重庆市儿科医疗质量控制中心工作报告.docx

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1、重庆市儿科医疗质量控制中心工作报告二C）一四年H一月2014年儿科医疗质控中心工作总结一、中心基本情况我中心自2011年9月开始筹备，在重庆市卫生局和重庆市医疗质量控制中心的指导下逐步开展工作，2012年正式成立。质控中心以重庆儿童医院李廷玉院长为主任，副主任6名，顾问2名，涵盖重庆市多个儿科医院，各个儿科专业的专家。我中心按照2012年4月成立以来建立的儿科医疗质控中心的职责，按照质控标准、考核办法进行持续质量改进。质控中心不仅评价临床医疗活动是否符合法律、法规、制度和技术规范，也评价医务护理部门出台的规章制度是否完善。其目的的是多从制度层面、流程层面、注重系统问题，从源头上提出整改措施。二

2、、开展工作及成绩1 .完善中心的组织结构，更新并完善质量控制专家库，现有专家库包括28名成员，涵盖各个儿科专业、包括重庆主城区及多个区县的多个级别儿科医院的专家成员（见附件一），以利于在各个儿科医疗单位开展质控工作。2 .按中心年初制定的质控程序，完善儿科病案的质控方案，包括病历首页、终末病历、运行病历的质控细则（见附件二），并把该质控方案发送给区域内多个儿科医疗机构，进行试运行，以待进一步改进。为远期卫计委审核通过后作为区域内定期常规儿科病案考核方案奠定基础。3 .按中心制定的专业技术人员培训方案，对各个梯度儿科人才进行培养，包括举办国家级及重庆市的继续教育项目（见附件三），提高中心各个医疗

3、机构儿科医疗人员专业技术水平，为提高远期儿科医疗质量打好基础。2014年9月重庆儿童医院在重庆承办了中华医学会第19届全国儿科年会，参会代表3000余名，通过会议的各项学术交流，提升了我区域儿科中心向全国辐射的能力。4 .开展儿科质控工作培训，为区域内的儿科从业人员规范开展质控工作提供理论指导。在前期建立好大的质控框架基础上，结合各个儿科医疗机构的实际情况，请中心顾问卢仲毅教授进行“如何开展科室质控”的讲座，收到各个专业、各个机构儿科医务工作者的好评。中心还结合流行季节、突发疾病等实际情况开展了手足口病、埃博拉病毒相关疾病管理等讲座，实时更新中心各位儿科医务工作者的知识。5 .继续积极推进临床

4、路径和单病种质量管理。为了规范中心下属的各儿科医疗机构医疗行为，加强同质化服务，我中心根据卫计委颁布的儿科临床路径病种，根据我中心各个医院具体情况进行了修订，经讨论初步拟定毛细支气管炎、轮状病毒肠炎、腹股沟斜疝为前期在中心推广的临床路径。组织专家讨论上述疾病的临床路径的方案和表单，已完成初稿（见附件四），待卫计委审核通过后在区域内各儿科医疗机构实施。6 .逐步完善围手术期患者安全管理。中心在前期建立的围手术期各项管理制度基础上，重点进行围手术期安全核查和非计划二次手术的上报工作，完善了围手术期安全核查检查表单、要点，非计划二次手术上报、审批流程和管理制度，为围手术期医疗质量控制重要内容。三、存

5、在的主要问题1 .目前虽然中心仅对毛细支气管炎、轮状病毒肠炎、腹股沟斜疝三个病种进行标准化的路径管理，但各个疾病变异及影响的因素较多，收治的医疗机构实际情况差异较大，因此在区域内各个儿科医疗机构推广开展困难，无法得到有效的统计数据。2 .前期已经收集整理儿科质控中心信息资料，各个资料交流多数为人员联系，效率相对低下，辐射面有限，参加人员有限。3,区域内各个级别的医疗机构实际情况差异较大，参差不齐，如何按照统一的标准管理困难。没有有效的奖惩制度，在区域内推广和实施中心的各项质控管理有难度。四、2015年工作计划1 .继续推行标准化临床路径管理工作，以此为契机，在区域内推广儿科常见病多发病的诊疗规

