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1、慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南图文梳理进入21世纪以来，我国饮酒人群所占比例日益上升，慢性酒精相关性脑损害(ARBD)的发病率也逐年攀升。由于该疾病的发生发展过程极为隐匿，疾病早期往往难以被察觉，这给疾病的及时诊断和治疗带来了极大的挑战。为了应对这一滩题，本期我们将特别呈现一份简明实用的ARBD诊疗指南，旨在帮助临床医生更好地了解和掌握ARBD的诊疗知识，提高对该疾病的诊断准确性和治疗效果。ARBD概述1、定义慢性酒精相关性脑损害(ARBD),既往称为慢性酒精中毒性脑病(CAE),是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱。2、临床分类酒精相关性认知障碍（ARCI）酒精相关性痴呆（
2、ARD）韦尼克脑病（WE）柯萨可夫综合征（KS）酒精性小脑变性（ACD）ARBDMarChiafaVa-Bignami病（MBD）脑桥中央IH鞘溶解（CPM）酒精性震颤-谪妄（DT）酒精性痣痫酒精性精神行为障碍3、临床表现根据患者的起病急缓、病程长短等情况，慢性ARBD的临床表现可能出现以下不同综合征的独立表现，部分病例还会存在两个或以上综合征的相互会加。修合征临床表现，IS床表现主襄为轻度执行功iJ碍.视空间功能总珥.运动控制（平街.步态）NW无ARC1.明显记忆障碍,早期表现非常防曝球以被患者及京属觉察，AARa尸重程度较轻表现也BE若持续进展.ARa可向ARD或其他ARBD英发发展,，A
3、RO是由慢性酒精中毒性橙舌产生的明显认知功籍冷碍.主要由ARa发哀而成可状化为M或KS.或。加韦尼克柯萨可夫综合征（WKS）.ARDA症状较ARa尸重主要我现为更明显的视空树功能障碍.记忆力下降和执行功能下降，尤其工作记忆、运动速度的功能下降更为明展早期语言障碍.如对抗性命名类别流帼粒一般知识（语义任务）和言遇记忆很少受到影晌,但晚知言语功能也尸重受损，,典5VE患有可出现3姐特征住症状眼肌麻建、精神异京和共济失调.，多见急性或亚急竹发倏呕吐和眼球震是早出现的症状，眼肌麻痹是本倘的例证他未现之一.共济运动声碍常在眼部症状之后出现.WE，多数息力初起时症状相当产童几天之内即发展到难以站立及步行，
4、桧型息市则表现为小脑性共济失调，行走时步签较宽,易于僮跌.，80*以上患者合并精神隹状发者可去说为反应迟蝮、注意力不集中、淡漠等.产则表现为意识模糊、易淑慈,并伴随妄想、幻觉或算售行为昌至发生香建.,又衿2J精遗忘综合征.典型的修床表现包括遗忘症、虚构.偈梅.“知功能购碍、定向簿碍和人格改变。，同名的送典脸床表现常基于“知功能异常、学习能力下降以及人格改变息布往往不能保留新的信息.出现遗忘表现,但为了填扑这方!的空白而将过去时网内Ihi发生过的事件心说成是这一时间发生的或以一段内容荒谬.变幻不定、丰富多”的虚构的事实来堵补他所遗忘的那一段妊过.并对其坐侑不疑，在人格上常表现为表情冷澧状乏主动径
