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1、心内科危重病人的观察及护理,病情观察,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,病情观察的方法,直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法,病情观察的内容,一般情况的观察1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜9、呕
2、吐物与排泄物,病情观察的内容,生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。,病情观察的内容,意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血气分析值的变化。,病情观察的内容,瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。5mm瞳孔
3、散大 2、形状 3、对光反应,病情观察的内容,心理状态特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发 症的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应。,危重病人的管理,危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常患有多脏器功能不全，病情重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。,危重患者的护理,病情的监测1、中枢神经系统 如意识的判断以及颅内压的监测2、循环系统 如心率、血压、中心静脉压的监测3、呼吸系统
4、如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观察以及血气分析的监测4、肾功能 如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察监测5、体温,危重患者的护理,保持呼吸道通畅 对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及时吸痰，清理呼吸道分泌物。加强临床基础护理 如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。心理护理,作好交接班工作,一定是患者病情相对平稳时进行交接。在交接班时一定要做好危重患者的病情、治疗、各通道（包括：气管插管、留置导尿、输液通道以及其它管道的情况）、所用药物、皮肤以及将要进行的治疗、护理等情况的交接。交班者在下班之前，要补充好各抢救物品，并
5、清理抢救垃圾。,心内科常见的危重病人,急性心肌梗死恶性心律失常主动脉夹层高血压急症心源性休克,急性心肌梗死病情观察,疼痛的观察：心肌梗死病人的疼痛主要表现为持久的胸骨后和心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦躁不安等。含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭、甚至危及生命。但有部分病例常以不典型的牙痛、腹痛、咽部烧灼感为首发症状，观察中更要加以注意，以免错过治疗的最好时机，延误病情。,急性心肌梗死病情观察,生命体征的观察：心肌梗死发病后24小时内心律、血压变化较大，可出现各种类型的心律失常。对于出现的各种类型的心律失常，要及时发现，报告医生并做好记录，备好各种抢救药品和抢救物品
6、（如除颤器等），积极配合医生采取有效的治疗措施。,急性心肌梗死病情观察,病人血压下降，同时伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少时，常提示心源性休克，而睡眠中突然憋醒坐起并伴有呼吸困难、心悸、气短、咳嗽、咳痰时应警惕心力衰竭的危险，尤其是急性左心衰竭，应采取以下措施（1）协助病人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。（2）予高流量吸氧并给20%30%酒精湿化吸氧。（3）给予镇痛剂、强心利尿剂，同时给予扩血管药物和氨茶碱等。要严密观察病人神志、呼吸、血压、心率、心律、尿量的变化。,急性心肌梗死病情观察,若病人突然出现意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失，说明心跳骤停，应立即抢救。（1）立即拳击心前区，行
