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1、【基层常见疾病诊疗指南】慢性胃炎基层诊疔指南(2019年)完整版(一)定义慢性胃炎(ChrOniCgaStritiS)是由多种病因引起的胄黏膜慢性炎症或萎缩性病变.本顺是目黏膜上皮反史受到损害使黏膜发生改变，最终导致不可逆的目固有腺体的萎缩，甚至消失。该病易反史发作，不同程度地影响患者生命质量。()流行病学慢性胄炎是基层消化内科门诊最常见的疾病，大多数慢性胃炎患者缺乏临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得“慢性同炎发病率在不同国家与地区之间存在较大差异，其发病率与幽门螺杆菌(Hc1.icobactcrpy1.ori,HP)感染的流行病学重叠I,并随年龄增长而增加2.()分类慢性胃炎的分
2、类尚未统一。国际疾病分类“1(ICDJI)强调了胃炎的病因学分类，但由于慢性宵炎的主要潜在风险是晚变，而发生冉娓的风险因目黏膜萎缩的范困及严重程度不同而异，因此对于胃炎的组织学分类及内镜下分类仍是必要的。1 .基于病因分类:HP感染是慢性胃炎的主要病因，可将慢性胃炎分为HP胃炎和非HP胃炎。病因分类有助于慢性胃炎的治疗3.4。2 .基于内镜和病理诊断分类：分为萎缩性和非萎缩性两大类。3 .基于胃炎分布分类：分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类0目体为主胃炎尤其伴有同粘膜萎缩者，发生肖癌的风险增加：目赛为主者百酸分泌增多，发生消化性溃疡的风险增加。4 .特殊类型目炎的分类：包括化学性、放
3、射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。二、病因和发病机制-）病因、诱因或危险因素I.Hp感染：是慢性胃炎最主要的原因，Hp感染者几乎都存在胃黏膜活动性炎症，长期感染可致部分患者发生肖黏膜萎缩、肠化生，甚至异型增生、目癌。2 .饮食和环境因素：进食过冷、过热以及粗制、剌激性食物等不良饮食习惯可致胃黏膜损伤。流行病学研究显示，饮食中商盐和缺乏新鲜蔬菜水果与宵黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。3 .自身免疫：自身免疫性胃炎是自身免疫机制所致的慢性萎缩性胃炎，患者体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体。北欧多见，我国少有报道，可伴有其他自身免疫病如甲状腺疾病、I型糖尿病、白
4、耀风、脱发、很屑病等。4 .其他因素:胆汁反流、抗血小板药物、非团体抗炎药（NSA1.Ds）等药物、酒精等外在因素也是慢性胃炎相对常见的病因。其他感染性、唔酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致的胃炎则比较少见。（二）发病机制1 .Hp感染:HP具有鞭毛，能在目内穿过黏液层移向同黏膜，释放尿素酣分解尿索产生纸气从而保持细菌周围中性环境。HP通过产氨作用、分泌空泡毒素A（VacA）等物质而引起细胞根需：细胞毒素相关基因cagA）蛋白能引起强烈的炎症反应；其曲体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。这些因素可导致胃黏膜的慢性炎症6b.2 .十二指肠-胃反潦：与各种原因引起的有肠
5、道动力异常、肝和胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流可削弱胃黏膜解障功能.3 .药物和毒物：服用NSAIDS/阿司匹林，可通过直接损伤胃黏膜或抑制前列腺素等的合成导致胃黏膜的损伤，从而导致慢性胃炎甚至消化道出血的发生.酒精摄入可引起同黏膜损伤，甚至目黏膜糜烂、出血，酒牯与NSA1.DS两者联合作用对同黏膜产生更强的损伤。4 .自身免疫：体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体如抗内因子抗体（致维生素BI2吸收障碍），抗壁细胞抗体（破坏分泌冉酸的壁细胞），造成相应组织破坏或功能障碍7。5 .年龄和饮食环境:老年人黏膜可出现退行性改变，使目黏膜修复再生功能降低，上皮增殖异常及胃腺体萎缩。饮食结构中高