5、,对周圉人事缺乏主动Jt志要求和关心.但有时又显得自私朗执、欣快肤浅.我者情绪波动十分剧烈.“读嫁合征较为常见主要表观为共济矢调患者行走不律.同趺倒.严重时肢体常以完成ACD协调他动作.伴小SW1.Jn1.也可出现IfiI1.Ir诙含糊或不漉利等.ACD可作为ARBO首发表现立合并具他性合征出现合并认知障碍为多见，MBD是一种以IW感体变性为京评特征的整床抹合征量常见的Ia床表现为意识改变.记忆!马和认购功能授害.可出现意识模栩、澹矣、定向力碍我至昏迷.也可出现步念障碍.MBD构音律碍、箕默.楠.二便失禁等2状，往往还能发现患者存在信区连摄/分喜续合征.棺体束征.原始反射.强直.凝视障碍等体征
6、.MIa医表现为四股施爰合并构音I碍、吞咽埠碍.严重时还出现限球活动Ie碍.Bi孔异常.CPM林至形成闭钦簿合征二，部分患者也可出现共济鼻用、昏迷等症状-，DT多发生布慢性大酒精摄入患者突抬中断饮m后皴小时至数天内.是怠慢或断碌合征的CT寰现之一.也可由外伤.感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发.，典叁的前嬖症状是失眠、岩慎和a1.”经典的三取枉是伴有生动幻觉或俅觉的宝、行为番S1.及明野的震徽.-可发生在慢性大酒精摄入息者的急检戒斫期.也可发生在非戒断窈。酒精性痛，急性酒精戒断相关的痴一般发生在慢性石精依H患力中新饮酒6-48h后可表现为多肿美量的痛发作以全身强直-弊挛住发作较常见.尸重时可
7、M现痢持蛾状态.，包括长期酒精使用1所导致的戒断反应,以及伴随的人格、情绪障碍或精神痛性障碑，酒精性精神和，酒精使用除哪患者合并税制非京多见此外还可出现焦虑等多月情绪反应可能加W认知行为障碍功能损害息*情绪混余.多受,存定付里持谯附网长.对药物反应不负且停题人格异常、幻觉.岷It碍学.4、慢性ARBD的病理表现各型综合征可能存在不同程度的病理表现。最常见出现的病理改变为白质脱鞘和灰质萎缩白质脱龄鞘的易感部位包括前额叶皮质下、册服体、脑桥等，严重的脱髓鞘病变后可继发轴索损伤。灰质萎缩B要由于神经元丢失所致，最常发生于额叶上部皮质、小脑和下丘脑，颛叶海马也可受累，引起皮质、小脑萎缩。WKS的病理表
8、现还有特征性的上脑干、下丘脑、脑室周围(第三、四脑室和导水管周围)、丘脑核和乳头体病变，可表现为细胞性水肿，血管源性水肿，神经元变性、坏死、缺失，神经纤维的松弛筒鞘结构变性、坏死，星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生，细胞内水肿和斑点状出血等。桥脑中央鞘溶解的病理特点是桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘，从中缝处开始，向两侧发展，髓鞘脱失严重，但神经细胞与轴突仍相对完整，无炎性反应：严重时病灶可扩散至桥脑被盖，并向上波及中脑，但不累及软脑膜下及脑室周围区。肺脏体变性(MarChiafaVa-Bigna1.ni病)的病理特点为月并脏体对称性脱髓鞘、坏死和萎缩，也常累及附近白质和脑桥中央臼质。5、慢
9、性ARBD的影像学表现MRI可检测到慢性ARBD特定临床综合征的特征性影像学改变，并一定程度反映了的病理变化特征和严重程度,可辅助诊断慢性ARBD和鉴别其他脑疾病。影像学9 WE在CT上可见中一号水W区的低85度改变IBJt由于CT分斛率较低,羯”度和；(率均不超想. CT上办可发现双IM1.室旁邻近丘的区域依密度改置,也可见药九关体电度改交,包是敏感性和Q异慢依低. 就戚体交住CT可赛现为瞬履体压部.体都、对际性低密度彩,增强13描无僵化 MR1.可发现患者NbtHftW少.要幡及白腹改变.是诊AR8O较为通M的好像常栓重方法 广泛废*ft在MR1.上看现为与年龄不料的广迂的皮及N,皮及叟薄