6、范和指南（包括单病种质量控制），进一步完善儿科常用技术规范。2 .建立区域内新生儿科/室和儿科病房建设标准和指南，是区域内各儿科医疗机构按统一标准管理。3 .建立儿科医疗质量的检查及评比工作体系，建标准，建体制，承担儿科医疗质量的检查、评比工作。4 .与国内儿科医疗质量管理先进的地区建立交流合作，邀请专家来渝进行指导，举办与质量控制相关的管理与技术培训重庆市儿科质控中心重庆医科大学附属儿童医院二O一三年十一月附件一：重庆市儿科医疗质量控制中心专家库成员名单一、中心负责人主任：李廷玉重庆医科大学附属儿童医院副主任：李秋重庆医科大学附属儿童医院魏光辉重庆医科大学附属儿童医院符州重庆医科大学附属儿童

7、医院赵晓东重庆医科大学附属儿童医院史源第三军医大学附属大坪医院赵聪敏第三军医大学附属新桥医院顾问：卢仲毅重庆医科大学附属儿童医院李华强第三军医大学附属大坪医院二、专家库成员田杰重庆医科大学附属儿童医院许峰重庆医科大学附属儿童医院余加林重庆医科大学附属儿童医院包蕾重庆医科大学附属儿童医院刘恩梅重庆医科大学附属儿童医院黄英重庆医科大学附属儿童医院蒋莉重庆医科大学附属儿童医院黄志重庆医科大学附属儿童医院易启建重庆医科大学附属儿童医院刘晓燕重庆医科大学附属儿童医院于洁重庆医科大学附属儿童医院宪莹重庆医科大学附属儿童医院唐雪梅重庆医科大学附属儿童医院朱朝敏重庆医科大学附属儿童医院许红梅重庆医科大学附属儿

8、童医院熊丰重庆医科大学附属儿童医院钟家容重庆医科大学附属儿童医院傅跃先重庆医科大学附属儿童医院李映良重庆医科大学附属儿童医院吕麟亚重庆医科大学附属儿童医院何念海第三军医大学附属西南医院陈静重庆市第五人民医院钟晓云重庆市妇幼保健院谭秋三峡中心医院儿童分院叶荣明长寿区人民医院龙华涪陵中心医院蒋守福铜梁县人民医院王艳重庆医科大学附属永川医院三、秘书许峰重庆医科大学附属儿童医院张雪梅重庆医科大学附属儿童医院附件二：重庆市儿科医疗质量控制中心病史质控细则单项否决项目及判定等级表单项否决项目判定等级单项否决项目判定等级单项否决项目判定等级大型及以上或新开空白首页丙展手术无术前讨论记录乙同意书无家属签名乙无

9、死亡记录丙手术病人无手术记录丙输血前无相关检查结果乙有证据证明病历记录无出院记录乙无交（接）班记录乙系拷贝行为导致的原则性错误乙无入院记录乙抢救病人无抢救记录乙无整页病历记录造成病不完整乙无首次病程记录丙死亡病例无死亡讨论记录乙未取得执业医师资格的医务人员书写记录乙缺上级医师查房记录乙无医患沟通记录乙无本院合法执业的医务人员审改及签名病例分型为疑难者无疑难病历讨论记录乙转科病人无转科记录乙涂改病历乙手术病人无麻醉前/后访视记录丙无长期/临时医嘱乙篡改、伪造病历丙手术病人无术前小结记录乙无各种知情同意书乙因病历书写错误导致丙/乙手术病人无麻醉记录乙无对诊断、治疗有重要价值的辅检查报告乙被判定医疗

10、事故/或医疗纠纷住院病案终末质量评分项目分值缺陷内容首页10分首页项目空白首页亶传染病漏报&血型错填aHbSAgaHCV-AbaHIV-AgIi错填主要诊断选择错误2诊断不忘范2诊断窗漏2t情况.S=错后漏填2药物过敏未填或显写错误2手未名称未填或标填2无医师签M2院内晟染未填3其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写着欠缺）0.5/项出院记录10分出院（死亡）记录无死亡记录应无出院记录&入院情况：无记录2记录有严重缺陷，中度缺陷2轻度缺陷1诊疗经过：无记录2记录有严重缺陷W中度缺陷Z族缺陷1出院医嘱及康复治疗意见：无记录己录有严重缺陷G度缺陷叠度缺陷出院诊断填写有缺陷或遗漏2死W记录中死亡时间覆