6、盐和缺乏新鲜珑菜水果，水土中含有过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调也与胃弑膜萎缩、肠化生有关。三、诊断、鉴别诊断与转诊,）诊断目饯及活检组织病理学检杳是慢性丹炎诊断和鉴别诊断的主要手段。1 .临床表现：慢性胃炎无特异性临床表现，多数无明显症状，有症状拧主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感、暧气等消化不良表现8,部分还伴焦虑、抑郁等精神心理症状。心理因素往往加重忠者的临床症状9。症状的严重程度与内镜所见及病理组织学分级并不完全一致。自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状，首诊症状常以贫血和维生素B12缺乏引起神经系统症状为主10。2 .内镜检查：上消化道内镜检杳是诊断慢性丹炎的故主要方法，对评估慢
7、性目炎的严武程度及排除其他疾病具有重要价值。有条件的医院对初诊的患拧可先行内镜检查，以了解目黏膜情况，并排除肿瘤等疾病.由于多数慢性胃炎的基础病变都是炎性反应（充血、渗出）或萎缩，因此,将慢性目炎分为慢性非萎缩性肖炎及慢性萎缩性肖炎是合理的，也有利于与病理诊断的统、慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、粗糙或出血点，可仃水肿、充血、渗出等表现；慢性萎缩性胃炎内镜下表现为黏膜红白相间，白相为主，锁装变平、血管透见、伴有颗粒或结节状11放大内镜结合色素染色或电子染色能清楚地显示目黏膜微小结构，可指导活检部位，对胃炎的诊断和鉴别诊断及早期发现上皮内痛变和肠化生具有参考价值12,放大内或下慢性萎缩性肉炎
8、具有特征性改变，表现为胃小凹增宽、分布稀疏等。3 .病理组织学检杳13:对慢性胃炎的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检。临床实践时可取23块，分别在胃实、胃角和同体部位活检；科学研究时则应参照新悉尼标准,在胃实和胃体各取2块，胃角1块：可疑病灶处另外多取活组织检查。病理切片的观察应采用直观模拟评分法”，观察内容包括5项组织学变化和4个分级，5项组织学变化即HP感染、慢性炎症反应（淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸涧）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩（固有腺体减少）及肠化生：4个分级为无、轻度、中度和重度4级（0、+、+、+）。临床医师可结合病理结果和内镜所见做出病变范围与程度的判断.慢性胃炎
9、可操作的与胃航风险联系的胃炎评估operative1.inkforgastritisassessmentO1.GA）/可操作的与胃癌风险联系的肠化生.评估operative1.inkforgastricintestina1.metap1.asiaassessment.O1.GIM）系统是胃黏膜炎性反应和萎缩/肠化生程度及范用的分级、分期标准，其基于胃炎新悉尼系统对炎症和萎缩/肠化生程度的半定量评分方法，采用胃炎分期代表胃黏膜萎缩葩图及程度，将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来，为临床医生预测病变进展和制订疾病管理措施提供更直观的信息14,见表1、表2。表I慢性目炎可操作的与同癌风险联系的
10、目炎评估(O1.GA)分期R*(K*A1.thV4M：，一：一,二,表2慢性胃炎可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估(O1.GIM)分期4 .实验室检查:(I)HP检测:HP感染是慢性丹炎的最啦要病因，对慢性目炎患者建议常规检测。常用的HP检测方法分侵入性和非侵入性方法。侵入性方法需要通过胃镜获取同黏膜标本进行检测，主要包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等.非侵入性方法以I3C或14G尿素呼气试验(HP-Ureabrea1.hIezJIp-UBT)为首选，是评估根除治疗后结果的最佳方法，目前已广泛应用，但需避免抗菌药物、钮剂、抑酸药物的干扰：单克隆粪便抗原试的可作为备选：血清学