7、胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给药。保持呼吸道通畅，予吸氧。呼吸不能恢复给予气管插管，出现室速、室颤，予电击除颤等,急性心肌梗死护理,饮食护理：应以低脂肪、低胆固醇、低盐、高维生素、清淡易消化为原则。少量多餐、避免过饱，发病1-2天予清流质饮食，如米汤、稀藕粉等，然后饮食由流质逐步过渡到半流质饮食及软食，可有效保持大便通畅，防止便秘。合理膳食、均衝营养对促进疾病恢复和防止再梗死有重要作用。,急性心肌梗死护理,心理护理：心梗患者普遍存在忧郁、焦虑、恐惧、悲观失望等心理，其中以焦虑、恐惧为常见，不良情绪会影响疾病的治疗和康复。护士一定要做到关心病人，多和病人
8、沟通，鼓励病人表达自己的感受，使其尽快熟悉环境。耐心向病人解释病情，向病人介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心，使其配合治疗。做好心理康复的护理能改善心梗患者的心功能及伴发的情绪障碍，有利于疾病的康复。,急性心肌梗死护理,消除各种隐患，确保病人安全：心梗病人急性期要绝对卧床休息，如果无并发症，3天后可床上、床边活动，随着病情好转逐渐增加活动量，以活动时不引起不适症状为宜，避免过度疲劳。应保持床褥平整、干燥，帮助病人及时更换卧位并按摩受压部位，防止褥疮的发生。发热病人及时更换衣物，增加饮水量，清洁口腔，以增加病人的舒适感。对于使用热水袋的病人应勤检查、勤提醒，以免烫伤。,高血压急症的观察与
9、护理,高血压急症是指在原发性或继发性高血压病程中由于某些诱因的作用，血压突然升高，在短时间内舒张压130mmHg和(或)收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。如不及时处理，可危及生命，护理人员应高度重视对高血压急症的监护及护理，以尽快降压控制病情，以防发生不可逆转的重要脏器损害。,高血压急症的观察与护理,1、一旦发现出现高血压急症者，立即通知医生，及时配合抢救。2、协助患者取合适体位。如患者突然出现心悸、胸闷气喘、口唇发绀、咯粉红色泡沫痰等急性左心衰表现，应该立即嘱双腿下垂，端坐卧位；或者患者血压突然升高，伴剧烈头痛、恶心呕吐、心慌，视物模
10、糊等高血压脑病表现时立即嘱患者平卧，抬高床头30，绝对卧床休息。3、给予吸氧，改善脑缺氧症状，减轻心脏负担。呕吐时将头偏向一侧，吸痰，清除口腔呕吐物，保持呼吸道通畅，必要时，气管插管防窒息。4、上心电监护仪，密切监测生命体征。,高血压急症的观察与护理,5、立即建立静脉通道，遵医嘱对症使用抢救药物。6、安慰患者，保持情绪稳定。避免一切不良刺激，向患者及家属解释情绪的变化与血压高低的关系，良好的情绪能促进疾病早日恢复，对负性情绪及不配合患者给予小剂量的镇静剂。7、病情观察：高血压急症病情变化迅速，认真观察心、脑、肾、视网膜等重要脏器功能。应密切观察患者意识、瞳孔、球结膜有无水肿、有无呕吐，尿量，肢
11、体活动情况，有无视线模糊，有无心悸气短、胸闷、咯粉红色泡沫痰等症状，如有异常及时汇报医生。,高血压急症的观察与护理,8、注意药物使用。硝普钠是治疗高血压急症作用最迅速最有效的首选药。降压起效快,作用强,持续时间短，疗效恒定可靠。适用于各种高血压急症。使用硝普钠应该严格避光，现用现配，配置24h后无论是否用完都应更换：长期使用应防止出现氰化物中毒；严格控制速度；不应与其他药物配伍；密切观察血压及精神症状，防止发生体位性低血压；副作用有头痛恶心，做好解释。伴烦躁、抽搐者应给予地西泮、巴比妥类药物肌内注射或水合氯醛灌肠。同时合并有高血压脑病时应根据医嘱及时应用甘露醇等脱水剂。9、疗效观察。用药期间严
12、格执行医嘱，监测血压，记录降压效果,注意观察药物不良反应同时备好其他急救药品。,高血压急症的观察与护理,10、康复期的健康教育。（1）良好的饮食习惯，低盐（6g/d）、低脂、多食深绿色蔬菜和新鲜水果。一般高血压病人不必限制蛋白摄入，但是伴发肾脏损害，尤其是血尿素氮和血肌酐升高者，应限制蛋白摄入，减轻肾脏负担。（2）养成良好的生活方式。戒烟戒酒，控制体重，保证充足睡眠、质量好，保持大便通畅，保持情绪稳定，家属支持，每日量血压。（3）合理运动，劳逸结合。适量进行有氧运动，如气功、太极拳等。运动每周3-5次，每次20-60min,运动时心率保持在(170-年龄)次/min.,主动脉夹层观察及护理,突
13、发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状，疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。,剧烈疼痛约有1/3的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象。,有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。,疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。,缓解疼痛常用吗啡或哌替定，吗啡35mg稀释后静脉注射，度冷丁50100mg肌内注射，注意2次用
