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1、,冠心病二级预防,目的,1.了解冠心病一、二、三级预防的定义2.重点掌握一、二级预防的措施,心血管医生将面对越来越多的冠心病患者,心脏大小与本人拳头相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。,心 脏,冠状动脉粥样硬化型心脏病,冠状动脉粥样硬化,心肌缺血、缺氧、坏死,冠状动脉狭窄、闭塞,冠心病的主要病因-动脉粥样硬化,动脉粥样硬化病理过程,1 年龄 2 性别3 高血脂 4 高血压 5 吸烟 6 糖尿病 7 肥胖 8 饮酒9 职业 10 饮食11 遗传 12
2、其他,冠心病的主要危险因素,冠心病预防,一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）二级预防（对冠心病早期的患者而言）三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。,采用健康的生活方式：合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,一级预防,膳食中的“一二三四五”餐桌上的“红黄绿白黑”,一级预防,一.就是每天1瓶牛奶 二.是指250g碳水化合物 三.是指3份高蛋白饮食四.是指“四句话”五.是500g蔬菜和水果,合理膳食,早：一个煮鸡蛋中：一份青椒肉片晚：100g豆腐；100g鱼,3份高蛋白饮食,有粗有细 粗粮、细粮搭配着吃才能全面摄 入碳水化合物
3、类食物中的营养物质 不甜不咸 最标准的食盐摄入量应该是一天6g 左右 三四五顿 减少血糖、甘油三酯的波动，减少 糖尿病的发病率 七八分饱 降低患上心血管疾病的可能性以外，还能使我们长寿,四句话,十种营养最佳的水果：,木瓜、甜瓜、草莓、桔子、柑、猕猴桃、芒果、杏子、柿子、西瓜。,抗癌功效较好的蔬菜：,花菜、芹菜、茄子、胡萝卜、西红柿、大葱、大蒜、黄瓜。,“红”就是红葡萄酒“黄”是指黄色蔬菜“绿”指绿茶和绿色蔬菜“白”是指燕麦粉或燕麦片 和“黑”指黑木耳 病的治疗效果也很明显,餐桌上的“红黄绿白黑”,早餐：稀饭、馒头、腐乳、榨菜中餐：蒸咸鱼、红烧肉、酱烧茄子晚餐：方便面,低盐饮食,一块红腐乳含盐5
4、克一小碟咸菜或榨菜含盐4克500毫升酱油含盐70克一克味精含盐0.5克一般食物大约含盐量在每天3克左右,早餐：玉米面粥、炒黄瓜加餐：牛奶一杯中餐：滑溜木耳鸡肉片、糖醋鲤鱼、青炒小白菜加餐：水果（香蕉、苹果）晚餐：排骨汤面,低脂饮食,食物名 胆固醇含量(mg/100g),食物名 胆固醇含量(mg/100g),鹌鹑蛋黄 3640猪、牛脑髓 23003100咸鸭蛋黄 2110鸡蛋黄 11002000小虾米 738鸭肝 515蟹黄 466鸡肝 420猪肝 368猪腰子 358奶油 280鸡肫 238肥猪肉 107222猪大肠 180,肥羊肉 180螃蟹 164猪心 158猪肚 150鸡血 149猪肉
5、126猪排骨 105全脂奶粉 104黄鱼 98鲫鱼 89草鱼 85甲鱼 75鸡蛋白 0紫菜 0,适量运动,控制体重,合理休息,散步太极拳打门球游泳爬山爬楼梯骑自行车,生活方式干预,心理平衡,冠心病二级预防,指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。,冠心病的二级预防应该是从饮食，锻炼，用药，危险因素控制等综合性的进行防治，尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发。提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃
6、，是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。冠心病的防治可以概括为三个ABCDE。,三个ABCDE,AAspirin、ACEI、ARBSBBetablocker、Blood Pressure、BMICCholesterol、Cigarette、ChinesemedicineDDiet、Diabetes、DecavitaminEEducation、Exercise、Emotion,心肌梗死,ACE-I 醛固酮受体拮抗剂,左室重构,危险因素 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 胰岛素抵抗,动脉粥样硬化左室肥厚,血管内皮功能不全微小血管病,冠状动脉疾病,心力衰竭,死亡,终末期微小血管肾病,
7、SAVETRACEAIREEPHESUS,HOPE,HOPE,HOPE,ACE-I 及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用,肾素血管紧张素系统,血管紧张素转换酶,血管紧张素 II,肾素,血管紧张素原,血管紧张素 I,血管紧张素受体,收缩血管,抑制NO,加速动脉粥样硬化,ARB对血管紧张素II和缓激肽的作用,心力衰竭治疗原则,ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物 慢性收缩性心力衰竭的标准治疗:ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能 级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用ARB 不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB取代,-FDA,中国指南,心肌梗死