10、.海.目增速,事分怀有白冽现!.或与其地类叟膜卷含并存. 小受住的彩母学*E为小皎婆,取小M*姜婚为主.尸时小废A1.蚓*物模体产重要.界伴有环港.小一上池.枕大港等沧旷大. 白IHRMR1.即可凄现为皮履下白质及g*间用多发的点状&BK片状长T1.长T24X号影. MG1.平日可发现VVE愿者的双例丘IHojB干府对校传异常信号X兵Q的改支为氨三、内的次局度、号水网国及1头体.四体.丘JMJ对除性长T1、长T2信号,而且兄头体鼻,It认为夏WE的气覆住神经爵像学鼻第.乳头体容步If1.臭懒小是碗胺缺乏的*殊标* CPM福M用上覆现为幡基底部双债财秣”的长T1.长T2鼻第值号.无占位效应,一般
11、不侵犯中脑IOm后侵犯中央束,病灶需M及前叶.埸僵扫篇无蹙化. 耕展体受住MRI*现为主要K及联/体中对R.多沿皖及体长除整体分花.横修位示病变双例对.于TIW1.上为等或样低侑号.T2WI上为高信号.边界CH1.e矢状位T2WI可以示断总体上、下未受I1.从而影或分层状改交如夹心饼干(17 急性IM1.蜃体以明显a强力主，弦念住期*蜃体可正It或如曼9MK、.畏性XU1.aE体舞第. 国胶体交、空划、分发坏死是侵佞酒精中慢M白展演伤的冷征性衰度.兴施法体衰富依1(HAIR)内更清叁示IHX宝弼的鼻管信号. “兴H祥散加收成像(DW1.I序列常ARBD的早期白牌病灶可能更加敏感(DwI侑号升毫
12、*观).ARBO者的郁共IK波成像(MRS)I1.r显示反M和小MIN乙天冬CUK/机比值(NAAZCr)下降,而VUt治疗效JB比值升育.且与色掠疾状改情况一致.Rtt.MRS可用于治疗前后的疗效对比 功IeMR1.wMR1.)的应用,fMRI“得了酒糖长JimiKS的律短卬8改变,长期汨修搔人首先可K及效状体产生惠总修,和成邦逐*改爻*/*叶环JrIm执行控制功能受1.慢性ARBD评估与诊断1、慢性ARBD的缔查和评估量表评估指标表酒精摄入量记录美国国家酒精灌用与酒精中毒研究协会(NIAAA)制定了一套酒精摄入计系统,目前被广泛使用：N1.AAA定义一个标准酒精单位(标准杯)相当于Mg纯酒
13、精.既往认为饮酒导致酒精中毒风险的下限是男性每周不超过14个酒精单位,女性每周不超过7个酒精单位酒精依赖程度的籍查CAGE量表与酒精使用障碍嘛查(AUDIT)量衰.AUD1.T表用于评估慢性ARBD患者的酒精使用障碍及其严重程度具有良好的信度和效度.酒精渴求程度的评估患者对酒精的渴求是酒精成痛后的一种强迫性行为，是导致患者难以戒除饮酒的重要因素之一，是颈刑患者能否戒酒和预测复伏风险的反应指标，直接影晌了ARBD患者的预后.强制性饮酒问卷(OCDS)用于评估慢性ARBD患者酒精渴求的程度，可用于临床评估和Ift床研究的随访,具有良好的信度和效度.ARBD认知障碍的评估筒易智能精神状态检查枭(MM
14、SE)和蒙特利尔认知评估表(MoCA).MOCA用于评估慢性ARBD患者的认知功能和不同认知域的改变,并可较好地检浜视空间和执行能力水平，未矫正的MoCA26分作为酒精使用障碍合并认知障碍的分界值，具有良好的信度和效度.I2、慢性ARBD的临床标记物随着对ARBD的认识增加和研究的深入，探索能辅助早期诊断ARBD的客观标记物的研究逐渐增多，除影像学特征以外，目前已有研究发现些血清或血浆的生物标志物可能提示ARBD的形成与发病。外泌体的环状RNA分子进行测序及验证分析发现外泌体hsa_circ_0004771与酒精依赖程度及认知损害有，是ARBD潜在的生物标记物之一：丝氨酸蛋白解抑制剂A3(SE