11、试骐只用于特殊情况，如流行病学调查、消化性溃疡出血、胃黏膜相关淋巴组织(MA1.T)淋巴脩、严重的目黏膜萎缩。胃蛋白酶原(PePSinOgen,PG)1.口以及胃泌素-I7(gasirin-17,G-17)的检测:有助于慢性萎缩性胃炎的诊断。PG1.是用蛋白酣的前体，由胃底腺的主细胞和孩液细胞分泌；PG口除胃底腺分泌外，胃窦部的幽门腺和十二指肠近端的BrUnnCr腺也能分泌。当出现萎缩时，血清PG1.和PG口水平均下降，PG下降更显著，PGI/PG口比值随之降低。胃泌素-17是由胃安部G细胞分泌，其分泌主要受胃内PH值、G细胞数量和进食的影响”PGI、PGI/PG口比值降低，血清G-I7水平升
12、高，提示同体差缩为主：若PG1.及PGuPG口比值正常，血清G-17水平降低，提示胃实萎缩为主：全胃萎缩者，PG及G-17均降低。闪此PG和G-17的测定有助于胃黏膜萎缩的范G和程度的判断15.16,17。ff1.3WHtttiQjIf(.1.!iiI,1.1.H1.ttr.tfrrIrVVTXVHff11,11口r.mIIHmmtH图1基层医疗卫生机构慢性胃炎的诊断流程(五病情评估对慢性丹炎患者应评估其病因和类型、病理组织学诊断、心理和睡眠情况等，以帮助制定个体化的治疗和随访方案。(六)转诊建议I.普通转诊：对经验性治疗反应不佳，症状没有得到明显改善的患者。(2)需要排除器质性、系统性或代谢
13、性疾病引起的消化不良症状的患者.(3)需行内镜微创治疗或外科手术治疗者.2.紧急转诊：有纳差、体重减轻、贫血、呕血或黑便等报警征象者.四、治疗治疗的目标是去除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学、提高牛.命质量、预防复发和并发症。（一）生活方式干预饮食习惯的改变和生活方式的调整是慢性胃炎治疗的重要部分，建议忠者清淡饮食，避免刺激、粗糖食物，避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期吸烟。对于需要服用抗血小板药物、NSAIDs的患者，是否停药应权衡获益和风险，酌情选择.（二）药物治疗：应根据患者的病因、类型及临床表现进行个体化治疗.增加黏膜防御能力，促进损伤黏膜愈合是治疗基础。I.对因治疗：90%）20,21
14、, 2）伴胆汁反流的慢性胃炎：幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入百，削弱或破坏目黏膜屏障功能，治疗可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃研膜保护剂。促动力药物如多潘立朋（IOmg/次、3次d）,莫沙比利（5mg次、3次41）等；铝碳酸镁（1.g次、3-4次/d）可以结合胆汁酸，增强胃黏膜屏障,减轻或消除胆汁反流所致胃黏膜损伤。熊去氧胆酸可以降低胆汁内的其他胆汁酸，缓解胆汁酸对细胞的毒性，对胃黏膜起保护作用。 3）药物相关性慢性胃炎:首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可停相关药物：对于必须长期服用的患者应进行HP检测，阳性者应根除治疗，并根据病情或正状严重程度加强抑酸和用猫膜保护治疗。PP
15、1.是预防和治疗NSAIDS相关消化道损伤的首选药物，优于H2受体拮抗剂 H2RA）和黏膜保护剂22。常用的PPI有奥美拉嚏、兰索拉理、泮托拉哩、艾司奥美拉哇、雷贝拉曜、艾普拉理等。应避免长期服用，并注意PP1.的不良反应23。2 .对症治疗：以上腹部灼热感或上腹痛为主要症状者，可根据病情或症状严重程度选用PP1.或H2RA、抗酸剂、胃黏膜保护剂。胃钻膜保护剂具为中和胃酸、保护胃黏膜等作用，有利于黏膜损伤愈合24.一般分为外源性（如硫糖铝、铝碳酸镁等）和内源性（如普普瑞耐、瑞巴派特片等），其中内源性黏膜保护剂通过作用更为广泛，可增加黏膜的防御功能，是慢性胃炎治疗的基础，以上腹饱胀、暧气、早饱、
