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1、中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南(2024年版)图文梳理DI1.I概述1、定义药物性肝损伤(DI1.I)是指由化学药品、生物制品、中成药等药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或期代谢产物乃至其辅料、污染物、杂志等所导致的肝损伤。至Ift风寒中草药麻黄、苍耳子、细辛、紫苑清热泻火天花粉清热燥湿黄岑、白鲜皮、苦参清热解毒千里光、古黛、金果榄、山豆根、土茯苓、贯众、鸦胆子、板蓝根,白花、蛇占草、穿心莲、相思子、大白顶草、里江南子清熟凉血牡丹皮、紫草祛风寒湿川乌、昆明山海棠、丁公藤、草乌祛风湿焦雷公藤、防己、黑骨藤补血何首乌活血止痛延胡索、乳香、没药清热化痍黄药子化湿苍术、龈兰补阳
2、补骨脂、淫羊精止唳平1白屈菜、秋冬花温化寒痰八角莲、半更吴茱萸峻下逐水京大戟、芫花、商陆利尿通淋木通凉血止血羊蹄、地榆收敛止血白及温经止血艾叶活血调经番红花、益母草、洋兰活血疗伤马钱子、及己破血消减莪术、水蛭、斑猿、喜树理气川楝子、香附、乌药开窍石莒清平抑肝阳刺燕藜息风止痉全蝎、娱蛇、牛黄重馍安神朱砂养心安神缎草、合欢皮皿五味子、五倍子、用粟壳、石榴皮驱虫苦楝皮消吐常山、石蒜攻毒杀虫止痒雄黄、蛹林、木鳖子、土荆皮、大风子拔毒化腐生肌黄丹、钩吻其他土三七可致肝损伤的中药2、DI1.I风险因索已知的风险因素可归纳为药物和患者个体相关两大类。注：1.1.1.A人类白细胞抗晚;DNA脱料核柳核酸药物性
3、肝损伤的风险因素临床分型和表型1、临床分型临床医生应计算R值明确疑似急性D1.1.I患者的临床分型，以疑似DI1.1.事件的首次异常肝脏生物化学检查结果计算。R=A1.T实测值/A1.T的正常值上限（U1.N）/A1.P实测值/A1.P的U1.N项目肝细胞极伤B胆汁at职型混合S?R值R25R22R5ffiean以肝竭施受损为主以肝内胆管0胞受投为主，或授饬肝外胆皆辰有肝81跑受畏，又有胆管筋胞受损肝微生物花学异需以A1.T和/或AST显，升高为主要表现.可伴或不伴A1.P、GGT轻度升高,严重者可伴总RStI拿和直接胆红*升高以A1.P和/或GGT显升高为主要表现,可伴或不停A1.T、AST
4、度升育,严者可停总胆1窜和直接加红，升高A1.T和/或AST、A1.P和/或GGT均显著升高,严者可伴总胆红拿和直接胆红素升离Ik床表现轻者可无症状,I1.1.r可出现黄痕,如全身皮肤和或巩S1.黄染、尿色加深等表现.伴或不伴不同程度的乏力、*欲K退、厌油、肝区1及上1不透等等忖异性消化道症状转者可无症状，者可出现黄盒、大便藻色变浅和瘙痒K者可无症状,重者可出现肝如胞根伤型和或胆汁淤积X）的CI床表现常见A暨表暨列举类似急性肝炎”急性或慢慢胆汁漱积可出现肝细用IS饬和胆汁蒙积的盘R慢慢化或虐迟俵复风险低高中常见药物例举阿英西林克拉维、甲M莘疫/*胺甲雄、攻诺酬类药物、大环内甑美、映妥因、米诺环
5、索、蕈妥英彷、卡马西平、拉莫三、丙戊酸钠、尊%体类抗炎药、双黛芬酸.-Ttt*.小干扰I1.抗TNF药物、破眩鼻吟、别曝冷时、朕*B1.吸入麻解刑、限、质子泵抑制剂（少见）阿莫西林克拉飨酸、甲叙泥/修底甲嗯瞠、鬣理语类药物、大环内奥、笨妥英纳、卡马西耶、Utft4冷、胺限、含依滥索类图0.WftattQI1.M诺!类药物、荤妥英第、卡马西平、别鼻吟舞、胺碘Vk3种类型急性药物性肝损伤的比较2、临床表型DI1.I的临床表型复杂，包括急性、亚急性、慢性肝损伤类型,还包括些特殊的临床表型。临床衰型临床特征D1.U,常见表型，多数患者为此表型，D1.U事件急性发作.其中，以A1.T/AST短时间内显著
6、升高的肝细胞损伤型常见，以AIP/GGT整番升嘉急性D1.IJ的胆汁淤积型次之，临床类似于“急性肝炎”或急性胆汁淤积等发作.少数息者可进展为急性或亚急性肝衰竭,尤箕是伴有黄痕的符合海氏法则的患者部分患者可表现为此表型.其原因包括：1 .急性D1.Ij后的慢性化演变.急性DIu事件后6个月或1年，肝仍未恢复至正常或基线水平，提示急性的肝损伤可能转化为慢性或肝损伤延迟恢复；慢性DI1.J2.药物长期治疗后出现的长期、反复肝*轻度升高，无急性DI1.J发作，临床类似于慢性肝炎或慢慢肝翕；3 .抗肿病药导致的一些特殊临床表型，如药物相关脂肪性肝痛药物导致的肝纤维化/肝硬化、结节性再生性增生等制殊衰型复
7、杂，涵盖了常见或相对少见的肝损饬类型，包括：免疫介导的肝损饬（伴靖酸粒细胞增多和系统症状的药物反应、药物法导的自身免疫依X玄网nuI样肝炎,免疫检查点抑制剂相关肝毒性）、肝细胞脂肪变（急性脂肪肝、布拜双生U药物相关Jfi肪性肝病）、胆管损伤（绳发性硬化性胆管炎、胆管武少或消失综合征）、肝脏血管损伤（肝案阻塞综合征、结节性再生性增生）和其他（肉芽肿性肝炎、肝纤维化/肝硬化、肝脏肿病）等.检查与诊断1、D1.1.1.检查完整的肝脏生物化学检杳是治疗前评估和定期监测的重要措施.项目内容用于评估和也测肝黑饬的实检室检Jft肝胞生物化学检查至少包括AIT、AST、A1.P.GGT.TM.OBBftn41
