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1、临床病人病情观察及重要性,案 例,一护士给一车祸外伤手术后病人上特护，当时病人身上各种管道七八条，护士工作认真，对病人的关怀可以说是无微不至，当时病人输着一路血，一路液体，看着滴数也挺顺利。后来在病人清醒时感觉身体下发湿，一打开被子，病人等于是躺在血泊之中，输液管、输血管不知什么时候脱落，两个管子一直向外流血、流液。急忙作了补救措施，又给病人买来液体和血，但病人家属对此一直不满意。,服务态度？责任心？观察能力？,本案例存在哪些问题？,观察及要求,观察 是一种有目的、有计划、比较持久的知觉活动。观察力 是人们从事观察活动的能力，医学起源于观察。护理观察 是护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有
2、计划、有目的地考察某个护理对象、某种现象或事物的过程，通过积极的思维来判断由于不同原因所致的病情变化情况和需要处理问题的必然联系。要求：丰富的护理知识懂得各种常见病的症状和体征了解各种疾病发生、发展的规律善于发现问题、分析问题和解决问题的能力对可能遇到的各种现象保持高度的警觉对工作具有高度的责任感，对患者具有同情心。,观察及要求,主要内容,观察的意义 观察的现状 观察的内容 观察的重点对象 观察力的构成要素 观察力的培养 护理观察技巧与方法 批判性思维能力 应对能力,一 护理观察的意义,护理观察是护理 工作的重要环节 敏锐的观察力是保 证护理质量的前提,病情变化 心理变化 行为变化,主动、持久
3、、有的放矢地观察病情并给 予干预是护理工作的重要内容。没有临床观察，不善于观察，会使许多患者失去良好的救治 机会。,二 护理观察的现状,学校学习大部分只满足于护理操作和掌握所学的理论知识，而忽略对病情观察能力的训练。重操作，轻观察;重机械观察、轻分析思考；没有掌握观察技巧；病情观察能力较低。,三 护理观察的内容,病情观察 心理观察 治疗效果观察 特殊检查和使用 特殊药物观察 手术后观察 环境安全观察,！强调生命体征观察和夜间观察,四 护理观察的重点对象,危重病人 新入院病人 特殊检查病人 手术后病人 有病情变化的病人 小儿 老年人,！针对不同病人和病情，了解掌握重点观察的病人。,五 护士观察力
4、的构成要素,高度的敬业精神,丰富的临床经验,扎实的理论基础,高度的敬业精神,敬业是一种内在的主动精神，是发自内心地对工作的热爱和高度负责，是责任的延伸和升华。护士只有具有高度的敬业精神，才能有深入细致的工作作风，才能在“平安无事”中，观察到“敌情”。以特定的意志品格为基础，以规范的程序和良好的能力为保障。,扎实的理论基础,护士必须具有扎实的医学护理基础和专业知识，才能从细微的表象中发现病情的本质，以制定正确的治疗护理措施，帮助病人减轻病痛，甚至挽救生命。例：呼吸科4.6号夜间发生一例跌倒不良事件。患者入院BP180/100mmHg，一位年轻护士值班，患者自行去厕所小便，未给予干预，患者小便中跌
5、倒。,丰富的临床经验,把知识应用于实践，积累经验。运用视、听、嗅、触等感官得到病人病情的客观症状，善于从病人的面部表情、眼神、体态、手势，以及言语行为的变化等观察病人的内心活动和躯体情况。例：有一位呼吸衰竭的病人，上午无理取闹责骂护士，护士很是郁闷。该患者下午即进入浅昏迷状态。如果护士有丰富的临床经验，就会 知道是脑缺氧情况，及时发现病情变化，采取有效措施。有些病情恶化的病人病情变化引起的兴奋状态表现为叫骂吵闹。,六 护士观察能力的培养,知识和经验的积累 兴趣和注意的培养 灵感与观察能力 有意注意提高观察能力 病情观察的系统性与敏感性 病情观察的全面性与整体性 病情观察的严密细致性 病情观察的
