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1、持续性肾脏替代疗法-CRRTContinuous Renal Replacement Therapy,CRRT的历史,1977年 Kramer医生第一次描述 没有血泵 依赖于动脉血压1994年-Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统1996年 R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议,什么是CRRT？,Bellomo、Ronco和Mehta医生把持续性肾脏替代疗法（CRRT）定义为：任何体外血液净化疗法的目的都是为了长期取代受损的肾脏功能，并且能够24小时/天应用。能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术,包括血液透析、血液滤过、血液透析
2、滤过、血浆置换等 它也被称为缓慢持续性肾脏替代疗法。治疗通常由重症监护护士执行，根据不同病人的需要，治疗持续时间可以从数天到数周不等。,为什么选择CRRT？,CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能缓慢、温和而且持续 能够被血流动力学不稳定的病人很好地耐受 防止肾脏组织出现进一步损伤 促进肾脏功能的恢复调节电解质和酸碱平衡随着时间的推移能够清除大量的液体和废物 允许进行其他支持措施，例如营养,CRRT的临床适应症,肾脏适应症 非肾脏适应症 伴有少尿或无尿的ARF 药物过量 氮血症 代谢性疾病 液体超负荷 挤压伤 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脓毒血症 ARDS 脑水肿 液体超负荷,什么时候开始CR
3、RT？,Gettings医生在19891997年期间进行了一项早期研究，100例伴有ARF的成年外伤病人被纳入这项研究。结果表明，在BUN60 mg/dL时开始CRRT治疗的病人仅有20%存活。正常BUN（血尿素氮）水平为718 mg/dl,分子转运机制-超滤,分子转运机制-超滤,超滤被定义为液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜的移动，压力梯度就是环路正压与负压之间的差，也被称为跨膜压或TMP。超滤的主要目的是脱水。在CRRT时，废液泵产生负压，拉着血浆内的水穿过过滤器内的半透膜。血液泵对膜产生正压，它推动血液进入血液过滤器的中空纤维中。在正压和负压的联合作用下形成了跨膜压。它迫使水离开血液，穿过
4、膜，然后进入废液袋。病人的脱水速率或超滤率由操作员通过设置CRRT系统的参数来管理。,TMP 跨膜压,TMP 跨膜压,TMP或跨膜压是施加在过滤器膜上的压力，它反映了过滤器的液体腔与血液腔之间的压力差。CRRT系统会根据这一公式自动计算这种压力。TMP是用来测量过滤器功能的一种安全指标。最大容许TMP约为450mmHg。在治疗过程中TMP升高意味着膜通透性降低，可能由膜血液侧的蛋白质沉积引起。纤维的凝血是导致TMP增高的另一种因素。,分子转运机制-弥散,分子转运机制-弥散,小分子溶质弥散穿过过滤器内半透膜的驱动力是血液与透析液之间的浓度差。溶质总是从高浓度区域向低浓度区域移动。通过调节透析液的
5、成分，我们能够决定弥散转运的方向，即从血液中清除还是向血液内添加某种溶质。透析液不含ARF病人血液中存在的尿毒症溶质，因此，这些有害溶质将穿过半透膜移动到过滤器的透析液腔。弥散会持续进行直到达到溶质平衡。影响弥散转运速率的其他因素包括：血液和透析液流速、分子体积和过滤器的特征。,分子转运机制-对流,分子转运机制-对流,对流是伴随着液体的溶质移动，经常被称为“溶质拖拽”。液体量越多或流速越快，拖拽出的溶质越多。通过大量液体的移动，迫使血浆内的水和某些溶质（取决于分子量和过滤器的孔径）穿过过滤器内的半透膜。对于是中分子和大分子溶质的主要转运机制。在CRRT时，通过超滤清除的液体同时被置换液泵输入的
6、置换液所替代。置换液在血液过滤器之前或之后被输入血液。,分子转运机制-吸附,分子转运机制-吸附,吸附被定义为分子黏附在半透膜的表面或内部。根据血液过滤器中使用的合成膜的类型，一些被认为参与有害炎症反应的大分子溶质会黏附到膜的表面（2微球蛋白，肿瘤坏死因子）。这些炎症介质的清除是通过吸附实现的。与前面几张幻灯片中讨论的转运机制相比，吸附的影响较小，但仍然见于主要使用AN69的血液过滤器的所有类型CRRT中。,CRRT的一系列疗法,SCUF 缓慢持续超滤CVVH 持续性静静脉血液滤过CVVHD 持续性静静脉血液透析CVVHDF 持续性静静脉血液透析滤过,SCUF 缓慢持续超滤,SCUF 缓慢持续超