11、体或与赢、体温电不符Z或未写明死亡原因2其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写有欠缺）0.5/项入院记录15分无入院记录百主诉无记录g描述有重大缺陷或中度缺陷工轻度缺陷J=与现病史不符2现病史无记录金描述有重大缺陷4中度缺陷2轻度缺陷！个人知埴去史/彖庭史无记录2/项记录有缺陷1/项体格检查无记录a记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷Ji标志性阳性体征遗漏2及有鉴别鲁义的阴性体征遗漏2无专科后查记录记录有缺陷1辅助检查入院前辅助检查结果未记录3记录不准确2不完善1诊断无初步诊断、修正诊断诊断书写有缺陷2诊断依据有缺陷2诊疗计划无计划5计划不合理工不全面S=不具体1其它不规范书写（包括漏项、缺项及填

12、写有欠缺）&5/项病程记录25分（非手术病历40分）无病程记录丙首次病程记录无记录乙记录有严重缺陷工中度缺陷Z轻度缺陷！日常病程记录未按规定次数记录5Z记录有严重缺陷必项中度缺陷2/项有轻度缺陷项术前/后病程记录无记录未按规定次数记录更达记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷工主治医师查房记录映首次主治医师查房记录记录有严重缺陷2中度缺陷2轻度缺陷N未按规定次数记录2主治医师云房医嘱或诊疗计划未执行的原甬未记录3主任医师查房记录未按规定次数记录2记录有严重缺陷至中度缺陷2轻度缺陷工主任医师查房医嘱或诊疗计划未加行的原因未记录3疑难病例讨论记录病例分型为疑难者无疑难病历讨论记录乙记录有严重缺陷或中度

13、缺陷幺轻度缺陷！交（接）班记录无记录4记录有严重缺陷M中度缺陷2轻度缺陷1转科记录无记录区记录有严重缺陷Z中度缺陷Z轻度缺陷1阶段小结无记录5记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷i抢救记录无记录&记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷I会诊记录无记录5记录有严重缺陷为中度缺陷2轻度缺陷1未记录会诊意见2执行情况2死亡病例讨论记录无讨论记录&未在规定时间内讨论g记录有严重缺陷或中度缺陷么轻度缺陷！医患沟通记录无记录乙未按规定次数记录3记录有严重缺陷3中度缺陷2轻度缺陷1治疗措施记录治疗不当2检查不当2重要治疗措施未记录工记录有缺陷2未反映重要医嘱的修改及分析3未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病情

14、演变及处理记录病情变化时无分析、判断、处理及结果记录2/项记录有缺陷S=或未向患者及其近亲属告知2修改诊断时未记录修改理由2辅助检查结果记录重要价值的辅助检查结果未记录或记录有误2对检查结果异常的无分析及处理意见2对危急值报告无应答2有创操作及特殊治疗记录无记录5记录有严重缺陷工中度缺陷工轻度缺陷1临床路径表单无表单记录2记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷j.其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写有欠缺）Q.5/项手术相关记录15分术前小结无记录乙记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷L术前讨论记录大型及以上或新开展的手术无术前讨论记录4记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷，麻醉相关记录无麻醉前/后访

15、视记录乙访视记录有严重缺陷3中度缺陷2轻度缺陷1无麻醉记录乙麻醉记录有严重缺陷2中度缺陷2轻度缺陷1.手术相关记录无手术记录亘记录有严重缺陷或中度缺陷Z轻度缺陷Ji无手术安全核查记录乙或记录有严重缺陷工中度缺轻度缺高i其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写有欠缺）0.5/项知情同意书5分知情同意书无手术区麻醉乙特殊检查&特殊治疗&同意书同意书记录有严重缺陷或中度缺陷2轻度缺陷!所有应做而家属拒做的辅检等无家属拒绝的签名!算它不规范正写鱼5/9辅助检S5分完整性及归档无对诊断、治疗有重要价值的辅检报告乙输血前无相关检查结果无病历中已记录的检验、检查结果无报告单现有相关辅检医嘱无报告单4/项辅检报告

16、严重缺陷灸中度缺陷2轻度缺陷无三大常规结果2规范性报告单、化验单粘贴错误2或未按要求做标记2或粘贴不规范L或不整齐1其它不规范书写5/项医嘱5分完整性无长期医嘱单区无临时医嘱单乙内容有严重缺陷工或有漏项2违规下达口头医嘱2已下达医嘱但无相应记录2长期或临时医嘱缺起二日期项其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写有欠缺）&5/项病历书写10分书写质量篡改、伪造病历因涂改病历乙病历中摹仿或代替他人签名&未按规定修改病历2/项字迹潦草无法辨认2药物名称、剂量书写有误a医学术语不规范2病历不整洁2打印病案不清晰之不规范有3个及以上错别字签名医生签名：未取得执业医师资格者书写的入院记录、出院记录、病程记录、

