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1、医院DRG全流程管理系统1、原有医保DRG业务流程及存在问题图1原有医保DRG业务流程存在问题：（1）无法进行临床阶段的费用管控：现有流程无法提示预分组信息，不便于临床管控费用：（2）无法适应DRG付费对病案编码原则提出的新要求：医保对病案诊断和操作的要求与原有病案编码原则不一致，现有流程卜.医保无法获得更符合实际的支付；（3）无法提供事前病案质控：现有流程中电子病历填写阶段没有相关医保质控规则的提示，易造成事后医保结算清单上传不通过,事后再处理违规问题极易超过上传时限；（4）无法辅助病案编码：现有流程下病案编码环节无预分组、医保质控等功能：（5）无法及时协同临床与医务、病案、财务等职能部门进
2、行事后DRG分析和管控：现有流程卜.数据未互联互通，不便于各部门利用DRG进行数据分析和管控。2、用户需求分析医院DRG全流程管理系统应主要面向医院临床、医保、病案、医务、财务等科室进行设计和开发。（D临床要求系统实现医保患者的DRG预分组功能；能够辅助临床填写疾病诊断和手术操作；有费用预警功能，便于临床进行费用管控：有上传时限提醒功能，便于临床及时归档病案；提供医保的DRG分组结果数据查询和报表统计功能，为临床DRG管理提供数据支撑；能满足临床个性化管理需求，分院区、分科室、分楼层、分医疗组、分个人设置相应用户权限。（2）医保要求系统具备DRG分组功能，分组结果与医保反馈的DRG分组结果的匹
3、配率应保持在95%以上，并可以随医保政策调整动态优化分组器；可以批量处理医保反馈的DRG分组结果数据，匹配相应字段，提供查询和报表统计功能。（3）病案要求系统提供事前病案质控功能；提供编码功能并保存专门用于DRG付班的病案首页副本，即医保结算清单；可以辅助病案室人员进行病案编码；提供DRG分组结果数据查询和报表统计功能。（4）医务要求系统提供CN-DRG分组功能；提供按科室、按医疗组、按医生查询分组明细和病例组合指数（CV1.）、时间消耗指数、费用消耗指数等关键指标，提供报表统计功能。（5）财务要求系统提供费用明细和结构数据，便于进行成本归集和核算:要求系统提供DRG分组结果数据，便于进行绩效
4、评价：提供报表统计功能。医院DRG全流程管理系统可大致归纳为病案填写阶段、医保结算清单上传阶段、DRG结算付费阶段，见图2,优化后的医保DRG管理流程可满足各类用户需求。同时，全院数据可基于病案首页生成全院清单，系统支持CN-DRG分组和CHS-DRG分组，满足全院DRG管理需求。图2优化医保DRG管理流程3、系统总体架构医院DRG全流程管理系统总体架构的基本思想是对医保DRG管理流程进行抽象与建模，与医院HIS系统、电子病历和病案管理系统等进行对接，设计出能满足临床医务人员、病案编码人员、医保办、医务处管理人员等业务需求的DRG全流程、闭环式管理系统，以更好实施和应对DRG付费改革，助力医院
5、精细化管理。医院DRG全流程管理系统采用C/S模式开发，支持医院内部各系统间的信息交互共享，实用性强且易于扩展升级。系统总体架构主要包含用户层、应用层、服务层、数据层、接入层、基础设施层等，以及标准规范体系和安全保障体系两大体系，见图3。图3医院DRG全流程管理系统总体架构（1）用户层系统服务对象主要为临床医务人员，病案编码人员，医保办、医务处、财务管理人员，系统管理人员等群体。系统各功能模块根据用户权限展现相应的应用界而，为不同用户提供相关业务服务。（2）应用层由过程管理、病案质控、医保质控、医保反馈、医保追踪、医院管理、统计表、系统管理等功能模块组成，每个功能模块下设若干广模块。（3）服务
6、层所提供的服务包括业务应用、信息交换、数据传输、数据处理以及服务接口，用于各类数据传输对象与业务逻辑层宜接进行交互，集中系统业务逻辑处理。（4）数据层根据DRG管理流程，将系统资源层划分为基础数据库、业务数据库、运行支撑数据库等组成部分，用以调度和存储结构化数据和非结构化数据。基础数据库主要对疾病诊断字典库、手术操作字典库进行维护与管理，是开展各项应用服务的基础数据来源；业务数据库用于存储业务操作数据，辅助开展各类业务数据的查询与统计分析服务;运行支撑数据库包括系统维护数据、代码数据、元数据等资源，支撑DRG管理各项业务工作的开展。（5）接入层系统主要与院内电子病历系统、HIS系统、病案管理系
7、统等对接。（6）基础层基础层建设是系统运行的基础保障，包括网络终端、服务器等硬件设施，系统管理软件、网络管理系统、存储/备份系统、安全管理系统等支撑软件平台和内网设施。（7）标准规范体系按照“统一规范、统一接口、统一代码”的原则，DRG管理系统的标准规范体系主要涉及临床疾病编码规范、国家医保信息业务编码标准、国家医疗保障DRG分组与付费技术规范国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案、医疗卫生机构信息系统接入标准、医疗资源信息共享标准等，以利于实现信息的充分共享及有效利用。(8)安全保障体系通过加强系统的物理安全、网络安全、系统安全以及应用安全等建设，从技术层面和管理层面确保DRG管理各类
