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1、基于医院管理的DRG大数据分析与应用国家医保局推行DRG支付改革以来，2023年应该已进入全面实施的第二年。DRG支付较以往按项目付费方式发生的根本性变化，其理论基础、核心要点、平衡利益等多方面不仅基层医护人员不清楚，即使医保经办工作人员也了解甚少，更谈不上对医院的指导。笔者认为，DRG并不复杂，将其分析透彻了是件很简单的事，实际上就是医疗费用和医保结算数据的分析归纳。本文拟从DRG运行数据分析的角度做一粗浅探讨，进一步提升医院临床医生、数据分析人员对DRG的认识。主要分成三个部分：一是DRG的基本概念。二是DRG实施中临床医生易犯的错误和数据分析方法。三是DRG在医院科学管理方面的应用。一、
2、DRG基本概念1.本京翕诊断格关分18”.用抠亳有年龄.1n.住院天由.&怪si朕晒产物值.主要治疗E合并n与并发症&啪等因IR将患0分入看干个诊5分Ia2用途：一是对断方身迸行0X晔价;二是对家”用遂行VHI3乐mi需点:医疗努产出,欠众多,医疗白产士划分不清n.,以皆对不同的“产品”遇行续效控制构定价痕两类叟的划分每一个临床医生应熟练掌握DRG分组是如何形成的，如上图所示，首先要明白DRG分组的基础是什么。DRG是根据疾病诊断、治疗过程及病情（并发症、合并症）等因素，分类组合为若干诊断组,它与临床医生对病人的主要诊断、诊疗方式和有无并发症（合并症）密切相关。病人出院后，其病案归类到哪一组，
3、是前三者的综合体现。其次要明白资源消耗最大化”的概念，要与病案室交流讨论确定（具体在后面论述）后，方可正确入组。由于病人个体的复杂性，同样的病情诊断，其诊疗过程、用药等可能存在很大不同。医院在管理过程中，对每个临床医生的技术水平与费用支出的评价、医院医疗费用支出的合理性存在难点。DRG分组在一定程度上能有效解决医院对医生、对费用管理的难题，医保部门借用DRG管理理念，将其作为支付的手段。DRG基金拨付相关概念应掌握的主要概念有上图所示的6个。统筹记账钳用指根据医保结算政策，在按项目付费下，医保统筹基金（或包括其他基金）在信息系统中的记载的结算数据；DRG应拨费用指按该病例的DRG计算办法，医保
4、部门应拨付给医院的费用；例均费用指每个病例的均次费用；DRG应拨统筹记账支付差指该病例按DRG计算办法，医院应获得的费用，与医保部门按项目付费应拨付给医院的差额。具体如下图栏目中所示：上述DRG基本常识，每个临床医生和信息人员要全面掌握。二、DRG实施中临床医生易犯的错误和数据分析方法（一）DRG实施中临床医生易犯的错误DRG病案首页填写的制度早已有之，但过去执行不太严格，存在一定的随意性。DRG实施工作中发现，临床医生尚未适应DRG支付方式改革情况的变化，病案填报、如何入组的流程仍不太清楚。在此，我简单列示了DRG入组路径，普及DRG入组基本知识。实际工作中，存在临床医生和病案室工作人员平时
5、不当回事，发现病例亏损后自己未认真分析原因。需要记住：DRG是根据主要诊断、主要手术，按照资源消耗最大化入组即可。按照上图所示流程，临床医生按规范填写病例,病案室根据主要诊断、主要手术、技术难度（或费用最高）等稍作修正，基本上即能正确入组。病案室工作尤为重要!DRG实施过程中存在的主要问题根据上图所列出的常见问题，其产生的主要原因如下图:医院在DRG入组时发生的错误，存在有意与无意的区分，主要动机如卜丁DRG的全面实施经过r:年的时间，大部分医院对其运行规则初步了解，其实质在于平均费用。大型医院与小型医院在相同病组费用的对比上，不占任何优势，出现亏损是肯定的。因此，DRG实施之初，医疗总费用、