14、药须间隔46h，以防成瘾。,迅速降低血压、心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。,测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。,快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用，微量泵以12.525g/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量（单用硝普钠可反射性心率加快，故应同时辅以受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力）。,降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。,血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征，血压可维持在90120/6090mmHg。,AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏
15、器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支。,升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；夹层向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及到头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉时引起大脑、上肢供血障碍，AD撕裂到双侧髂总动脉，引起下肢供血障碍；累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿；,因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。,心源性休
16、克的观察及护理,心源性休克的临床表现,轻度休克：表现为患者神志尚清，但烦躁不安，面色苍白，口干，出汗，心率100次/min，脉速有力，四肢尚温暖，但肢体稍发绀、发凉，收缩压80mmHg(10.64kPa)，尿量略减，脉压120次/min，心音低钝，脉细弱无力或稍加压后即消失，收缩压降至4060mmHg(5.328.0kPa)，尿量明显减少或尿闭。,心源性休克的临床表现,极重度休克：神志不清、昏迷，呼吸浅而不规则，口唇皮肤发绀，四肢厥冷，脉搏极弱或扪不到，心音低钝或呈单音心律，收缩压40mmHg(5.32kPa)，无尿，可有广泛皮下、黏膜及内脏出血，并出现多器官衰竭征象。其他临床表现由于心源性休
17、克病因不同，除上述休克的临床表现外，还有相应的病史、临床症状和体征。以急性心肌梗死为例，本病多发生在中老年人群，常有心前区剧痛，可持续数小时，伴恶心、呕吐、大汗、严重心律失常和心功能不全，甚至因脑急性供血不足可产生脑卒中征象。体征包括心浊音界轻至中度扩大，第一心音低钝，可有第三或第四心音奔马律;若并发乳头肌功能不全或腱索断裂，在心尖区可出现粗糙的收缩期反流性杂音;并发室间隔穿孔者，则在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音，双肺底可闻湿啰音。,心源性休克的观察及护理,给氧心源性休克患者由于心肌收缩力减弱，心搏出量减少，微循环血流缓慢，供血减少，组织发生缺及时给氧是进行抢救的关键性措施之一。而
18、直接给氧是最简便有效的治疗方法。配合抢救时，护理人员把准备充足的氧气瓶推到病人床边，用面罩或鼻导管给氧。面罩要严密，鼻导管吸氧时，导管插入要适中，一般插入1215cm深，调节氧的流速的24升/分，休克解除后可减慢至12升/分流速维持，每24小时换导管1次，以保持导管通畅。如发生急性肺水肿时，立即给患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，同时加用50%酒精吸氧，降低肺泡表面张力，特别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时，应及时用吸引器吸引，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。,心源性休克的观察及护理,建立静脉输液通道心源性休克由于心收缩力弱，心搏出量少，可致微循环灌注不足，末梢循环发生障碍，适当补充血容量是当务