6、多角度思维性 增强思维判断，提高观察质量,知识和经验的积累,知识和经验的积累是提高观察敏锐性的基石。在工作中不断积累观察经验，不断地加强对新理论、新护理专业知识和 人文社科知识的学习，才能丰富知识内涵，提高观察能力。,兴趣和注意培养,兴趣和注意培养是发展观察能力的加速器。要学会观察,首先要有观察的兴趣。业余生活凭兴趣，工作兴趣要培养。忠于理想，面对现实良好的观察习惯,是在长期的观察实践中养成的。习惯一旦养成，观察效率就高。,灵感与观察能力,灵感是一种顿悟，是人类对客观事物的敏锐感觉。指护士在护理工作中，由于某种能触动护士的人、事、物的一种偶然现象，引发护士的注意。要抓住这种灵感，不失时机地深入
7、观察。比如病人的满头大汗、昏昏欲睡或极度烦躁可能都是一种病情变化的先兆。,有意注意提高观察能力,有意注意又称随意注意，指人自觉的、有预定目的，并经过意志努力而产生和保持的注意。病情观察是一项系统工程，必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程。,培养病情观察的系统性与敏感性,要对患者病情变化做出正确的判断病人的临床表现由临床表现反映出来的问题,培养病情观察的严密细致性,病情观察能用计量表示的一定要用具体数字，如体温、脉搏、血压、尿量等。对不能量化的，要表达准确。如对疼痛病人以表情痛苦、踡卧不动、转侧不安、疼痛难忍，呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度，或用疼痛记分表。由于病人的性格和情况不同，可影响观察
8、结果。有的性格内向，不善于表达；有的善于言词，把病情表达得有条有理；有神经质的，诉述症状多而又互相矛盾。应因人而异，去伪存真，详加分析，反复印证，以获得正确观察的结果。,培养观察的多角度思维性,护士24h工作在临床一线，是病情观察的第一责任人。从多角度，多侧面，多方位地了解病情是己任。无论什么样的病情变化，只要从不同角度去观察，都会有不同的发现。每种疾病都可能有两个或更多系统和部位的症状，每种疾病都有始发症状、一般症状及特殊症状。如血液病病病人，突然出现头痛、呕吐，可能是颅内出血的特殊表现。肺癌病人突然出现头痛、呕吐可能是脑转移的表现，而出现骨痛、肢体畸形可能是骨转移的表现。,增强思维判断，提
9、高观察的质量,真正有效的观察过程既包括感知因素，也包含思维成分，如果在观察过程中，不注意锻炼思维能力，那么观察只能是笼统、模糊和杂乱的，既不可能抓住事物的主要特征，更不可能做出科学的判断。观察不仅是获取和积累一些表象，更重要的是对所获取的大量感性材料进行科学地分析、比较、综合、概括等抽象的思维活动，透过直觉现象认识事物的本质属性及内在联系，上升为理性认识。,七 护理观察技巧与方法,观察的过程：一般到特殊 观察的方法：总体 重点 随机观察 培养主症观察的重要性 在工作中要做到三多五勤,观察的过程应遵循从一般到特殊的原则,普遍观察 重点观察 随机观察,普遍观察（总体观察）,接班时先要大致浏览整个病
10、房，包括患者、探视者及病房的设备等情况，初步了解患者及其环境安全。要求每个班次的护士至少在交班前和接班后全面巡视病房的所有患者，并按照四看五查的要求认真交接班，以做到了解患者总体情况。四看：交班本、体温本、医嘱本、护理记录本 五查：病情、卧位、皮肤、各种管道、生活护理,重点观察,明确重点观察的对象和内容。通过巡视病房和查看有关记录了解患者的病情、卧位、皮肤、各种管道、明显的心理问题等，做到对患者的总体情况心中有数。对于危重患者、新入院患者、特殊检查患者、手术患者以及有病情变化的患者，列为重点定时巡察，密切注意病情变化，发现问题及时报告。,危重病人观察,要先评估病人，选择不同的接待方式急诊病人首