6、基金支出必然会出现同步卜.降的情况，这是DRG结算规则导致的，严格说，不属于各地实施DRG结算方式取得的成绩。随着对DRG规则的逐步掌握，医院将能充分运用DRG结算规则，医疗费用会出现不同程度的上涨，甚至在部分病组中出现快速上升。笔者认为，医院要避免在DRG实施中出现错误，必须了解、学握其基本知识。为减少无谓的错误发生，医院方应与信息人员配合,做好日常筛查工作，后面将讲述如何使用数据分析工具，做好数据分析工作。（二）数据分析方法1 .DRG筛查步H为掌握本医院DRG运行情况、了解DRG病组结余与亏损原因、存在的错误行为、今后改进的要点，信息人员可按时间阶段进行数据筛行工作，出具筛行报告。主要步
7、骤如下:目前，医保目录基本上是省级统筹，筛查人员应熟悉本省医保目录、诊疗项目、耗材编码规则。如果能与当地DRG系统开发商联系,即可直接使用当地DRG结算平台，省去提取数据的环节。掌握结算的基本概念，与医务人员配合，制定筛查各类错误现象的规则。2 .前期准备为避免数据筛查中出现众多不实数据导致误判断，前期准备工作一定要做好，卜面几方面工作必不可少：3.错误行为筛查需解释的是：错误行为的定义是按笔者的理解，国家如有统一定义，应按其涵义调整。DRG工作中错误类型（1）分解住院定义：将一次完整的医疗过程分解为两次或两次以上，在短期时间内出院又再次入院，收取多次起付线支付标准。逻辑判断规则：在DRG系统
8、中，医院上传的入院口期、出院口期为标准字段：以身份证号为标准，筛选出同一人的上一次出院日期、下一次入院口期在同一家医院同一天，且在下一次入院时又收取起付线的参保人员。对上述筛查出的人员按是否再次入住同一科室或不同科室分类。对同一天出入院在同一科室的重点核查，通过杳看DRG系统中上传的诊疗过程先行予以判定，必要时核查病例。DRG工作中错误类型（2）手术标准不符定义，医院上传至DRG系统的病案信息中填报的手术名称与费用清单不一致，且明细统计清单中的收费标准低于病案中的手术名称标准。逻辑判断规则：将现DRG系统中手术信息”栏填报的手术名称全筛选出，单建一张表，称为表1;将DRG库中“明细统计”栏中的
9、手术项目，且由医保基金支付的筛选出，单建表2；将表1和表2进行比对，应该可筛查出同一病例中，表1与表2不一致的手术名称，单建此表，称为表3；将本省诊疗目录库中的手术项目及编码全部导出，建立表4；以价格为标准，将表3与表4相比对映射，同一病例中，表2手术项目收费标准低于表1手术项目收劣标准的，即可判断为套高标准收费;出现同一病例表1中的手术信息筛选不到收班标准的，应人工核查是否是表1中手术信息填报有误；如无误，则存在修改手术项目收费的可能：人工核查时，应注意是否存在因手术名称无法入组，只能修改病案手术信息名称的情况。注意I（1）手术标准不符有多种原因，医院方信息人员筛查出后，应与当地实施DRG的
10、开发商联系，有时是由于版本自身的缺陷，导致需要更改对应手术名称方可正常入组。（2）部分临床医生习惯用俗称来填报手术名称，未严格按卫健委颁布的诊疗项目名称填报，导致判断错误。（3）当地的诊疗项目目录的编码存在问题。筛查出的问题，需结合病例予以分析判定。DRG工作中错误类型（3）套高病组（靶向药治疗）定义：医院上传的病例入组DRG“靶向、免疫放化疗治疗组，但无相应的靶向药费用。逻辑判断规则：将医保目录内靶向药列清单：将靶向药清单写入该病组的“明细统计”相映射，筛选出入该病组但无靶向药的问题病例；身份证为依据，以“入院日期前三天、入院日期至出院日期“两个时间段，筛选问题病例中参保人有无在双通道”药店