17、医嘱无本院合法执业医务人员审阅、修改并签名乙/项入院病历出院记录口病程记录查房记录讨论记录缺签名同意书告知书通知书会诊记录口医嘱缺签名手术同意书手术记录术前小结口缺签名或三者签名不一致口麻醉记录访视记录缺签名手术安全核查表缺签名口2/项医师签名不全或签名无法辨认1家属签名：同意书乙告知书2通知书2无家属签名自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录2及无患者、法定代理人或授权委托人签名3未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2重大书缺陷无整页病历记录造成病历不完整乙因病历书写错误导致被判定医疗事故西或医疗纠纷岂其它重大缺陷病历记录前后出现严重矛盾三次以上轻微矛盾工轻微矛盾2打印病案明显粘

18、贴3严重粘贴5有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则鹿错误乙其它缺陷：由质控人员填写后由督导专家考核扣分住院病案首页质量评分标准项目分值缺陷内容分值病案首页基本信息15分姓名填写有误4分性别填写有误3分出生日期填写有误2分出院日期填写有误2分出院科别填写有误2分新生儿出生体重填写有误1分新生儿入院体重填写有误2分病案首页疾病信息30分主要诊断选择错误5分其他诊断遗漏2分入院病情填写有误2分诊断书写不规范2分损伤、中毒的外部原因漏填2分损伤、中毒的外部原因填写有误2分损伤、中毒的外部原因填写不规范1分病理诊断填写有误或漏填2分门诊诊断填写有误2分门诊诊断填写不规范1分门诊医师填写有误1分病案首页

19、手术操作信息25分主要手术及操作选择错误4分手术级别填写错误3分其他手术及操作遗漏2分手术及操作填写顺序有误2分手术及操作不规范书写2分手术及操作医师漏填或填写有误2分切口愈合等级误填或漏填2分麻醉方式误填或漏填1分麻醉医师误填或漏填1分择期手术误填或漏填3分手术及操作日期误填或漏填1分联合手术选择错误1分病案首页签名信息10分科主任未签名或与机打名不一致2分主治医师未签名或与机打名不一致2分住院医师未签名或与机打名不一致2分主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致1分质控医师未签名或与机打名不一致1分责任护士未签名或与机打名不一致1分质控护士未签名或与机打名不一致1分病案首页其他信息20分入

20、院途径未填或填写有误2分离院方式未填或填写有误2分药物过敏未填或填写有误2分颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误2分临床路径管理未填或填写有误2分病情分型填写有误2分血型未填或填写有误3分RH未填或填写有误2分31天内再住院计划未填或填写有误2分死亡患者尸检未填或填写有误3分质控日期填写有误1分病种管理未填或填写有误1分病案首页打印不清晰3分病案首页打印不规范1分其他不规范书写05分住院病案首页附页质量评分标准项目分值缺陷内容分值基本附页无基本附页4是否再入院病人填写有误2是否院内感染填写有误2是否有并发症填写有误2是否抗菌药物治疗填写有误2是否有抗菌相关病原学检测填写有误2是否有联合用药填写有

21、误2是否有医源性伤害填写有误2是否使用中心静脉置管填写有误2使用中心静脉置管总日数漏填或填写有误1是否发生使用中心静脉置管相关血流感染填写有误1是否使用留置导尿管填写有误2留置导尿管总日数漏填或填写有误1是否发生使用留置导尿管相关泌尿系感染填写有误1是否血液透析填写有误2血液透析总日数漏填或填写有误1是否发生血液透析相关的血液感染填写有误1是否使用呼吸机填写有误2是否发生使用呼吸机相关肺炎感染填写有误1呼吸机使用时间漏填或填写有误1手术附页无手术附页4麻醉分级填写有误2手术类别为非预期重返手术填写有误3手术时间填写有误2是否有术后并发症填写有误2手术部位是否感染填写有误2手术感染部位填写有误2

