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1、一例主动脉夹层患者的疑难病例讨论患者：刘某年龄59岁性别：男医疗诊断:1、主动脉夹层（川型）2 .高血压病3级（很高危）3 .脑梗死4 .颈动脉狭窄5 .颈动脉支架植入术后主要病情及护理难点：现病史：患者1小时余前无明显诱因突发背痛，伴气短、出汗,无反酸、烧心、头昏、头痛、腹胀、腹痛等，症状持续不缓解，特来我院，门诊以“急性冠脉综合征收住，急诊完善主动脉CTA提示“主动脉夹层（川型），近期，饮食、睡眠一般，大小便正常。既往史：既往有高血压病史2年，最高达160/11OmmHg02022年9月因“颈动脉狭窄”行“颈动脉支架植入术。发现“脑梗死”病史2年。既往因“肠梗阻行手术治疗。否认有糖尿病等病
2、史：否认有肝炎、结核等急慢性传染病史；否认有手术、外伤、输血史：否认有药物、食物过敏史。专科阳性检查：2024-01-26十二及以上通道心电图检查（本院）：窦性心律，心电图提示：I1.1.呈qR型，V1-V3呈rS型，请结合临床。2024-01-2664层及以上螺旋CT血管成像（本院）：左锁骨下动脉开口旁小溃疡:2、左锁骨下动脉起始部至双侧偏总动脉管腔壁内血肿，肠系膜上动脉开口处受累，请结合临床；3、腹主动脉远段及双侧骼总动脉、骼内动脉见多发局限性混合斑，管腔狭窄约20-30%；4、所示纵隔左侧脂肪间隙模糊，考虑渗出性改变，请结合临床。6 .自理能力评分：75分治疗经过：1、1月26日患者于1
3、7:21入院，神志清，精神差，主因:突发背捕1小时余。入院后遵医嘱给予抗血小板、调脂稳斑、控制血压、改善循环、改善心肌代谢等对症治疗,遵医嘱报病危，记24h出入量，给予心电监测、血氧饱和度监测、持续吸氧，I级护理,测生命体征1次/1小时，绝对卧床、低盐低脂饮食，患者坠床跌倒临床判定法评分为高风险，嘱患者专人24小时看护，每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况，患者疼痛评分5分，给予患者保持良好体位，心理护理等。入院宣教已告知，患者表示理解及遵守7 .2月7日16:16前往导管室于局部麻醉下行主动脉动脉造影术+主动脉覆膜支架腔内隔绝术，术前准备已完善。遵医嘱停心电监测，血氧饱和度监测，
4、持续吸氧。8 .1月26日17:21患者入院后背痛不缓解，测血压偏高达190/11ImmHg,急查主动脉CTA提示主动脉夹层（川型）。积极给予控制血压、心率，镇痛等后症状逐渐缓解，血压心率稳定。继续控制血压心率，监测血压心率，嘱绝对卧床，保持大便通畅，避免情绪激动。4.1月26日19:56血清肌钙蛋白I测定:超敏肌钙蛋白1.(hsTn1.)0.149ngm1.,请示冯韩章副主任医师后考虑与主动脉狭窄相关,积极给予控制血压心率等治疗，必要时择期复杳。护理难点：1 .主动脉夹层的护理要点？2 .主动脉夹层支架术后康复的注意事项？3 .主动脉夹层病人为什么要测量两侧肢体血压及观察四肢血液循环情况？4
5、 .主动脉夹层术后并发症的观察，主动脉夹层患者的长期管理？主动脉夹层的护理要点？1、疼痛的护理AD最典型的临床表现是疼痛，患者多自诉有剧烈的撕裂样或刀割样胸疝、胸背痛伴面色惨白、大汗淋漓。首先,应严密观察患者疼痛的部位、性质、持续的时间,尤其注意疼痛有无缓解。疼痛加重提示夹层有继续破裂的趋势;疼痛减轻后又突然加重说明夹层血肿可能发生了再次剥离,应对此给予高度重视”,立即遵医嘱使用止疝、镇静药,如吗啡、杜冷丁等，并做好护理记录。2、减慢心率、控制血压,使收缩压维持在100120mmHg,心率60-80次min,有效遇制主动脉夹层的继续分离,使症状缓解。在降压的同时,指导患者服用受体阻滞剂,以减少