11、购买靶向药，回医院治疗.，如存在此情况，属正常行为，删除该部分病例；对其他病例，进行人工筛查后，发由医院反馈确认。注意I（1）“双通道政策与DRG支付政策衔接存在问题，部分医院让病人在外购药，但与院内配药的病例列在同一组中进行比对，会导致院内配药的病例均费过高，导致亏损。（2）因院内配药导致亏损的医院，应注意收集该部分病例向当地医保经办机构反映，请求予以公平对待。DRG工作中错误类型（4）套高病组（呼吸机使用时间不符）定义：根据DRG分组规则，呼吸机使用大于96小时的直接入基准点数较高的组。逻辑判断规则：筛选出DRG系统中填报的呼吸机使用大于96小时的病例；对“明细统中呼吸机诊疗项目进行筛查，
12、以使用时长为判断标准，将小于96小时的全部筛选出:人工对筛选出的病例进行核实后交医院确认。注意I从实际工作中看，此错误大部分是临床医生未重视发生，存在班用清单正确，但入组不正确的情况。DRG工作中错误类型（5）高套病组（有创与无创不符）定义：医疗机构在上传病例入组时，将无创呼吸机使用方式上传为有创呼吸机。逻辑判断规则：筛选出DRG系统中填报入组的有创呼吸机病例：对筛选出来的病例，按明细统计中的诊疗项目为标准，筛选出属无创的诊疗项目：对筛选出的病例进行人工核验后交医院确认。注意：临床医生犯错原因同上，不值得。DRG逐规行为数据筛查（6）高套病组（入外科组但无相应诊疗费用）定义,医院上报DRG系统
13、入外科病组，但明细统计中无外科究用逻辑判断规则：将本省诊疗目录中所有涉及外科诊疗的项目筛选出，单建表1：对DRG系统中入外科组的病例全部筛选出，并导出其明细统计表，单建表2：表1与表2相映射，入外科组，但无表1项目的即为问题病例；人工对问题病例按10%比例进行抽样核查，如筛选无问题，即可交由医院复核反馈确认。抽样中，发现筛选有问题的，应调整SQ1.语句，再次筛选。注意：筛查出数据后，应结合主诊断、主手术、具体病例查看错误原因，是否存在分组器缺陷。DRG工作中错误类型（7）病组编低（有外科费用但入内科组）定义I医疗机构为避免超出正常倍率，对部分超过正常倍率的病例，存在误填写主诊断、主手术便于入内
14、科组等情况。逻判断规则：准备筛选DRG病组内科诊疗组数据；根据前期已建立的诊疗目录的手术清单”和需植入的手术耗材清单，与内科诊疗组的明细统计”数据相比对，核查有“明细统计”中存在手术项目、植入耗材但入内科组的病例；如筛选出的问题病例较多，可设定手术收费标准，如手术收费“500元”以上，进行再次筛选精减：对问题病例进行人工核查,进行SQ1.语句校正，抽样核查无误的，交医院反馈确认。注意I（1）医院有误填情况，应避免此类错误多次发生；（2）存在分组器缺陷的，医院应提供充分的相应证明与医保部门沟通。DRG工作中错误类型（8）DRG低标准入院定义：入高点值组，实际上未进行诊疗、用药，仅是检查、化验，或
15、为临床试验入住医院、可进行门特治疗不需住院等情况，且住院时间一般在3天以内。主要集中在肿摘靶向、免疫放化疗组、眼科治疗组等。逻辑判断规则，对高点值的“肿瘤靶向、放化疗组”、眼科治疗组，按医疗总费用高低进行排序，将总费用较低的病例（一般指入低倍率高于低倍率接近正常倍率的病例）、DRG应拨数高于医保基金记账数的病例筛出。肿瘤靶向、免疫放化疗组中，存在按现行双通道购药政策院外购药，入院治疗的情况，属正常行为，需将此类行为删除。对筛选出的病例进行人工核查，一是仅发生床位费、诊察费等,无药费、检杳化验、治疗费的，应属临床试验人员按入院办理；二是检查化验班用占医疗总费用85%以了，且无转院、死亡记录，离院