22、手术过程中是否有异物遗留填写有误3是否介入手术填写有误1ICU附页无ICU附页4是否非预期重返情况填写有误2是否使用呼吸机填写有误2使用呼吸机总日数漏填或填写有误1使用呼吸机下抬高床头部230度日数填写有误1是否发生使用呼吸机相关肺炎感染填写有误1是否使用中心静脉置管填写有误2使用中心静脉置管总日数漏填或填写有误1是否发生中心静脉置管管路滑脱填写有误1是否发生使用中心静脉置管相关血流感染填写有误1是否再插入中心静脉置管填写有误1是否使用留置导尿管填写有误2留置导尿管总日数漏填或填写有误1是否发生留置导尿管管路滑脱填写有误1是否再插入留置导尿管填写有误1是否发生留置导尿管相关泌尿系感染填写有误1

23、是否在IClJ期间死亡填写有误3是否期间发生压疮填写有误2是否发生人工气道脱出填写有误2压疮、跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息附页无压疮、跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息附页4入院评估为压疮高风险患者填写有误1入院评估为坠床/跌倒高风险患者填写有误1入院评估为烫伤高风险患者填写有误1入院评估为呕吐物吸入窒息高风险患者填写有误1入院评估为其他意外伤害高风险患者填写有误1是否坠床/跌倒填写有误2是否再次发生跌倒填写有误2是否烫伤填写有误2是否呕吐物吸入窒息填写有误2是否其他意外伤害填写有误2其他意外伤害伤害严重程度为死亡/失能填写有误2压疮级别填写有误1压疮部位填写有误1重庆市儿科医疗质量控制中心

24、培训教育项目序号项目编号项目名称项目负责人授予学分预计举办期限1J35-14-01（国）儿科高级生命支持培训班许峰102014-09-15到2014-09-192J35-14-02（国）全国儿科疾病临床诊治新进展及实用技能研讨班（小儿机械通气临床应用技术专题）许峰62014-03-15到2014-03-173J35-14-03（国）危重新生儿及早产儿急救监护、转运培训班余加林102014-09-22到2014-09-264J35-14-04（国）原发性免疫缺陷病夏季学校赵晓东82014-09-11到2014-09-145J35-14-05（国）2014年小儿麻醉继教班叶茂62014-10-24

25、到2014-10-266J35-14-06（B）小儿呼吸道感染疾病诊治进展罗征秀，符州62014-04-19到2014-04-217J35-14-07（国）小儿过敏性疾病诊疗进展刘恩梅、符州62014-11-21到2014-11-238J35-14-08（B）2014儿童脑瘫康复治疗新进展培训班肖农102014-06To到2014-06-149J35-14-09（H）儿童保健新知识新技术学习班黎海芭102014-06-14到2014-06-1810J35-14-10（国）儿童食物过敏学习班黎海芭82014-06-19到2014-06-2211J35-14-11（国）发育行为儿科基本技能与临床实

26、践李廷玉102014-09T8到2014-09-2212J35-14-12（B）儿童保健实用技能与临床应用程茜82014-11-17到2014-11-2013J35-14-13（国）儿科医学影像学进展及临床应用蔡金华62014-08-05到2014-08-0714J35-14-14（国）儿童骨病与性腺疾病学习班熊丰102014-04-11到2014-04-1515J35-14-15（国）儿童癫痫的长程管理蒋莉102014-03-07到2014-03-1116J35-14-16（国）分子诊断技术与新生儿邹琳62014-01-10到2014-01-1217J35-14-17（国）儿童微创外科技术的

27、临床应用何大维102014-10-20到2014-10-2518J35-14-18（国）小儿感染消化性疾病诊治进展许红梅102014-10-20到2014-10-2419J35-14-19（国）全国儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病诊治新技术研讨班姚红兵102014-08-06到2014-08-1020J35-14-20（国）儿童呼吸道感染与哮喘防治新进展学习班黄英62014-06-27到2014-06-2921J35-14-21（B）小儿心血管疾病诊断和治疗进展易岂建72014-05-10到2014-05-1322J35-14-22（国）儿科医学发展进展【两江儿科大讲坛】赵晓东62014-01-07到

28、2014-02-1823J35-14-23（国）大陆一香港小儿微创外科学习班何大维102014-10-15到2014-10-1924J35-14-24（国）儿童ICU专科护士培训郑显兰102014-04-01到2014-04-17项目名称项目负责人项目举办开始日期项目举办结束日期学时教学对象人数848儿童呼吸道感染和哮喘防治新进展学习班黄英2014.6.272014.6.29186从事小儿呼吸系统的临床医护人员、研究人员40849儿童常见多发疾病的诊断治疗及进展钟家蓉2014.5.202014,6.2072重庆市各基层医院、卫生服务站全科医师30850儿童口腔疾病防治进展李远贵2014.5.2