6、心室收缩力和速度,立即遵医嘱给予美托洛尔口服,同时监测四肢血压,如血压有明显偏差时,应及时报告医生,并以健肢血压进行监测。在降压过程中,护士需密切观察血压、心率、神志、尿量及疼痛情况,如遇异常情况,及时通知医生处理。3、累及或压迫症状的观察由于夹层血肿位置不同，可出现不同系统的症状。当主动脉夹层血肿撕裂累及冠状动脉时,可引起急性心肌缺血或心肌梗死;压迫胸主动脉、腹主动脉，可引起恶心、呕叶.、腹胀等;压迫肾动脉可引起腰酸、少尿、血尿等表现。因此,护士应积极观察患者的生命体征、心电监护,、尿量、肾功能的变化,重视患者的主诉,严格记录液体出入量,及时发现病情变化并通知医生处理。主动脉夹层支架术后康复
7、的注意事项？1、观察病人生命体征，监测有创动脉压，及时了解血压变化；密切观察呼吸、频率、节律、幅度和双肺呼吸音：观察主动脉分值供血情况，四肢动脉情况，四肢皮肤温度，色泽。检测四肢血压，若与病人之前血压差距很大，通知医师找出原因：定期监测病人血清电解质和血气分析，根据血气分析调整呼吸机参数。2 .维持血压科定、病人术前常有高血压病史，紧张、手术低温、术后疼痛等因素可引起术后血压升高，导致吻合口渗血和缝线撕脱,因此，术后需要枳极控制血压，控制标准同术前：遵医嘱合理使用利尿剂和血管扩张剂等降压药，严格控制输液速度和量：适量应用镇静、镇痛药物，防止因紧张疼痣引起血压升高：术后复温，注意保暖：为防止吸痰
8、刺激引起血压骤升，吸痰前给子镇静降压药物，吸痰时动作轻柔。3 .保持呼吸道通畅。4 .引流管的护理术后随时观察引流液的性状及量，100min或Ih记录1次；间断挤压引流管，若引流出的血性液体持续2h超过4m1.(kg.h),考虑有活动性出血，及时报告医师，并做好再次开胸止血的准备。术后遵医嘱使用巴曲的、酚磺乙胺、维生素K等药物，以减少渗血。5 .纠正水、电解质、酸碱失衡由于术中丢失大量液体，术后引流液多、组织灌注不足可引起代谢性酸中毒；呼吸机辅助呼吸参数调节不当易出现呼吸性酸中毒或碱中毒：术中血液稀释出现低血钾等情况，因此术后积极补液，适当补充钾、钙和镁。6 .并发症的护理(1)急性呼吸功能不
9、全：急性呼吸功能不全表现为严重低氧状态，氧合指数15OmmHg,是Stan-fordA型主动脉夹层术后最为常见的并发症。术后早期采取肺保护性通气策略，保持适当的呼吸末正压(312cmH,0)；定期肺复张;加强体位管理,采取30。45。半卧位，2h翻身一次，必要时早期行俯卧位通气：早期拔除气管插管，拔管后采用无创、高流量氧疗序贯通气，缩短有创机械通气时间：及时清理呼吸道分泌物，防止呼吸道感染。(2)神经系统功能障碍：包括脑部并发症和行髓损伤，主要表现为苏醒延迟、昏迷、躁动、瘢痫发作、偏瘫、双下肢肌力障碍等症状。术后应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动情况：对于苏醒延迟、神志不清者，遵医嘱给予营养
10、神经和脱水药物；保证充分供氧,防止脑部缺血缺氧；对于脊筋损伤导致的截瘫，应提高灌注压，维持平均动脉压90mmHg以上，并尽早行脑脊液引流，将脑脊液压力控制在IommHg以下，以改善预后。（3）肾功能不全：术后加强肾功能监护，密切观察尿量，每小时记录1次：监测尿比重、尿素氮和血清肌酢等指标的变化；疑为肾功能不全者，限制水和钠的摄入，控制高钾食物的摄入，并停止使用肾毒性药物：若证实为急性肾衰竭，应避医嘱做透析治疗。主动脉夹层病人为什么要测量两例肢体血压及观察四肢血液循环情况？1、大多数病人合并升高血压，且两上肢或上下肢血压相差较大。如果出现心脏压塞、血胸或冠状动脉供血受阻而引起心肌梗死，则可能出现
