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1、中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019),新辅助治疗,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（一）新辅助治疗前检查,新辅助治疗前检查 注意事项,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（二）术前新辅助治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（5cm）2.腋窝淋巴结转移 3.HER-2阳性 4.三阴性 5.
2、有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释：如肿物3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。,新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（三）HER2阴性术前化疗 治疗策略,术前新辅助化疗 注意事项（1-3/6）,术前新辅助化疗
3、注意事项（4-6/6）,新辅助治疗研究目的,明确与长期预后联系最密切的pCR定义ypT0/is ypN0明确pCR与EFS，OS之间的关系能够预测远期生存确定pCR与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型HER-2+/三阴性/HR+G3评估不同治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提升,新辅助 vs.辅助治疗 局部复发率较高,接受新辅助治疗的患者中，69%达到了pCR或pPR。新辅助治疗组保乳率明显增高（65%vs.49%）,局部复发率21.4%vs.15.9%，p=0.0001,远处转移率38.2%vs.28.0%，p=0.66,EBCTCG.The Lancet Oncology,2018,19(1
4、):27-39.,不同类型乳腺癌pCR与预后的关系,von Minckwitz G et al.J Clin Oncol.2012.30(15):1796-804.,Luminal A,Luminal B(HER-2阴性）,Luminal B（HER-2阳性）,HER2阳性,三阴性,术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6）,GeparSixto：蒽环联合紫杉醇方案中增加卡铂显著提高TNBC患者的pCR率,OR 1.941.24-3.04P=0.005,Gepartrio Sixto研究pCR率：卡铂vs 无卡铂,von Minckwitz G et al.Lancet Oncol.2014,新辅
5、助化疗后患者的辅助治疗,CREATE-X 研究设计,Lee SJ,et al.SABCS 2015.Abstract S1-07.,分层因素：ER，年龄，NAC，ypN，5FU，研究中心,N=900,标准治疗：HR阳性：内分泌治疗HR阴性：无进一步治疗,CREATE-X 研究：5年DFS和OS,Lee SJ,et al.SABCS 2015.Abstract S1-07.,术前化疗常用方案用法用量表（1/2）,术前化疗常用方案用法用量表（2/2）,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳
6、腺癌术前内分泌治疗,（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（5cm）2.腋窝淋巴结转移 3.HER-2阳性 4.三阴性 5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释：如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm，或可以加入临床研究。,HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6),MDACC：曲妥珠单抗新辅助治疗PH-FECH,Buzdar A,et al.Clin Cancer
7、 Res 2007 13(1):228-33,FEC,氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H,曲妥珠单抗P,紫杉醇 ER,雌激素受体,MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,Buzdar A,et al.Clin Cancer Res 2007 13(1):228-33,26.3%n=19,65.2%n=23,95%CI(4384%)p=0.016,pCR(%),54.5%n=22,FEC,氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H,曲妥珠单抗P,紫杉醇 pCR,病理完全缓解,联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,MDACC：曲妥珠单抗组随访3年的无病生存率100,Buzdar A,et a
8、l.Clin Cancer Res 2007 13(1):228-33,中位随访时间36.1个月,无病生存率,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,0 10 20 30 40 50,化疗组,化疗+曲妥珠单抗组,P=0.041,随访（月）,NOAH：确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究,Gianni L,et al.Lancet 2010;375:377-384.,主要终点：EFS次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性,曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性III期研究,NOAH：曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高pCR,Gianni L,et a