8、.uWrtttMO,2Ut1.H1.1.ez*.RtAR疑似DI1.I患者的发现流程3、DI1.I诊断诊断原则DI1.I的诊断缺乏特异性生物标志物，目前仍是基于详细的病史采集、临床症状和体征、血清生物化学指标、影像学和组织学等排他性策略。根据药品不良反应/事件关联性评价的原则，建立诊断最终很大程度上依赖于：（1）药物暴露或停药与肝脏生物化学的改变有明确、合理的时效关系；（2）肝损伤的临床和/或病理表现与可疑药物已知的肝毒性一致:（3）停药或减少剂量后肝损伤显著改善或恢复正常：（4）再次用药后肝损伤再次出现；（5）排除了肝损伤的其他病因和基础肝病的活动或复发，且无法用其他合并用药、治疗手段和原发
9、疾病进展来解释。药物性肝损伤的总体诊断思路急性DI1.I诊断依据诊断急性DI1.I时，肝脏生物化学指标的阈值需达到卜.列3个标准之一：1.A1.T25XU1.N；2. A1.P云2XU1.N（尤其是伴随GGT升高且排除骨骼疾病引起的A1.P水平升高）:3. A1.TXU1.N同时TBi1.N2XU1.N。慢性DI1.I诊断依据药物导致的慢性肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化或门静脉高压等的实验室、影像学和组织学证据，是慢性D1.1.1.的诊断依据。长期、反复肝旃水平轻度升高的患者，在排除其他病因后，应警惕药物导致慢性DI1.1.的可能性，医务人员应详细询问药物或化学毒物暴露史。DI1.I的诊断和鉴别诊
10、断流程注：DI1.I药物性肝损伤；A1.T丙氨酸转氨酶：A1.P碱性磷酸醯:U1.N正常值限；HAV甲型肝炎病毒；HBV乙型肝炎病毒；HCV丙型肝炎病毒：HEV戊型肝炎病毒:AIH自身免疫性肝炎：PBC原发性胆汁性胆管炎:CMV巨细胞病毒;EBVEB病毒；HSV人类疱疹病毒；PSC原发性硬化性胆管炎DI1.I严重程度1 纵（轻度）:A1.T5U1.N,或A1.P22U1.N且TBi1.V2U1.No2 级（中度）tA1.T5U1.N,或A1.Pe2U1.N且TBi1.T2U1.N,或有症状性肝炎。3 级（重度）A1.TN5U1.N,或A1.PN2U1.N且TBi1.N2U1.N,或有症状性肝炎
11、并达到下述任何一项：（1）INR-1.5；（2）腹水和/或肝性脑病，病程V26周，且无肝硬化：（3） DI1.I导致的其他器官功能衰竭。4级（致命）：因DI1.I死亡，或需接受肝移植才能存活。标准诊断格式完整的DI1.I诊断应包括诊断名称、临床类型、病程、RUCAM评分结果或专家意见评估结果、严重程度分级。诊断举例如下：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级。药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM7分（很可能），严重程度2级。DI1.I治疗治疗目标（1）促进肝损伤尽早恢熨；(2)防止肝损伤的重症化或慢性化,避免急性肝衰竭或慢性DI1.1.甚至肝硬化等终点事
12、件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险；(3)减少DI1.I事件对原发疾病治疗的影响。及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物,是针对肝损伤病因的最主要措施，也是DI1.I的最基本治疗原则。出现下列情况之一应考虑停用可疑药物，在临床实践中可供参考：(1)血清A1.T或AST8XU1.N：(2) A1.T或AST5XU1.N,持续2周：(3) A1.T或AST3XU1.N,KTBi12U1.N11KINR1.5：(4) A1.T或AST3XU1.N,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多05%)保肝药物多A1.罐的鼓胆注射液谷It
13、甘就、N-乙威率眺气、破普罗宇A、KBQ1.O,水洎性一生凯普、门牙氨酸鸟氨酸、前列地尔水飞前制剂和双环H甘草酸制剂：甘草Ht单胺、甘草二梗、复方甘草莒、鼻甘草酸修A1.T/AST升高的轻、中度肝损伤型DI1.I患者，合理选择甘草酸二钱、复方甘草酸昔等其他甘草酸类，水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、护肝片和五灵胶囊等药物治疗。不推荐2种及以上降低A1.T为主的药物联合应用。异甘草酸镁和双环醉可用于治疗A1.T明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型D1.1.1.患者.A1.P升高的胆汁淤积型DI1.I患者.可选择熊去乳胆酸或S-腺昔蛋氨酸治疗。如患者的肝损伤达到3级（重度）的标准，提示可能发生药物性急性肝衰竭，建议尽快转诊，应考虑肝移植治疗。有条件的机构，人工肝可作为一种选择。承认患者建议尽早给予静脉注射N乙酰半胱城酸（NAC）治疗。糖皮质激素可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的DI1.I,以及免疫检查点抑制剂肝毒性的治疗。不建议将其作为DI1.I的常规治疗手段。