8、业务信息安全和系统运行安全。医院DRG全流程管理系统整体设计规划可概括为“3552-8”，即涵盖医保DRG管理流程的3个阶段，具备5项业务应用，5级权限配n,支持2个分组器，8个功能模块。3个阶段分别是病案填写阶段、医保结算清单上传阶段、DRG结算付费阶段；5项业务应用分别是过程管控、病案质控、医保质控、医保反馈和医保追踪。过程管控为病案填写阶段临床医生管理医保患者、DRG预分组、费用预警和未归档病案查询提供事前管控支持：病案质控是与病案管理系统对接，在病案编码环节提供预分组和规则质控支持,辅助病案编码，提高入组率：医保质控对医保结算清单上传环节进行事前、事中、终末质控；医保反馈实现事后反馈医
9、保DRG分组结果；医保追踪可对比DRG管理系统和医保的DRG分组结果，动态优化分组器。5级权限配置是指分院区、分科室、分楼层、分医疗组、分个人配置账号，满足临床管理需求。2个分组器是指既支持CHS分组器，也支持CN分组器。4、系统功能设计医院DRG全流程管理系统含8个功能模块，见图4。图4医院DRG全流程管理系统功能设计(1)过程管控属于业务模块，主要包括实时费用、患者列表、精准查询3个子模块。实时费用模块实现在院患者管理功能，可视化展示在院患者病例入组情况、班用情况、在院DRG分组情况和病案归档情况。患者列表模块显示在院患者明细和已出院未归档病案患者明细，可查看患者附用清单明细，患者费用结构
10、(医技、管理、医疗、护理、药耗)、主要诊断和预分组类别、费用使用情况等。精准查询模块用于查询不同版本下不同疾病/手术操作编码组合的DRG入组情况、权重、支付标准、风险死亡类型、平均住院天数等。(2)病案质控DRG管理系统嵌入医院病案管理系统，可以在病案人员编码时显示预分组结果和病案质控情况，辅助病案编码，提高上传成功率和入组率。属于业务模块，主要包括病案管理、异常病例、病例评分3个子模块。病案管理模块显示全院病案首页数据，可查看CN-DRG.CHS-DRG分组结果和病案质控情况。异常病历模块显示全院病案中入组QY、OO的病案数据。病历评分模块显示每个楼层病案质控得分情况。(3)医保质控属于业务
11、模块，主要包括清单管理和待办事项两个子模块。清单管理模块实现按月份生成医保结算清单，支持医保清单去询和导出:显示质控不合格清单和异常清单数据，支持医保清单首页查看和导出:对问题清单、异常清单、死亡清单、费用极高清单、费用极低清单等进行统计分析。待办事项模块用于处理问题数据，并可在系统指派科室或专人处理问题数据。另外，分析问题数据，便于实时跟踪医保质控规则，对系统质控规则进行优化和调整。(4)医保反愦属于业务模块，主要包括反馈管理、异常清单、反馈报表3个子模块。反馈管理模块进行显示医保反馈的全部清单，并展示医保反馈与DRG管理系统分组结果不一致的清单，便于查找分析原因。异常清单模块进行显示医保反
12、馈结果中入组QY和00组的数据，可导出和查看清单明细。反馈报表模块进行显示医保反馈的全部分组数据,且已匹配科室、医生、诊断、操作、班用结构等数据，可导出并进一步分析；初步分析病例入组情况和费用支付数据。(5)医保追踪属于业务模块，主要显示医保反馈与DRG管理系统分组结果匹配率，导出不匹配数据，便于实时分析和随医保政策调整动态优化分组器。(6)医院管理属于统计模块，包括总览、医保总览、医疗总览、病案总览、财务总览5个子模块，5个模块的所有统计指标均支持下钻和导出。总览模块可视化展示全部患者DRG医疗相关指标统计数据和武汉市医保患者DRG医保相关指标统计数据，包括出院人数、CMKDRG组数、费用消
13、耗指数、时间消耗指数、平均住院天数、死亡率、医保人数、医保总盈亏、例均盈亏、药占比、耗占比等。医保总览模块可视化展示医保相关指标数据分析结果，包含病例入组分析、医保费用分析、DRG付费类型病例分布、CM1.等。医疗总览模块可视化展示医疗相关指标数据分析结果，包含医疗能力、服务效率、质量安全、管理指标等。病案总览模块可视化展示病案归档和质控得分情况。财务总览模块可视化展示财务相关指标数据，包含医疗总费用，医保总费用，医保盈亏等。(7)统计表属于统计模块，可视化展示医生收治患者涉及的DRG组数、CM1.、盈利病组情况、亏损病组情况、盈亏金额等，并以报表形式展示病例入组情况、医疗服务能力、科室费用、
14、病组盈亏及费用构成、科室病组费用、ADRG分布等统计分析数据，支持按月份、科室、病区、医疗组、个人等维度查看。（8）系统管理属于系统管理模块，主要用于管理编码映射和用户权限配置。5、应用效果图5医院DRG全流程管理系统应用界面经过1年的试用，系统运行程,定，改善了医院DRG付费亏损情况，为医保、医务、病案、财务等各职能部门的DRG管理提供了良好的数据支撑。图6某科室DRG管理系统上线前后DRG付费亏损金额变化对比自2021年年底DRG管理系统上线后，该科室DRG付费亏损金额降幅明显，个别月份基本实现盈亏平衡。医院DRG全流程管理系统具有分组器动态优化、分组匹配率高、支持多个分组器、同时满足医院各部门要求以及C/S模式卜可满足分院区、分科室、分医疗组等各级权限配置的优点，系统上线至今分组匹配率一直在99%以上。
