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1、通州区经济困难老年人居家适老化改造申请表老人姓名性别身份号码常住地街道（乡镇）联系方式居住地址区街道（乡铺）居（村）委会申请改造房屋住址（评缩地让）前期改迨情况未进行it残疾人索展无障以改造.养老家底照护床位造老化改造已进行残痍入家庭无依碍改造、养老家庭黑护床位适老化改造且自上次适老化改造申请E1.房巡过5年的代为申请家属姓名与改造时家关系配偶口子女口其他亲属（关系）族系电话身份证号身份特征经济困般老人：城市特质低保口低收入口（在所选项后口内划“J”.并附相关证明芽料）房屋费质改造序限申请人是否拥有产权并同需改造房屋：是口否口改毡房屋申请人是否拥有长期佗用权：否口松拥有长期使用机，改造房屋是否
2、经过产权人月宫：足口否口（申请人应在所逸项后口内圮“J”,并附相关证明材料）中请适老化改迨具体内容初步选定限务机构预计茂迪服务时向年月日至年月日承诺事项本人已全面了解三S济困难老年人居家也老化改迨相关政策要求，作为北京市通州区户籍姓济困睢老年人，符合经济困瞋老年人家庭居家造老化改造服务对象费的相关要求，现自用申请并作如下承诺：日请经济区雎老年人家鹿居家通老化改迨的住房，水人具有口房屋所有权/口长期使用权（长期使用权经爻房屋所有权人同意进行分屋改造.符合质量安全相关标准.具备茶砒改造条件且未蝌入拆迁焜划.本人保证所提报相关信息材料兵实元.M提供所有笠料真实性负责：内耳遨守经济困烛居家适老化改造工
3、作各项规定,积极配合相关部门的回访监瞥.如造反以上承诺，自爆放弃亭爻或返迁远老化改造相关福利待遇.申请人（答字：年月日街迨乡慎意见上送人员佶总审核经审核符合政策耍求，可享受经济困难老年人就老化改造扑站.街道乡便差章年月日填写说明：清在符合实际情况口打“.本表格一式三份。通州居家适老化改造项目和老年用品配置推荐清单序号类别项目名称具体内容1-)地面改造防滑处理在卫生间、房房、卧室等区域，铺设防滑差或者防滑地胶,提高安全性.2尚差处理拥设水泄坡道或者加设橡胶等材质的可移动式坡道，保证路面平滑、无高屋障碍，方便轮椅进出。3平整硬化对地面进行平整硬化,方便轮椅通过,降低风险.1安装扶平在高差变化处安装
4、扶手，辅助老年人通过.5-)门改造门槛移除移除门梯.保证老年人进门无障碍,方便轮椅进出。6平开门改为推拉门方便开启,增加通行宽度和辅助操作空间.7房门拓宽对卫生间、厨房等空间较窄的门洞进行拓宽，改善通过性，方便轮椅进出，8F压式门把手改造可用单手手拿或者手指轻松操作,埴加摩擦力和柩定性，方便老年人开门.9安装闪光振动门铃供听力视力障碍老年人使用。10=)卧室改造配置护理床柄助失能老年人完成起身、侧翻、上下床、吃饭等动作，辅助喂食、处理排泄物等.11安装床边护栏(抓杆)幼助老年人起身,上下床,防止副身滚下床,保证老年人睐眠和活动安全。12配况防压疮堡避免长期乘坐轮椅或卧床的老年人发生严IR压疵，
5、包括防压疮坐垫、然垫或床垫等.序号类别项目名称具体内容13（四）如厕洗浴设在改造安袋扶手在如厕区或者洗浴区安袋扶手.朝助老年人起身、站立、转身和坐下,包括一字形徒手、1.形扶手、1.形扶手、135扶手、T形扶手或者助力扶手等，14缚便器改坐便潺战轻蹲姿造成的胆部压力,避免老年人如刻时摔倒,方便乘轮椅老年人使用。15水龙头改造采用拔杆式或感应水龙头，方便老年人开关水阀.16浴缸，淋浴房改造拆除浴缸/淋浴房.更换浴帘、浴杆.增加淋浴空间，方便照护人员辅助老年人洗浴.17配置淋浴椅辅助老年人洗澡用,避免老年人滑倒，提高安全性.18（五）资房设在改造台面改造降低操作台、灶台、洗菜池高度或苕在其下方印出
6、容膝空间.方便乘轮椅或者体型矮小老年人操作.19加设中部柜在吊柜下方设置开做式中部柜、中部架,方便老年人取放物品.20（六）物理环境改造安装自动照应灯具安装感应便携灯,避免直射光源、强刺激性光源.人走灯灭，辅助老年人起夜使用。21电源插座及开关改造W情进行高/低位波造，避免老年人下蹲或弯腰，方便老年人插拔电源和使用开关.22安装防搐护角/防撞条、提示标识在家具尖角或堵角安装防撞护角或者防撞第，曲免老年人破硅划伤，必要时粘贴防滑条、警示条等符合相关标准和老年人认知特点的提示标识.23适老家具用跣比如换鞋免、适老牌、电动升降瞭衣架等.24（七）老年用品配趾手杖辅助老年人平稳站立和行走包含三脚或四脚
7、手杖、是物等.序号类别项目名称具体内容25轮椅/助行器幼肋家人、照护人员推行/帮助老年人站立行走,扩大老年人活动空间。26放大奘置运用光学/电子原理进行影愎放大.方便老年人近用.27助听器帮助老年人听清声音来源,增加与周围的交流,包括盒式助听器、耳内助听器、耳背助听器、骨导助听器等.28自助进食擀具铺助老年人进食，包括防洒碗（盘）、助食根、弯柄勺（叉）、饮水杯（壶）等.29防走失装罚用于监测失智老年人或其他精神障码老年人定位，避免老年人走失，包括防走失手环、防走失胸卡等.30安全监控袋置蚊帔F人体或安装在居家环境中,用于监测老年人动作或者居室环境,发生险情时及时报警,包括红外探冽器、紧急呼叫潴、烟雾/煤气泄漏/溢水报警器等。31砰能化根务设智能水表、智能电表等。32智能监测设招智能化穿戴设爵.智能床垫等.