16、方式为正常出院的，为低标准入院；三是入院出院时间在三天以内，且入院病种与门特病种重登的，应予以高度关注，可以存在部分科室或病区套取费用的行为；人工核查病例时，应注意记载的高院方式。注意I医院应高度重视高院方式”的填报，属转诊、H行离院”的一定要填写清晰明白。DRG工作中错误类型（9）DRG操作方式不符定义,DRG系统明细统计项目收费中有记载，但诊疗方式或手术信息中未发现填报。逻辑判断规则：根据本省诊疗项目目录，将新生儿体重和入院体重、“重症监护时间“呼吸机使用”等项目名称与代码列出，称为清单1；将清单1与系统中所有DRG病组的“明细统计”项目进行比对，筛选出存在清单1的病例，称为清单2：将清单
17、2与筛选出的病例的病案首页操作方式或诊断相比对，包拈“入院前昏迷时间入院后昏迷时间”等，核查有无存在明细项目收费但病案首页填报缺失的情况；进行人工核查后，将病案交由医院反馈确认。注意I此类错误大多属填报不认真导致，医院筛选出此类错误后，应要求医生立即更改，并杜绝再犯。对医院在DRG实施过程中易犯的错误，就简单罗列前述9项。医院和信息人员可根据相应规则进行日常检杳、点评，避免出现无谓的错误，取得较佳的经济利益。4.需注意的问题DRG支付方式较以往按项目付班有很大不同，临床医生和信息人员要抛弃思维惯式，适应新形势的变化，大胆尝试用信息化思路做好临床医疗工作。自查过程中需注意的问题如下图所示：因为D
18、RG完全是依赖大数据分析运行，所以，用数据分析方法可能轻易分析出一个地区DRG实施过程中存在的问题.三、DRG在医院科学管理中的应用医疗服务技术壁垒高，诊疗具有多样化特点，医疗费用的高低难以判断其合理性。在DRG作为医保住院主要支付方式的情况下，如何进一步加强医疗费用管理、规范临床医生医疗服务行为、提升医院整体的医疗效率和医疗质量，以更好地适应支付方式改革的变化，取得较佳的经济利益尤为重要。（一）应用于分析全院各科室的医疗服务绩效评价医院DRG医疗服务的绩效可从能力、效率、安全三个维度进行。权重”是DRG系统的核心，医院的权重计算与医保方面略有不同，医院一般可使用“某DRG组的权重=该DRG病
19、例的平均费用成本/本统筹区域所有DRG病例的平均费用或成本”来计算。公式中的数值一般医保方会公开，医院可向当地医保部门咨询。能力、效率、安全三个维度评价医院整体服务绩效目前，大部分医院都有自己院内的DRG分析软件，上述:从病案首页、DRG病运行数据和人事管理系统中取得。医院可按月将上表中的各项指标分解到各科室进行综合评价。医院各科室DRG实施情况评价指标综合得分=诊疗范围得分+技术难度得分+效率得分+安全得分,计算方法可根据本院实行情况设置，在此就不赘述。大型医院应高度低风险病组死亡率、中低风险病组死亡率，如果出现上升趋势，应查找是否病案首页填写不准确、医疗过程是否有问题。将DRG应用于医院绩
20、效评价有很多优势。一是客观科学，用于医院绩效管理相对公平合理，目前技术和办法成熟。二是具有较好的融合性，不仅可作为住院医疗服务能力、效率的评价指标，也可以当作核心指标与医院其他考核指标一起构建考评体系。三是使用范围广，可广泛应用于医院管理、专科发展评价、科室服务能力和效率评价、医生的能力技术水平、医疗质量等等领域。四是促进相互交流，可引导临床科室和医生及时发现问题，认识差距与不足，激励科室何，医生间相互学习，提高医疗水平的积极性。（二）DRG应用于医院科室床位管理大型医院部分科室床位紧张，“一床难求”是看病难的主要问题。医院方如何协调医院和科室的床位，找到一个相对合理的评估指标,是亟待解决的问
