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1、医保基金监管总结120xx年，在市医保局坚强领导下，全面贯彻落实中央第五巡视组巡视反馈意见整改暨新一轮深化“三个以案”警示教育工作部署，XX县医保局认真做好定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全放在首位，深入开展打击欺诈骗保系列行动，以“零容忍”态度向欺诈骗保亮剑”，在20xx年取得显著成效的基础上，把基金监管列入常态化管理，同时向精细化、规范化迈进。现将2Oxx年我县医保基金监管工作汇报如下：一、工作成效（一）提前完成20xx年度基金监管“清零行动”。20xx年根据市局统一部署安排，我县对26家定点医疗机构开展了全覆盖专项治理行动，其中基层医疗机构追回医保
2、违规基金188万元，县级医疗机构追回医保违规基金556万元，所有违规基金均在20xx年底追缴到位，提前完成打击欺诈骗保“清零行动”。（二）高效办结20XX年省市移交基金此管案件。20xx年我县继续保持打击欺诈骗保高压态势，跨年期间放弃节假日休息，第一时间查处多起医保违规案件。一是查处省医保局“回头看”督交组移交的关于对XX杏林医院“臧免部分病人住院个人承担费用、串换诊疗项目”等违规问题，追回违规医保基金70897元;二是查处市医保局移交XX杏林医院关于“低标准住院”等违规问题，追回医俣违规基金22741元。所有违规基金全部追激到位。（三）积极开展专项治理第一轮现场检查和基金监管集中宣传月活动。
3、3月底，根据市局第一轮现场检查、基金监管集中宣传月活动实施方案要求，我局精心组织、积极筹备，将检查与宣传有机结合，拟定相关文件，召开全县定点医药机构培训会，随后启动第一轮全攫羞检查，第一阶段在4月份对有住院资质的定点医疗机构、定点零售药店开展检查；第二阶段在5月底前完成了全部村卫生室及社区卫生服务站、诊所等机构现场检查任务。6月份检查组重点开展了“三假”专项整治之“假票据”核查工作，抽查了20XX年3万元以上手工报销材料共计530份，通过检查完善了对手工报销的监管机制，对材料中发现的共性问题，比如政策学习不及时，审核尺度把控不精准，受理不规范等问题进行了及时反馈和限期整改。（四）认真核查医保基
4、金审计发现问题，严格落实整改措施。5月底根据安徽省医疗保障局办公室关于做好医疗保险基金审计发现问题整改工作的通知中整改清单要求，县医保局党组高度重视，对20xx年3月份审计发现问题整改落实情况作进一步跟进排查。涉及我县医保基金审计违规问题有四项：一是“违规为二级以下医疗机构等报销限制药品费用”问题，涉及违规医保基金7.90万元，于1月追缴到位；二是“定点医疗机构重夏收费”问题，涉及违规医保基金9.35万元，处以2倍经济追回18.7万元，合计违规金额28.05万元，于3月底追缴到位；三是XX博爱康复医院涉及分解住院等医保违规问题，于6月底完成调查并作出处理，违规医保基金605.7万元于7月底全部
5、追缴到位；四是市医保局下发了关于市审计局移交部分医疗机构违规多收床位费问题整改工作的通知，要求各医疗机构针对审计部门发现的“多收床位费”违规问题立行整改。本次共涉及违规医疗机构26家，违规多收床位费39020元，均已全部追缴到位。（五）高质量完成定点医疗机构笫二轮专项治理工作。1.全县夜盖，分批检衣，实现医疗机构治理全面化。根据市局统一部署和安排，专项治理分批次进行。第一阶段由市级专项治理交叉互查组于20xx年7月份对我县基金支出排名前10的医疗机构进行了现场检查;8月份县医保局对余下15家医疗机构进行了现场检查，实现我县定点医疗机构第二轮专项治理现场检查全覆盖。2 .反馍麦核，统一标准，实现
6、专项治理流程规范化。10月29日市医保局组织召开第二轮现场检查反债审核业务培训会，对全市专项治理受核受杳工作统一口径，明确标准，给医疗机构提供反馈申诉渠道。县医保局于11月份下发通知，制定详细的反馈复核流程，要求各家医疗机构根据统一制式上报反馈申诉材料。3 .严该认真，证据充分，实现复核数据支撑精细化。为确保复核结果有据可查，今年我县在往年工作经验的基础上，对反馈申诉材料进行细化，要求各家医疗机构在上报第二轮现场检查结果反馈复核表的同时，必须提供有力的证据支撑，为了便于后期存储和有阅，复核组要求提供的病历等证明资料以电子版形式且分门别类整理上报，本次专项治理反馈资料共收集了高达12.3G数据，
7、为复核工作提供了完整的证据链和资料库。4 .多轮复核，成效显著，实现专项治理效果最大化。本次复核共涉及25家县内定点医疗机构，发现疑似违规金额1575.7万元，一级违规类型12项，二级违规类型75项。县医保局采取复核组、医院共同参与的方式组织复核，通过医院多轮反馈，县局多轮复核，确保医院心服口服。过程严谨，数据准确，证据充分，不多扣、不少扣。最终复核组认定违规金额本金444.9万元，1倍经济追回金额379.7万元，违规金额合计为824.7万元。至此，20XX年我县打击欺诈骗保专项治理行动完美收官。（六）参照市级专项治理标准，做好县人民医院省飞行检查复核处理工作。20xx年8月，省医保局对XX县