11、低血压。夹层破裂出血表现为严重的休克。2、休克与血压的观察和护理注意休克的特性：在急性发病期约有1/3的患者出现颜面苍白、冒汗、四肢皮肤湿冷，脉搏快而弱和呼吸急促等休克现象。此时患者血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。这种情况下有效地降压、止痛是治疗休克的关键，护士应迅速建立静脉通道，如血压上升到必须用静脉给药降压,如硝普钠、应采用微量泵控制滴数。严密监测血压，避免其过高过低。收缩压控制在13.314.6kPa,心率控制在6075次/min。另一种情况是患者血压逐渐下降，血中的白细胞、血红蛋白逐渐下降，此时应考虑是否内出血。3、观察生命体征：由于术后早期的应激反应导致血压不稳
12、定,可造成支架的移位、扭曲甚至主动脉破裂等意外发生”。故术后严密观察血液循环系统变化，严格控制血压。持续心电监护，监测心率、心律、呼吸、血压，血氧饱和度，30min测1次血压，并做好记录。术后给予持续低流量吸氧，使血氧饱和度保持在95%以上。4、观察双下肢血运：夹层患者多有动脉硬化或伴有血栓形成,手术后可能发生下肢动脉栓塞，术后每2h监测足背动脉搏动、下肢末梢血流情况、双足的皮色，皮温。如出现皮温下降、动脉搏动减弱或消失、皮肤苍臼、下肢疼痛等提示有下肢动脉栓塞的可能，应及时报告医生。主动脉夹层术后并发症的观察，主动脉夹层患者的长期管理？1、活动与休息患者入院后应立即入住监护病房，需绝对卧床休息
13、2周以上，一切日常活动由护士协助完成，患者采取舒适体位，一般以平卧位为主，避免身体突然转身、用力屈伸等不适当体位。保证良好睡眠，因为睡眠障碍易引起焦躁而导致血压升高。2、饮食排便指导协助患者进食，饮食应清淡、易消化，以富含维生素的流质、半流质食物为宜，多食用新鲜蔬菜水果及富含纤维素的食物。因为患者绝对卧床，肠蠕动相对减少，易致便秘，而排便用力可使血压骤升而诱发夹层范围扩大或破裂。因此，排便护理尤为重要，指导患者床上排便，避免排便时用力屏气，常规使用缓泻剂，必要时给予开塞露通便，记录排便情况，排便时应密切观察血压、心率等变化。3,心理指导因突然起病、疼痛剧烈，患者通常表现为恐惧及焦虑。护士应同情
14、体贴患者，及时与其沟通，对于情绪不稳定的患者,及时稳定其情绪，使其主动参与治疗和护理，建立新的生活方式，为回归家庭及社会、提高生活质量打下良好的基础。4,给药指导迅速建立静脉通道，选择大静脉，使用静脉留置针建立输液通道，实行双管道输液，降压药物使用微量输液泵单独管道泵入，另一通道为常规输液通道。静脉输入硝普钠降压时注意避光,由小剂量开始，硝普纳输注前测量双侧血压，用药开始时每5min测量1次血压，根据血压的变化随时调整微泵泵入速度，待血压平稳后酌情延长测量时间并做好记录。为确保药物的有效性，需每8h更换一次药液，药液现配现用。硝普钠连续输入72h以上应监测血中弱化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶
15、心、呕吐、头痛、嗜睡等不良反应。告知患者使用药物的作用及注意事项，提高其对治疗护理的依从性。5、安全转运指导患者病情稳定时，应及时避医嘱护送患者做必要的检查（CT、MRD,以进一步确诊。在运送患者前，充分评估患者的耐受程度、所需时间，同时携带好急救药品及器械，在医护人员陪同下安全转运，运送途中密切观察病情变化。6、围手术期的指导术前训练患者床上排尿、排便，介绍手术过程，消除或减轻患者的焦虑，使其主动配合手术。术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况、有无血肿或淤斑。密切注意梯动脉及足背动脉搏动、皮肤颜色及温度情况，严格交接班。术后当天指导患者进行床上足背屈曲运动，术后第1天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间，促进体力的恢复。7,出院指导患者出院时告知患者以休息为主，注意劳逸结合，活动量循序渐进。食用低盐、低脂饮食，多食水果蔬菜，戒烟酒，保持大便通畅。预防感冒，避免剧烈活动，保持积极、稳定情绪。遵医嘱按时服药，不能随意增减药物剂量及种类。密切注意血压变化，保持血压稳定，并指导患者学会自测血压及心率的方法。定期到医院熨查。