16、恶心等为主要表现时，可选择促动力药物如莫沙必利、伊托必利等25.与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等可应用消化酶,如米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、及方消化酸等。消化的联合促动力药效果更为明显。伴焦虑、抑体等精神心理因素.、常规治疗无效和疗效差的患者可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物26,临床上常用的药物有三环类抗抑郁药如阿米普林以及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如帕罗西汀等。宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。此类药物起效慢，应向患者耐心解群，提高其依从性。如焦虑、抑郁症状比较明显，应建议患者就诊精神卫生专科.3 .中医药及其他治疗：中医治疗胃炎有一定的效果，但需辨证施治，目前缺乏较高质量的临床研究证
17、据；针灸治疗对慢性胃炎的症状改善有作用，用温灸配合艾灸，可有效缓解慢性胃炎脾胃虚寒证患者的症状，适用于基层临床工作者27五、疾病管理(-*)管理流程慢性目炎患者基层管理流程见图2。图2慢性胃炎患者基层管理流程(一)筛查慢性胃炎症状无特异性，阳性体征少，仅根据临床表现难以与消化性溃疡、胃癌、肝、胆、胰腺疾病等鉴别。如果近期出现进行性加重的消化不良症状、吞咽困难、消瘦、黑便、防血、腹部肿块、黄疸、水肿等症状或体征时需要做胃肠镜检查，包括相关的实验室检查或影像学检查，排查器质性、系统性或代谢性疾病。初步筛查方法包括外周血常规、尿常规、粪便常规+潜血、肝肾功能、血楣、甲状腺功能、ESR,CRP、肿痛标
18、志物(CAI99、CAI25、CEA,AFP以及腹部超声、胃肠镜检15等。()随访评估I.全面病史评估，评估疾病诊治及症状豆发情况、牛活方式改善情况，应重视和警惕原发病不能解择的新发症状，以及治疗效果不佳的顽固病例，必要时转诊。2 .评估HP感染状态，对于己行根除治疗者要行13C或14C尿素呼气试验判断根除成功与否。3 .血清PGI、口以及G-I7的检测，结合抗HP抗体有助于目癌风险分层，辨识出高危个体进行胃籁检查。4 .对于活检病理中有中、重度萎缩并伴有中、重度肠化生或上皮内瘤变者要定期行胃镜、病理组织学检杳和随访。一般认为中、度慢性萎缩性H炎有一定癌变率28,慢性萎缩性肾炎尤其是伴有中、重
19、度肠化生或上皮内痛变者，要定期行内镜、病理组织学检查和随访。为了既减少胃癌的发生，又方便患者且符合医药经济学耍求，活检有中、重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性肾炎患者需I年左右随访1次，不伴有肠化生或上皮内痛变的慢性姜缩性胃炎患者可酌情内镜和病理随访29伴有低级别上皮内痛变并证明此标本并非来于癌旁者，6个月左右随根据内镜和临床情况缩短至访I次：而高级别上皮内瘤变需立即确认.证实后行内镜下治疗或手术治疗。六、预防与健康教育(一)一级侦防1 .在般人群中开展健康教育，使其建立良好的生活和饮食习惯，如避免暴饮暴食，避免辛辣刺激食物，少吃氯制、腌制、更含亚硝酸盐和硝酸盐的食物，避免长期大盘饮酒、吸烟，避
20、免浓茶、咖啡、烟酒，多食用新鲜水果、蔬菜。2 .保持心身健康：要保持枳极乐观的心理状态，生活规律，保证充足的睡眠；服用抗焦虑/抑郁药物者要遵医嘱规律服药，坚持随诊。3 .HP主要通过人与人密切接触的口一口或粪-口传播，应提倡公筷及分隹制，减少感染HP的机会。(一)二级预防对于慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生，级亲属中患有胃癌的危险人群纳入管理，定期随访。对于低叶酸水平患者，可适量补充叶酸，改善慢性萎缩性胃炎的状态。HP感染拧应给予根除治疗，选择最仃效的根除方案和规范治疗有助于提高初次治疗的根除率。对于符合转诊条件的患者，应及时转诊上级医院。（三）三级预防针对慢性胃炎患齐，指导合理用药，控制症状.HP感染的慢性胃炎患拧，根除治疗后遵医嘱受诊，情况允许时慎用对胃黏膜有损伤的药物，对于慢性胃炎伴有上皮内痛变或早期癌变，需内镜下治疗者，同时应根据具体情况定期随访。慢性肉炎伴有中、重度萎缩和肠化生或上皮内瘤变者要定期内镜检查随诊.七、预后孩后取决于病因。经治疗后大多数患拧症状会减轻，但第发很常见。部分篓缩性胃炎可以改善或逆转；肠上皮化生通常难以逆转：轻度异里增生可以逆转，但重度者易转变为胃癌。