8、人民医院20xx年6月1日至20xx年5月31日期间医保政策执行情况进行了飞行检查.违规问题包括多记费用、自立项目收费等十项内容，涉嫌违规金额365.6万元，我局根据市医保局专项治理复核标准和规程，对该院违规数据进行了里核,最终认定违规金额为138.3万元，1倍经济追回金额为138.3万元，违规金额合计为276.6万元。（七）突出重点开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项薨治工作。20xx年11月，根据安徽省医疗保障局关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作文件要求和六安市医保局的统一部署，我局高度重视，迅速行动，开展了为期一周时间的专项治理工作，通过数据缔选、现场检查等方式，以“单人多
9、次”和“诊断单一”两项违规类型为检查重点，对县内8个乡镇共计12个村卫生室进行了抽查复核。检查组对发现的问题进行了现场督导，同时利用走村入户的机会，加强医保政策的宣传工作。(八)严格做好医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作.20xx年12月，根据六安市医保局关于开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作的通知要求，我县对辖区内定点药房开展了专项检查，根据市局提供的可疑数据进行分析提炼，重点检查大额整数刷卡和单笔大额刷卡(1500元)问题，涉及15家药店43名刷卡人。存在的问题主要有销售记录不完整、购药人与持卡人不一致、串换药械、不核实持卡人身份进行报销、随意修改销售记录等。针对检查中发现的违规问题，
10、县局在全县定点医药机构中进行了通报，同时要求所有定点医药机构自查自纠，立行整改。二、主要做法(一)成立县医疗保障基金监管中心.县委编办枇复同意成立XX县医疗保障基金监管中心，核定事业编制3名。负责医疗保障基金监管事务性工作：开展依法查处欺诈骗保及各种违规违法行为，维护基金安全。(一)建立医疗卫生行业综合监管联席会议制度。成立分管副县长为组长的综合监管工作领导组，推进联合执法、联合约谈、联合惩戒，形成权责清晰、分工协作、运行高效的协调合作机制。（=）建设医保智能审核系统。通过加强医保信息化建设，上线医保智能审核系统，发挥“事前提醒、事中监管、事后审核”功能，让监管关口前移，杜绝一些医保违规问题的
11、发生。目前医保智能审核系统运行良好，各定点医疗机构的违规行为越来越少，合理检查、合理用药、合理诊疗、规范收费的良好医保局面逐渐形成。（四）建立医保医师制度。我局与全县定点医疗机构的医师签订医保医师协议，明确医保医师在医保基金监管中的相应职责，明确医保医师违反医保政策规定的处罚措施。全县签约医保医师共计1095人。（五）建立医疗保障社会监督员制度。从全县各乡镇聘请45名“两代表一委员作为我县医疗保障社会监督员，监督医疗保障工作，充分发挥“哨点、探头”作用，弥补目前乡村两级医保监管队伍不足。三、存在问题（一）基金监管人员不足。医药机构点多、面广、线长，监管津度大。我县共有定点医药机构500多家，遍
12、布全县乡镇、村，而医保局从事专职监管工作人员仅2人，不要说遇到阶段性重点工作，就是平时日常监管也无法满足。（一）乡（馍）村医保监管体系未建立。目前医保机构仅设置到县级层面，乡（镇）村没有经办机构，更没有专业监管队伍，监管“哨点、探头”没有，无法实时掌握信息。（三）定点医药机构行业自律不产。无论是定点医疗机构还是定点零售药店，都存在执行医保政策走样变形现象，没有严格的行业自律，例如医疗机构存在低标准住院、过度检查用药、不规范收费,药店存在以物换药、违规售卖生活用品等。（四）新医保系统监管模块堂待完善.20xx年11月新医保系统上线，医保结算报销等前端业务能正常开展，但基金监管、智能监控等后端业务
13、目前还没有正式启用，原因有系统配置不完善、各县区没有完全掌握新系统特性等，需要时间来摸索完善。（五）医保监管联动机制没有建立。医保局成立时间短，执法体系还不成熟，监管还是单兵种作战，亟待建立部门联动机制，尤其是和卫生健康、公安、市场监管、民政等部门加强联动合作，实现联合执法。四、下步计划2Oxx年，我县基金监管工作将根据市局统一部署和安排，继续实现医保基金监管工作向纵深发展，积极配合省市开展现场检查、交叉互查、飞行检有、专项整治工作，着力推进欺诈骗保举报奖励工作，加大曝光负面典型案例力度，落实市级统筹模式下医保基金监管制度体系和执法体系建设，形成以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据