9、l.Lancet.2014,*P值：H vs.无H；*P值：HER2+vs.HER2-,NOAH：曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组,Gianni L,et al.Lancet.2014,EFS,OS,联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的EFS和OS,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6),HER-2阳性乳腺癌 注意事项(5-6/6),NeoSphere：帕妥珠单抗新辅助治疗研究,Gianni L,et al.Lancet Oncol 2012;13(1):25-32.,新辅助治疗：曲妥珠单抗 86 mg/m2;帕妥珠单抗 840420 mg/m2;多西他赛 75100 m
10、g/m2,主要终点：乳腺中pCR(当地评估，ypT0/is)次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估,辅助治疗：FEC,5-氟尿嘧啶,表阿霉素和环磷酰胺 q3w x 3;多西他赛 q3w x 4;曲妥珠单抗;q3w 5-17周期 除了D组 q3w 5-21周期,NeoSphere：联合帕妥珠单抗显著提高pCR,Gianni L,et al.Lancet Oncol 2012;13(1):25-32.,H=曲妥珠单抗;P=帕妥珠单抗;T=多西他赛,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高pCR,NeoSphere：帕妥珠单抗5年DFS（描述性分析）,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多
11、西他赛组DFS长于对照组（描述性分析）,Gianni L,et al.Lancet Oncol 2016.,NeoALTTO:拉帕替尼在新辅助治疗的应用,DE AZAMBUJA E,et al.The Lancet Oncology,2014,15(10):1137-46.,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,预设分层：临床因素：可手术 vs.不可手术；激素状态：激素受体阳性 vs.激素受体阴性术前治疗：曲妥 vs.曲妥+其他靶向 术后淋巴结：阳性 vs.阴性,HER-2阳性cT1-4/N0-3/M0(不包括cT1a-b/N0)至少接受9周紫杉类新辅助化疗至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治疗
12、乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶,TDM1（曲妥珠单抗-美坦新偶联物）3.6mg/kg iv Q3W14周期,曲妥珠单抗6mg/kg iv Q3W14周期,R,N=1486,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,新辅助H使用未达到pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS.iDFS无侵袭性疾病生存 DDFS无远处转移生存率,术前靶向治疗常用方案用法用量表,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（五）HR阳性乳腺癌术前内分泌治疗,绝经后术前内分泌
13、治疗 AI 优于 TAM,42,British journal of Cancer（2010）103，759-764,来曲唑 vs TAM,阿那曲唑 vs TAM,阿那曲唑 vs 阿那曲唑TAM vs TAM,STAGE研究：绝经前患者术前内分泌 OFS联合阿那曲唑 vs OFS联合TAM,戈舍瑞林阿那曲唑 vs 戈舍瑞林他莫昔芬联合戈舍瑞林在绝经前乳腺癌患者新辅助治疗阶段的多中心、随机、双盲、双模拟、平行组、III期研究,Masuda N,et al.Lancet Oncol 2012.,日本27个研究中心,主要终点：新辅助治疗期间(24周)的最佳总体肿瘤缓解率,STAGE研究：绝经前术前治
14、疗OFS联合阿那曲唑较OFS联合TAM显著提高最佳总体肿瘤缓解率(主要终点),Masuda N,et al.Lancet Oncol 2012.,JAMA Oncol.doi:10.1001/jamaoncol.2016.1897,新辅助内分泌治疗 vs.新辅助化疗,新辅助内分泌治疗的临床缓解率、影像学缓解率与新辅助化疗相当,甚至可获得更高的保乳率；其不良反应显著低于新辅助化疗,FALCON:氟维司群在局晚期乳腺癌的应用,绝经后女性局部晚期或转移性乳腺癌ER+和/或 PgR+HER2-既往未接受过内分泌治疗,氟维司群500 mg(500 mg IM,D 0,14&28,之后每28天)+阿那曲唑的安慰剂,阿那曲唑1 mg(每日PO)+氟维司群的安慰剂,1:1,分层因素：既往针对晚期疾病的化疗(是/否)；可测量vs.不可测量疾病(基线时)；局部晚期vs.转移性疾病,FALCON:HR阳性，既往未曾使用过内分泌治疗的局晚期或复发转移性乳腺癌患者，氟维司群优于AI治疗,ROBERTSON J F R,et al.Lancet,2016,388(10063):2997-3005.,谢谢！,