21、题。过去，医院评价科室病床常用的指标有“出院人次、危重患者比例”、病床周转次数和平均住院床日”等，在执行DRG支付方式下，总权重、病例组合指数（CMI）、“每床位权重”和时间消耗指数”可用于评价工作效率指标。医疗科室床位DRG评价指标DRG用以医院管理的最大优势是使得收治的患者同质化，从而具有可比性。它通过病例组合的方式形成各个DRG组，而每个DRG组所涉及疾病的疾病诊断、诊疗过程、患者基本特征相似或相近，从而该组的基本严重程度和复杂程度也接近。将以往的复杂程度不一的病例分类整合为同质可比的DRG组，运用少而精的指标用于医院质量管理，大大隔氐平均住院日，提高了医疗效率，同时提升了病床工作效率，
22、为单位医疗工作精细化管理提供支持.（三）DRG应用于医生管理DRG对于医院领导直至科室主任，是一个有力抓手，可以从医疗业务上掌握医生的工作内容和水平，为单位特别是科室主任管理医1 .总权重.反映该医生为科室、为医院服务的总产出。可从质（收治患者的疾病难易程度）和量（收治的患者数）两方面综合考核医生医疗服务总产出指标。2 .每医生权重。在总权重的基础上，除以该医院（科室）的医生数。考核该医院（科室）平均每位医生的医疗服务总产出，可作为某科室是否需要增加医生的评价指标之一，也可作为评价该医生所在科室的每人平均工作负荷的测量指标。3 .病例组合指数（CMD.评价医生收治患者的难易程度。医院可根据该指
23、标，控制和引导医生收治患者。4 .时间消耗指数和费用消耗指数.评价医生治疗同类疾病所消耗的时间或班用，属于效率指标。指数越高，表明该医生治疗同类疾病所消耗的时间和费用越多。5 .低风险组死亡率和中低风险组死亡率.评价医生医疗安全的指标。（四）DRG用于重点科室管理每个医院都有其重点科室，它是医院的支柱。在DRG情况下，使用DRG相关指标，可对医院重点科室绩效进行评价，判断医院重点科室的管理水平和发展态势。评价重点科室可使用的DRG指标（建议）总结DRG大数据分析共写了七部分，通过对DRG数据和大量病例的分析，笔者对DRG有以下认识：IQRG绝非较佳的医保支付方式，在实行的前二、三年前，肯定会出
24、现医疗班用总额的下降，医保基金支出的减少的所谓改革成绩,但患者的实际报销比率不一定会上升，甚至下降的可能性大。2 .DRG不会对新技术、创新药物的应用产生根本性影响，需要先试行一年的数据，年末予以统一调整即可，万不可出现例外支付项目，否则不如不执行DRG,改按项目付班。3 .DRG执行二至三年后，医院方适应了DRG计算规则，部分重点科室或当地优势科室的医疗费用会出现大幅上涨且难以控制。如强制以预克总额压低管理，有可能会导致医患矛盾、医保和医院矛盾激化。4 .DRG只是支付方式，对其管理缺乏法律法规依据，监管过程中如何认定其违规行为存在争议。笔者认为：DRG监管判定的原则应坚持二条：一是基金有无
25、损失,二是患者负担是否增加I。医院出现违规收费增加患者负担的情况，应严格依据医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条规定处理。医院出现串换药品、耗材、项目等行为，但基金支付为负值，未造成损失的情况下，如何处理应谨慎选择。虚假编报、套取基金等违反第四十条规定的，应坚决给予刑事处理。5 .DRG如要平稳运行，需抓住三个核心I一是数据分析。要沉下心来认真研究各病组运行数据和各病组病案，弄懂弄清结余、亏损原因，病组分布差异、权重比例关系、管理弱项、诊疗的规范性等。二是预算管理。医保部门需转换旧有的总额预算管理思路，合理地分配预算资金。只要能抓住这二点，DRG即可平稔实施。三是医保经办人员DRG支付方式改革的胜任水平。只要能抓住这三点，DRG即可平稳实施。6 .DRG支付方式不是面子工程，仅是普通的医保支付方式，不是解决医保问题、医院问题的万能良药。少吹嘘，沉下心、多做事。