19、之急。同时，保证必要的药物应用也需要静脉通道。因而，迅速建立静脉通道。护士应熟练静脉穿刺，主动建立静脉通道一至两条。在输液时，输液速度应控制，应当根据心率、血压等情况，随时调速滴速，特别是当液体内有血管活性药物时，更应注意输液通畅，避免脱落、外溢。心源性休克患者多选取用多巴胺升压药，如果多巴胺量大或滴速快，血压上升过快、过高，会加重心脏负荷。而酚妥拉明及硝普钠降低心脏前后负荷，扩张血管，滴注过快会使血压明显下降，可加重休克，因此，护理人员必须严密观察这些药物应用时病情变化，随时与医生取得联系。,心源性休克的观察及护理,尿量观察休克时肾小动脉痉挛，使肾血流量减少，促使肾素生成增加。经肾素作用，使
20、肾血管更加收缩，肾小球滤过率减少，肾实质细胞受损时间延长，可能造成肾小管上皮细胞变性、坏死，出现少尿、无尿。我们采用留置导尿观察每小时尿量，如果病人六小时无尿或每小时少于2030ml，说明肾小球滤过量不足，如无肾实质变说明血容量不足。相反，每小时尿量大于30ml，表示微循环功能良好，肾血灌注好，是休克缓解的可靠指标。如果血压回升，而尿量仍很少，考虑发生急性肾功衰竭，应及时处理。在放置留置导尿管时，注意无菌操作，保持尿管畅通，避免发生阻塞、扭曲，并详细准确记录出入量，了解进出液体平衡情况。尤其是要避免尿管脱落或尿液从导尿管旁流出，误认为无尿，造成判断和处理错误。此外，还应注意尿液的颜色及有无血尿
21、。,心源性休克的观察及护理,血压、脉搏、末梢循环的观察血压变化是反映血液动力等变化的一个重要指标，心源性休克病人血压降低或测不出。血压降低则有脑、肾及冠状动脉末梢循环灌注不足，所以，血压变化直接标志着休克的病情变化及预后，因此，在发病几小时内应严密观察血压，1530分钟一次，待病情稳定后12小时观察一次。若收缩压下降到80mmHg以下，脉压差小于20mmHg或患者原有高血压，血压的数值较原血压下降2030mmHg以上，要立即通知医生迅速给予处理。脉搏的快慢取决于心率，其节律是否整齐，也与心搏节律有关，脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时脉搏在某种程度上反映心功能，同时，临床上脉搏的变化
22、，往往早于血压变化。当我们扪及患者脉搏较原来更为细速，无力，重压时消失，要考虑到早期休克的发生。心源性休克由于心排出量减少，末梢循环灌注量减少，血流留滞，末梢发生紫绀，尤其以口唇、粘膜及甲床最明显，四肢也因血运障碍而冰冷，皮肤潮湿。这时，即使血压不太低，也应按休克处理。当休克逐步好转时，末梢循环得到改善，紫绀减轻，四肢转温。,心源性休克的观察及护理,心电图监护的护理由于心血管内科的进展，不仅要求护士观察血压、脉搏等情况，而且还要掌握心电图形的识别，心电图波形出现异常情况时，应立即处理。因此，病人入院后，立即建立心电监护，通过心电监护可及时发现致命的室速或室颤。常用标准导进行监测，必要时描记心电
23、记录。在监测过程中，要严密观察心律、心率的变化，对于频发室早（每分钟5个以上）、多源性室早，室早呈二联律、三联律，室性心动过速，R-on-T、R-on-P（室早落在前一个P波或T波上）立即报告医生，积极配合抢救，准备各种抗心律失常药，随时做好除颤和起搏的准备，分秒必争，以挽救患者的生命。,恶性心律失常的观察及处理,恶性心律失常定义,恶性心律失常指当心律失常在短时间内引起血流动力学障碍，或由于各种因素致心电不稳定，使某些原来并不影响血流动力学的心律失常进一步恶化，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。,恶性心律失常常见类型,危险性室性早搏、室性心动过速伴血液动力学紊乱，阵发性室上性心动过速，出现休克或
24、左心衰竭扭转型室性心动过速，严重传导阻滞，病态窦房结综合征。,护理观察要点,（1）体位与休息嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。卧床期间加强生活护理,（2）心电监护 住监护病房，严密监测心率、心律变化.监测心电图和生命体征，及时发现心律失常变化和危急征兆。（3）给氧 伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时给予氧气吸入24Lmin。（4）做好抢救的准备 建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。,根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器：（1）室性心动过速病人备好利多卡因、除颤器。（2）房性、结性心律失常病人备好洋地黄、受体阻滞剂。（3）心动过缓病人备好阿托品、异丙肾上腺素。（4）心率少于每分钟45次，药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。(5)室颤病人立即进行电除颤和心肺复苏。(6)发现下列情况报告医生：1）室性早搏RonT型、二联律、连发性室早、多发性多源性室早。2）室性心动过速。3）心动过缓在每分种45次以下。4）度以上房室传导阻滞。严格按医嘱给予抗心律失常的药物。,