15、RPINA3)基因及其表达与患者酒精依赖的复发明显相关，可作为预测预后因子：N1.RP3炎症小体是ARBf)的重要标志物；神经丝轻链(Nf1.)也可反映酒精依赖患者认知损害的程度和白质损害的程度，Nf1.的升高有助于提示ARBD的发生，也可用于治疗反应的监测。3、慢性ARBD的诊断首先患者应该有长期饮酒的病史，或有酒精使用障碍(DSM-5诊断标准)病史。酒精使用障碍的诊断标准在DSM-5中描述如下(12个月内出现以下2项或以上)：酒精使用障碍的诊断标准(1)经常性的大量饮酒或超过预期时间的饮酒(2)有减少饮酒或控制饮酒的渴望或不成功的尝试(3)大间用于获取酒精、饮酒或从饮酒中恢复过来(4)渴望
16、或强烈的欲望或冲动饮酒(5)软繁饮酒导致未能履行工作、学校或家庭的主要角色义务(6)尽管由于酒精的影响而导致或加剧了社会或人际关系问题仍持续饮酒(7)因饮酒放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动(8)在身体不适的情况下仍经常饮酒(9)尽管知道过量饮酒可能已经造成持续存在或反复发生的身体或心理问题.仍继续饮酒(10)耐受如出现以下任何一项定义:一1需要显著增加饮酒量以达到醉酒或预期效果；2继续饮用相同的酒后，其效果显著减弱.(11)戒断：表现为以下任一情况：1酒精的特征性戒断综合征；2酒精(或一种密切相关的物质，如苯二氮类药物)被用来缓解或防止戒断症状。根据临床综合征的不同，各类型ARBD诊断标准
17、如下：（1） ARD：Os1.in等在1998年提出了ARD的诊断标准可作临床诊断参考。ARD首先需要符合诊断痴呆的标准：记忆严重受损并至少1个其他认知域功能损害，并且需首先排除澹妄状态或其他成瘾物质导致的中毒或戒断综合征。然后再根据以下标准诊断为：很可能的ARD和可能的ARDII骨以醇MIZ一标1.4ttff）AOI；M,卜?E=.；1.yManW僦3次愣RA1.夕Sd啜匕ttim三文那teMttMS15个m1*，侥（%件）发2个制精位女”）及以肥惟片$年七.H*愎*的“Ng*南的3彳3，CMi“件*情况和支持泳时AK：（IMmMXttIH.,才“心1的或R脸线代号H值性Abxm；Z非债失M
18、4tattt1X阳种”病（$11他“冷晚因所AthX外H&UUir例域清,认儡硝*Q/或Wv住以心神”影金学廿实的修室或“却或稗蚓盘而工#冷影像小气做嫡的/*（岛MR小*国曙.”“殴下GiMSIf“需坏WQM第母：|“杆论4鼻骨.储91船命抬第0或令髭峥。：发不杆降被”制*状或体”（除性其林火M或播量11用用“0h3,&髭ItB明*或*卜惊屹*1F三1.1.h或KZ仕什病网改我J41.bm.1.M!U分*离.（4瓦4、戈杼W不“设U的AtHf包M心力较影像学让喇皮暖心雹,2存在悟为或津部门见牛殳制”纷影得杜帙&在QkEY等位29ftttnHh次慎耦H夕34以I2以F馀&N中之ISJrtun的定