29、32014.5.24186口腔医护人员50851儿童危重症临床护理进展第六期左泽兰2014.3.12014.7.31155各医院护士80852小儿丹佛智能发育筛查方法与实践学习班程茜2014.4.252014.4.26124重庆市基层儿科医护人员40853儿童急危重症临床诊治进展第七期许峰2014.3.12014.7.31155各医院儿童医护人员80854血液病和血液肿瘤性疾病于洁2014.1.12014,1.31165市级及基层医院儿科医生18855儿科护士分层次岗位培训第二期崔璀2014.3.102014,11.10301()护理人员700856儿童专科护理进展第九期郑显兰2014.3.1

30、2014.11.13010护理人员700857儿童整形外科先天性畸形的诊断和治疗邱林2014.3.12014.7.31124国内小儿整形外科专业医师80858儿童骨科疾病的诊治李明2014.9.192014.9.1941重庆骨科医务人员30859儿内科临床实用新技术学习班刘恩梅2014.2.152014.7.31144儿科医师80860儿童癫痫的长程管理洪思琦2014.6.282014.6.3052儿内科医生及小儿神经内科专科医师100335临床实验室的质量管理尹一兵2014-7-12014-12-162临床相关科室医生和护士以及医技人员60336儿童急危重症临床诊治进展第八期许峰2014-9

31、-12015-1-15175各医院儿童医护人员85337儿童危重症临床护理进展第七期左泽兰2014-9-12015-1-15165各医院护士85338重庆市新生儿专科护士培训班（第一期）张先红2014-9-12015-2-2813810执业护士（大专以上学历，具有2年以上临床护理实践经验，且在新生儿专科工作1年以上）60339儿童医院感染防控知识培训王荔2014-6-132014-6-14124儿童专科医院、妇幼保健院及综合医院主管医院感染管理工作的领导，医院感染管理科、护理部、ICU、新生儿病房等人员30340临床实验室质量管理尹一兵2014-7-12014-12-162临床相关科室医生和护

32、士以及医技人员60重庆市儿科医疗质量控制中心临床路径轮状病毒肠炎一、轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为轮状病毒肠炎（CD1O:A08.001）（二）诊断依据根据临床诊疗指南一小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）L病史：624月龄小儿多见，腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天可达10余次，伴或不伴发热、呕吐。2 .体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。3 .实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞，无吞噬细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；大便轮状病毒检测阳性可确诊。（三）治疗方案的选择根据临床诊疗指南一小儿内科分册（

33、中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）L消化道隔离至腹泻缓解。2 .根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱。（四）标准住院日：47天。（五）进入路径标准L第一诊断必须符合ICD-IO:Ao8.001轮状病毒肠炎疾病编码。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-2天。L必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2） C反应蛋白（CRP）;（3）肝肾功能、血电解质；（4）大使轮状病毒检测。2.根据患儿病情可选择：血气分析、大便乳糖检测等。（七）药物选择

34、L口服补液盐或静脉补液。2.肠道菌群调节剂。3.胃肠粘膜保护剂。（八）必须复查的检查项目L血常规、尿常规、大便常规。2.血电解质。（九）出院标准L体温正常，腹泻好转。2 .无呕吐，脱水纠正。3 .大使常规、电解质正常。（十）变异及原因分析L存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预。4 .患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。二、轮状病毒肠炎临床路径表单适用对象：第一诊断为轮状病毒肠炎(ICD-10：A08.001)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年一月一日出院日期：年月日标准住院日：4-

35、7天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-7天(出院日)要疗作主诊工询问病史及体格检查病情告知如患儿病情重，需及时请示上级医师上级医师查房整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理注意防治并发症上级医师查房，同意其出院完成出院小结出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目，间隔时间，观察项目等重点医嘱长期医嘱, 腹泻护理常规 饮食：流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养 病重者予呼吸、心电监护，吸氧 口服补液盐：按需供给 肠道菌群调节剂 胃肠粘膜保护剂临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规，CRP,肝肾功能，电解质 大便轮状病毒检测 必要时做血气分析、大便乳糖检测 根