11、先帮助病人移至病床，安排正 确的体位，固定导管观察生命体征，观察疼痛、伤口，早期救治执行医嘱，建立病人信息标志病情稳定后进行宣教.,新病人的病情观察,皮肤,评估病人的卧位及舒适度；针对观察出的皮肤问题给予相应的护理；根据病情和治疗需要正确安置体位；协助翻身和有效咳嗽,体位,观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等；观察手术切口及敷料包扎情况；观察各种导管周围皮肤的情况,体位、皮肤的观察,随机观察,护理观察应贯穿于护理工作各个环节，处处观察，多角度思考问题、综合分析，及时发现患者的异常变化，为危重患者的抢救创造有利时机。利用到病房做治疗和护理的机会，主动询问和观察患者，以
12、免发生意外。,观察的方法应遵循先总体观察，后重点观察，再结合随机观察,无论是在护士站还是在病房，对听到的不同声响必须立即循声去观察了解，千万不可随意放过。患者入睡后，呼吸是病情变化的指示灯，应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律、音调等是否规则进行判断。观察要仔细认真，必须是床旁查看，绝不能在门口一看而过，更不能看到患者安静躺在床上就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并适时进行提问，以方便正确判断。,在工作中要做到三多五勤,三多：多看、多问、多想 五勤：腿勤、眼勤、嘴勤、脑勤、手勤 勤积累点滴经验，才能提高敏锐的临床观察能力 在护理实践中把点滴的经验、教训和知识记录下 来，不断总结、改进、提高观察能力
13、,八 护士批判性思维能力的培养,批判性思维是基于全面的观念来洞察客观环境、全方位地分析事物的各种因素，以迅速判别事物，形成正确、合理决策的过程；在护理工作中表现为综合考虑患者的身体、心理、社会三方面因素，对患者存在的问题给予解决。思维的敏捷性表现在护士能迅速地发现问题，对患者所发生的突然情况具有紧急处理能力，预测可能发生的情况，采取主动的护理措施。意外的紧急情况在临床上时有发生。敏捷的思维为迅速应对突发事件奠定了基础。,批判性思维在护理工作中的应用,批判性思维是要求护理人员在工作中能动地提出问题，即“为什么”。了解“为什么”，可以使护士在思维过程中善于分析，综合所掌握的知识和信息来解决问题。培
14、养自我剖析、分析补缺补漏的能力，批判性思维的应用可渗透到护理工作的方方面面。,注重批判性思维的培养,临床上可利用交班、病例讨论、护理查房等形式列举病例，要求护士对病例资料进行分析，提出问题，制定措施，解决问题。每个人对自己所提出的问题及措施均应提出质疑，分析其是否恰当有效。逐渐培养护士的批判性思维能力。,提高预见性,提高预见性必须做到：执行各种护理操作不但要知其然，而且要知其所以然，不要盲目执行。及时正确收集病情资料，加强动态观察并综合分析，及时做出判断。一位肺部感染的患者，住ICU,因患者测血压不合作，夜班护士发现患者神志清楚，体表温暖，判断患者血压正常，没有按规定测量血压，结果？,烫伤的预见性护理普通患者水温调节至6070，对危重患者、老年人、昏迷等用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹热水袋忌直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁 用热疗使用热疗时，加强巡视，落实床旁交接班制度,36,九 护士应对能力,护士的应对能力，是胜任工作的特殊能力，它受自身文化、学识、技能水平等因素制约，提高总体素质是提高应对能力的根本环节。一个患者突发病情变化，如何应对？吸氧？吸痰？输液？摆体位？,规范,让制度成为习惯 让习惯成为规范 让规范成为文化,学习,训练,让观察变成一种工作方式。,谢谢聆听,
