内，蛋类是否厌食藐菜是否有会用生肉嗜好是否吸烟是否存在被动吸烟口否口否口否口否口否口是口是是口是（每天.支）口间或口常常（平均每天被动吸电时间:分钟是否伙酒口否问或常常（m1.孕前检查表（丈夫）是否运用可卡因等舜麻药品口否口是（请注明名称）生活或工作环境中是否接触以下因索（可多选）口否口放射线Jfi口嗓音口有机溶剂（如新袋修.
12、油漆）口亲费接腋为物等家本、宠物口撮动口重金黑（铅.汞等）口农药DXffe社会心理因索是否感到生活/工作压力口无口很少口有一点口比较大很大与亲友.同事的关系是否悼慌口无口很少口有一点口比较大口很大是否感到经济压力口无口很少口有一点口比较大口很大是否做好怀孕打算否口是其他（请描述）询问口期：年月11医师签名；体格检查身高Cm体重Kg体重指数心率次，分血压/mmH” 精神状态0正常异样（请插逑 智力O正常1异样（常识口推断口记忆口计算） 五官0正常异样匚擀别体态0正常1异样 特别面容O正常1舁样皮肤毛发。正常1异样口甲状腺0正常异样肺部0正常异样心脏节律是否整齐O是I否心脏杂音O无I有口肝.脾O未
13、触及I触及四肢音柱O正常I异样其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：其次仕征阴毛O正常I异样口喉结O有I无.男科检至口阴茎臬丸口附*。未见异样1异样包皮。正常I过长2包茎Oa及体枳（m1.）左右I左倒未扪及2右侧未扪及0正常异样楠楠管0未见异样异样口精索静脉曲张0无有（部位程度检变日期：年月日医用i签名：孕前检查表（丈夫）临床检验（检骁报告酎后）业型B0IA型2B型3AB型40型口对。阳性1阴性口屎液常观检查0未见异样I异样口梅赤螺旋体傍查。阴性1阳性9可艇乙肝血清学检杳。阴性1阳性9可疑Bs-AOIBS-AbQ1.Bc-AgOBc-AbD1.Bc-Ab肝肾功能检测谷丙转氨酹（A1.T）U/1.矶If（Cr）umo1./1.其他（请描述）检杳11期：年月11医师签名：其他检查（各地自定检查内容）主要结果:检查日期：年月日医师签名：孕前检查表（丈夫）临床试验室及特别检查检验报告粘贴处