7、滤,SCUF使用的原理为超滤，其主要目的是从病人体内清除过多的液体，例如液体超负荷。大多数CRRT系统允许高达2000 ml/hr的脱水率，不过在临床实践中脱水率通常接近100300 ml/hr。SCUF的主要适应症是不伴尿毒症或显著电解质失衡的液体超负荷。对于心功能受损和/或存在肺水肿或脑水肿的病人，当过去24小时内尿量不足400 ml时应该考虑进行这种治疗，特别是曾经处方过大量静脉输液时。不使用透析液或置换液。SCUF不会导致任何显著的对流性溶质清除。（废液是指从血液过滤器离开的任何液体）,CVVH 持续性静静脉血液滤过,CVVH 持续性静静脉血液滤过,与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤
8、器后加入了用于输注置换液的置换液泵。废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。对流也能通过吸附来促进更大分子（例如炎症介质）的清除。CVVH的主要适应症是尿毒症、伴或不伴液体超负荷的严重酸碱和/或电解质失衡、全身炎症反应综合症（SIRS）、横纹肌溶解等等。记住，Ronco的研究提示，CVVH的目标治疗“剂量”是35 ml/kg/hr。因此，如果病人体重为70 kg，置换液流速和脱水速率加起来应该是2450 ml/hr。,过滤器前和过滤器后稀释,CVVHD 持续性静静脉血液透析,CVVH
9、D 持续性静静脉血液透析,它与SCUF相似，只是增加了把透析液输入到过滤器液体侧的透析液泵。血液和透析液不会混合。它们总是被半透膜分隔开来。在CVVHD时，废液袋不但包含从病人体内清除的液体，而且还包含消耗的透析液。CVVHD模式不使用置换液。过滤器液体侧的透析液通过弥散过程提供溶质交换。透析液通常以13L/h或1545ml/min的流速沿着与血流相反的方面输入以获得足够的溶质清除率。透析液的流速越快，清除率越高。通过超滤过程由废液泵产生液体清除。,透析流流向与弥散清除率,透析流流向与弥散清除率,血液和透析液沿着相反的方向流动通过过滤器。这样，血液总是会碰到溶质浓度低于血液的透析液，因此会维持
10、整个过滤器内的浓度梯度 它是弥散性转运所必需的。由于透析液内不含任何代谢性废弃物溶质（例如，透析液不含尿素或肌酐），因此会实现这类溶质从血液中的清除。然而，为了维持正常的血清电解质水平，透析液必须含有与血清浓度相等的钠、氧和镁离子（只有当血液水平超过了正常血清浓度时，才会出现这些电解质的清除）。在CRRT过程中，病人的电解质水平必须被密切监测，应该调节透析液内的离子水平以维持正常的血清浓度,CVVHDF 持续性静静脉血液透析滤过,CVVHDF 持续性静静脉血液透析滤过,同时输入置换液（滤器前或滤器后）和透析液。透析液的作用是清除小分子溶质，置换液允许中分子溶质的额外对流性清除。因此，这种治疗最
11、适用于需要同时清除小分子、中分子和大分子溶质的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、脓毒血症、横纹肌溶解症，等等。在CVVHDF时，废液袋包含从病人体内清除的液体、消耗的透析液和置换液。CVVHDF是所有CRRT治疗中最全面的，它结合了CVVH的对流性溶质清除和CVVHD的弥散性溶质清除的益处,CRRT的技术总结,血管输入装置,类型：双腔导管 颈静脉、锁骨下静脉或股静脉成功的因素 正确的尺寸和放置右颈内静脉：15 cm股静脉：25 cm 通畅性的正确评估,抗凝,目的：维持体外环路的通畅 使病人的抗凝治疗并发症 降至最低类型：肝素 枸橼酸盐,血液过滤器的基本结构,CRRT中使用的溶液,加温器,由于大量的液体交换，CRRT治疗会损失大量的热量加温器能够预防热量丢失、维持能量平衡和改善病人的舒适性,并发症,低血压凝血障碍出血血栓呼吸困难失衡综合征 失衡综合征的主要症状有头痛、恶心呕吐、烦躁、震颤、全身痉挛或昏睡!常见于透析初期患者，他们在治疗中急于求成，希望能够在短期内改善尿毒症!主要是因为脑脊液内尿素氮下降较血液中尿素氮下降缓慢，从而造成脑水肿!感染,治疗中的典型压力,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,常见报警,谢谢！,