14、监管为依托，形成以政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的多方位监管新格局，努力推进XX医保基金监管向精细化、规范化迈进，实现XX医保事业高质量发展。医保基金监管总结2医保基金是人民群众的“救命钱”，加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，是医保部门的重要职责。近年来，在各级党委、政府的正确领导下，在相关部门的大力支持下，我们紧紧围绕医保基金监管这一核心任务，不断创新监管方式，加大监管力度，取得了显著成效。现将医保基金监管工作总结如下：一、工作开展情况（一）加强组织领导，完善监管体系成立了由主要领导任组长，分管领导任副组长，相关科室负责人为成员的医保基金监管工作领导小组，明确了工作职责和任务分
15、工。建立了医保基金监管联席会议制度，定期召开会议，研究解决基金监管工作中的重大问题。同时，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，形成了部门联动、齐抓共管的工作格局。（一）强化宣传培训，营造良好氛围通过多种形式广泛宣传医保基金监管政策法规，提高社会各界对医保基金监管工作的认识。利用报纸、电视、网络等媒体，宣传医保基金监管的重要意义、典型案例和举报奖励办法，引导广大参保人员和定点医药机构自觉遵守医保政策法规。组织开展医保基金监管业务培训,提高监管人员的业务水平和执法能力。（三）加大监管力度，打击违规行为开展专项检查。定期组织开展医保基金专项检查，对定点医药机构的医保服务行为进行全面检查。
16、重点校查定点医药机构是否存在挂床住院、虚构医疗服务、违规收费等违法违规行为。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令限期整改；对涉嫌违法违规的,依法进行查处。实施智能监控。建立了医保智能监控系统，对定点医药机构的医保服务行为进行实时监控。通过智能监控系统，及时发卷和查处定点医药机构的违规行为，提高了监管效率和精准度。强化社会监督。建立了医保基金社会监督机制，聘请社会监督员对医保基金使用情况进行监督。同时，设立了举报电话和举报邮箱,鼓励社会各界对医保基金违法违规行为进行举报。对举报属实的，给于举报人一定的奖励。（四）完善制度建设，规范基金管理建立健全医保基金管理制度。制定了医保基金财务管理制
17、度、内部控制制度、风险管理制度等，规范了医保基金的收支管理、会计核算和风险防范。加强定点医药机构协议管理。与定点医药机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。对定点医药机构的医保服务行为进行量化考核，建立了定点医药机构动态管理机制。对考核不合格的定点医药机构，暂停或取消其医保定点资格。推进医保支付方式改革。积极推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等医保支付方式改革，引导定点医药机构合理控制医疗费用，提高医保基金使用效益。二、取得的成效（一）基金安全得到有效保障通过加强监管，严厉打击了医保基金违法违规行为，有效遏制了医保基金的不合理支出，确保了医保基金的安全运行。近年来，我市医保基金收支平衡
18、，略有结余，基金安全得到了有效保障。（二）定点医药机构服务行为更加规范通过专项检杳、智能监控和协议管理等措施，定点医药机构的医保服务行为得到了有效规范。定点医药机构的内部管理不断加强，服务质量和水平不断提高，为参保人员提供了更加优质、便捷的医保服务。（三）社会各界对医保基金监管的认识不断提高通过广泛宣传和社会监督，社会各界对医保基金监管工作的认识不断提高，参保人员的维权意识和定点医药机构的自律意识不断增强。形成了全社会共同关注、共同参与医保基金监管的良好氛围。三、存在的问题（一）监管力量相对不足医保基金监管工作任务繁重，而监管人员相对较少，监管力量不足。特别是在基层，监管人员大多为兼职，业务水
19、平和执法能力有待提高。（二）监管手段有待创新目前，医保基金监管主要依靠专项检查、智能监控和协议管理等传统手段，监管手段相对单一。随着医保事业的不断发展，医保基金监管面临的形势更加复杂，需要不断创新监管手段，提高监管效率和精准度。（三）部门协作还需加强医保基金监管涉及多个部门，虽然建立了部门联动机制，但在实际工作中，部门之间的协作还不够紧密，信息共享不及时，联合执法力度有待加强。四、下一步工作打算（一）加强监管队伍建设加大对医保基金监管人员的培训力度，提高监管人员的业务水平和执法能力。充实监管队伍，增加监管人员数量，确保监管工作的顺利开展。（二）创新监管手段积极探索运用大数据、人工智能等新技术，
20、创新医保基金监管手段。建立医保基金监管数据分析平台，对医保基金运行情况进行实时监测和分析，及时发现和查处违法违规行为。（三）加强部门协作进一步完善部门联动机制，加强部门之间的信息共享和联合执法。建立健全医保基金监管联合惩戒机制，对违法违规的定点医药机构和个人，依法实施联合惩戒，高违法成本。（四）持续开展宣传教育加大医保基金监管政策法规的宣传力度，提高社会各界对医保基金监管工作的认识。加强对定点医药机构和参保人员的教育培训，引导他们自觉遵守医保政策法规，共同维护医保基金安全。总之，医保基金监管工作任重道远。我们将以高度的责任感和使命感，不断创新监管方式，加大监管力度，确保医保基金安全有效运行，为广大参保人员提供更加优质、便捷的医保服务。