36、据血气分析结果予以纠正酸碱失衡及电解质紊乱 按照脱水程度予以补液 高热时降温处理长期医嘱， 腹泻护理常规 饮食 服补液盐：按需供给 肠道菌群调节剂 胃肠粘膜保护剂临时医嘱： 必要时复查血气分析、电解质 根据脱水程度、电解质及血气分析结果予以液体疗法 高热时降温处理 必要时查心电图、心肌醐谱出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作入院护理评估入院宣教定时测量体温严格记录出入液量每日护理评估定时测量体温严格记录出入液量出院宣教情异录病变记口无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名小儿腹股沟疝临床路径一、小儿腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为

37、腹股沟疝（QD10:K40.9）行腹股沟疝囊高位结扎术（ICD-9-CM-3:53.19）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。L临床表现：腹股沟区可复性包（肿）块，患儿一般去特殊不适。近日有嵌顿、局部疼痛；有腹痛、呕吐、呼吸道感染及有手术禁忌症患儿一般不合适使用此路径。2 .体格检查：位于腹股沟韧带上内方，疝块外观呈梨形或椭圆形，经腹股沟管途径突出，可到阴囊内，加压可完全回纳入腹腔。3 .排除鞘膜积液、腹股沟淋巴结等其

38、他疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范.小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、小儿外科学（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。L原则上一周岁以上婴儿，若有多次嵌顿病史，年龄不适禁忌症O4 .手术方式为疝囊高位结扎术。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合（CID-10:K40.9）小儿腹股沟疝疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天（指工作日）。L必需的检查项目：（1）血常规、

39、尿常规、粪便常规（2）肝肾功能、血电解质、血糖，凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片（正位）、心电图。3 .必要时行心电图、超声心动图、腹股沟及阴囊彩超、CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。L按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），并结合患儿病情决定选择。4 .推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物）。5 .一般不使用抗菌药物（八）手术日为入院后3天。L麻醉方式：静脉复合+概管麻醉或者静脉复合+硬膜外麻醉。2 .一般不使用抗生素，若病情特殊，注明原因后术前预防性的给药一次：可选择一代头抱类抗菌素静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。3 .手

40、术方式：腹股沟疝囊高位结扎术。4 .手术内置物：无。5 .输血：必要时。（九）术后住院恢复4天。L必须复查的检查项目：跟住患儿的病情变化而定。6 .术后用药：一般不使用抗菌素，除非患儿病情出现变化，如出现呼吸道感染及胃肠道感染，可使用抗菌素对症治疗，需注明原因，且是否退出临床路径。抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）出院标准。L伤口愈合好：无感染。7 .阴囊无水肿，血肿及物尿储留等。8 .没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。L有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。9 .出现手术并发症，需进一步诊断治疗。10 在其他系统的先天畸形

41、，或者内科基础疾病不稳定者。二、腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为单侧腹股沟疝（ClD-10:K40.9）行单侧腹股沟疝囊高位结扎术（ICD-9-CM-3：53.19）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号，住院日期：年月日出院日期：一年一月一日标准住院日：7天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作口询问病史及体格检查口病情告知；口行术前相关检查；口完善病史及病程记录； 上级医师查房； 明确手术指征； 查讯检查结果及预约手术； 医患沟通，签订手术同意书，术前通知， 完善术前准备； 术前用药； 手术及相关记录； 术后观察病情变化； 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有

42、无手术并发症重点医嘱长期医嘱：口普外科护理常规口二级护理普通饮食临时医嘱：口血、尿、粪便常规口肝仔功能、血电解质、血糖，凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、艾滋病、梅毒等）口胸部正位片及心电图口必要时行心电图、超声心动图、腹股沟及阴囊彩超。长期医嘱： 普外科护理常规 二级护理 普通饮食临时医嘱， 拟于明日上午行左/右侧疝囊高位结扎术 术前准备 皮肤准备 青霉素皮试（必要时）口长期医嘱：术后护理常规 二级护理 普通饮食临时医嘱： 术后镇痛 心电监护、吸氧12小时 观察伤口情况 其它特殊医嘱主要护理工作 入院宣教：介绍责任护士、床位医生、病房环境口.入院护理评估 护理计划 术前指导 动静脉取血（当日或次日晨） 指导病人到相关科室进行检查 宣教、被批等术前准备 家属沟通 做好术