8、治疗原则,在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用,A 一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARBS)。Aspirin具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成。ACEI可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。ARBS用于对ACEI治疗有禁忌症或不能耐受者。目前已有应用 ARBS预防冠心病的临床试验报告。,B 应用肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)、控制血压(Blood Pres
9、sure)、体重指数控制(BMIcontrol),Blood Pressure控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在13085毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等.Betablocker目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。,冠心病患者神经内分泌激活,冠心病,心肌缺血,交感兴奋,儿茶酚胺（肾上腺素）浓度,心率心收缩力,冠脉狭窄,高血压糖尿病高血脂吸烟,动脉粥样硬化,阻滞剂,恶性循环,恶性循环理论,静息心率升高与高血压持续进展、心血管发病率和死亡率升高密切
10、相关。,Paolo Palatini,etc Hypertension November 1997 1267-1273,Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years,（心跳慢3次，寿命多3年）,关于心率的快与慢,Medalie JH et al J Chronic Dis.1973 Jun;26(6):325-49,心率增快：与急性心梗发生相关,10000例以色列男性公务员随访5年,80,70,60,50,40,0,61,71,71-90,90,100,不同心率(次/分),心梗发生例数(10000人/5年),Pala
11、tini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore.Italy.,受体阻滞剂控制心率最有效,阿替洛尔.美托洛尔和比索洛尔,阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 药物特性 水溶性 脂溶性 水脂双溶性 排泄途径 肾 肝 肝 肾 血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间 10-14 10-20h 22-24h,BMI即保持或减轻体重，使BMI维持在18.524.9kg/m2，腰90cm，可有效预防冠心病。,Cholesterol胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆
12、固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)，把胆固醇降到4.6毫摩尔升(180毫克分升)以下，这样可大大降低心梗的再发率。通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药。,C 降低胆固醇(Cholesterol)、戒烟(Cigarettes)、中医药(Chinesemedicine)。,WHO心血管疾病预防指南 2007：重视他汀长期使用，打破“疗程”概念,长期，甚至终生,阿托伐他汀钙通过多种途径干预动脉粥样硬化进展的全程,
13、斑块破裂,氧化 LDL-C,降低LDL-C,降低CRP,减少氧化的LDL-C,LDL-C,稳定/逆转斑块,炎症,X,X,不同剂量他汀降LDL-C幅度比较,瑞舒伐他汀中文说明书中批准的最大使用剂量为20mg,BMJ 2003:326;17,X,Chinesemedicine 中医药预防冠心病有确切的临床效果，包括具有传医药特色的活血化瘀类中药和中成药，如复方丹参滴丸、通心络、血府逐瘀口服液等。,D控制饮食(Diet)、治疗糖尿病(Diabetes)、复合维生素(Decavitamin)。Diet冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是
14、促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。,Decavitamin，主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。Diabetes 糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出25倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。,E教育(Education)和体育锻炼(E
15、xercise)、情绪(Emotion)冠心病患者应学会有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，可大大减轻病情和降低病死率。可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。,情绪(Emotion)：抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
