打印病例委托书版本.docx

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打印病例委托书版本委托人(患者)信息:姓名:身份证号:联系电话:受托人信息:姓名:身份证号:联系电话:委托事项:本人因(具体原因,例如:工作繁忙、身处外地等),无法亲臼前往(医疗机构名称)领取本人的病例资料。现委托上述受托人代为领取。受托人领取病例资料时需提供本人身份证原件及复印件、受托人身份证原件及熨印件,并签署相关领取文件。委托人声明:本人已充分了解委托事项的法律后果,并确认受托人有权代表本人领取病例资料。本人对受托人在领取病例资料过程中所做的一切行为承担法律贡任。委托人签字:日期:年月日受托人签字:日期:年月日医疗机构确认:本医疗机构确认已核对委托人及受托人身份证件,并同意受托人按照委托书内容领取病例资料。医疗机构盖章:口期:一年一月一日

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