19、义有均8IIItI/*小H个消华on%t或21个m中行（女m以匕缗必5*.妙伏消的时海认如障用&1的品10年之，2U1.itXfI*，均制次。21乂个。箫*信男件）&14、27个冷0单仅女作）津，54Rtt0的讨XaXo1.A1.t俾修B病筋3年之内，注：ARD为酒精相关性痴呆（2） WE：WE的诊断标准为饮酒者出现以下要点的2个或以上:膳食性缺乏（维生素B1.缺乏）：眼征（眼肌麻痹）：共济失调；意识状态改变或轻度记忆损害。KS尚缺乏公认的诊断标准，部分KS病例符合上述WE的诊断标准，并且具有明显的记忆障碍。（3）其他ARBD类型：也尚缺乏公认诊断标准，结合长期饮酒史、临床症状/体征和影像学特
20、征，排除其他类似临床表现的疾病后可诊断。慢性ARBD的治疗1、戒酒慢性ARBD的首要治疗方法就是戒酒治疗一般分为2个阶段：一是戒酒阶段，也称作解毒阶段：另一阶段是康复治疗阶段。戒酒阶段可使用的方法包括：药物治疗和II：药物治疗药物治疗一线治疗药物：阿片类受体拮抗剂（纳洛丽、纳曲酮、纳美芬），双硫仑以及阿坎酸。双硫仑、阿坎酸虽然有戒酒疗效，但由于药物的可及性、安全性问题，我国病例人群临床应用少。二线治疗药物：巴氯芬、托毗酯、苯二氮草类药物、三环类抗抑郁药物等。非药物治疔神经调控治疗：经颅磁刺激：对左侧D1.PFC的高频重夏经颅磁刺激治疗可有效改善临床预后，减少酒精渴求和复饮，以下参数具有良好的有
21、效性和安全性左侧D1.PFC区，刺激强度：110%运动阈值（MT）；刺激频率IoHz：刺激时间：5s次（循环）:间歇时间:间隔20s次（循环）：每疗程刺激次数：每天30次（循环，共IOd;经颅宜流电刺激：疗效和安全性仍需要进一步明确。行为、心理治疗和康更治疗：规范的认知行为治疗可减少酒精依赖患者复饮。2、病因治疗（1）纠正琬胺索（维生素BD缺乏可改善慢性ARBD的临床预后,防止ARBD进展和加重,优先选择非肠道补充高剂量维生素B1.。（2）维生索C、维生素E对ARBD有一定的保护作用。其他抗氧化剂的有效性和安全性仍需要进一步验证。3、纠正营养失调纠正ARBD的营养失调是缓解病情、早口恢复的基础
22、，包括给予多种维生素、必要脂肪酸、植物蛋白和植物多糖等4、脑保护治疗长期削酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下。依达拉奉的抗氧化治疗可减少慢性ARBD患者的酒精渴求，并改善认知执行功能、抑郁情绪和睡眠障碍：鼠神经生长因子的神经营养治疗可减少慢性ARBD患者的酒精渴求、抑郁情绪和睡眠障碍。，IS床可使用起碱配抑财剂多奈IR齐和NMoA受体北克争n拮抗刑美金刚推荐剂为ARD多奈缴齐570mg口服1次K.4-6冏后加至Iomg口服,1次/&美金刚治疗前3周按每周递增5mgd洌量至Iomg口服2次d,OT”短期使用基二家茶类药物可租定DT的症状.酒精性H痛酒精性精棒和行为IB/，首选基二WUt类药粉治疗成断期或恢复期出现的酒隋性磨病,必要时取自内皮融或左乙拉西馆校制酒精性骨发作.，可使用SSR1.SNR1.jS聚氨平等药物减少酒精性精神和行为障碍.，对于经度焦虑.抑郁潭碍，也可以联合使用中成药如爵肝解礴I1.乌灵政It等。6、康复治疗积极的康复治疗可改善小脑性共济失调的临床症状，减少继发性运动障碍的发生和进展。7、其他治疗针灸治疗能减轻戒断症状，有助于疲痫发作和熨饮的预防；高压氧治疗能增加慢性ARBD患者脑组织的有氧代谢。由中国继续医学教育网编辑整理
