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1、医院感染管理核心制度,一、医院感染组织建设及责任制度二、医院感染知识培训制度三、医院感染病例监测、报告及控制制度四、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上 报及控制制度五、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制 度六、消毒灭菌和隔离制度七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度八、一次性使用无菌医疗物品管理制度,医院感染核心制度,医院感染核心制度,九、消毒药械管理制度十、手卫生管理制度十一、无菌技术操作规范十二、抗菌药物临床应用管理制度十三、生物安全管理制度十四、医疗废物管理制度十五、医务人员职业卫生防护制度十六、医院感染质量控制与考评制度十七、多重耐药菌医院感染控制制度,医院感染病例
2、监测制度,一、定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。二、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。三、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染分类诊断标准进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率60%。,医院感染病例监测制度,四、明确诊断后，由主管医生于24小时内网上报告医院感染管理办公室，如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告，并且认真登记。五、确诊为传染病的医院感染病例，需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊
3、断，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。,重点部门医院感染预防与控制制度,一、感染性疾病科的医院感染管理二、产房、母婴室、新生儿病房的医院感染管理三、重症医学科的医院感染管理四、洁净手术室的医院感染管理五、消毒供应中心的医院感染管理六、输血科的医院感染管理七、检验科的医院感染管理 八、口腔科门诊的医院感染管理九、内镜区域的医院感染管理十、血液净化中心的医院感染管理 十一、导管室的医院感染管理,重点部位医院感染预防与控制制度,手术部位感染预防与控制标准操作规程导管相关血流感染预防与控制标准操作规
4、程导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程呼吸机相关性肺炎预防与控制措施,手术部位感染预防与控制标准操作规 程,一、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。三、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。,手术部位感染预防与控制标准操作规 程,四、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。五、如需预防
5、用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。六、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加手术。,手术部位感染预防与控制标准操作规 程,七、手术人员严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。九、手术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。十、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。,手术部位感染预防与控制标准操作规 程,十一、手术中医务人员严格遵循无菌技术
6、原则和手卫生规范。手套穿孔率较高的手术戴双层手套。十二、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中对患者追加合理剂量的抗菌药物。十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。,手术部位感染预防与控制标准操作规程,十四、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术依据具体要求。十五、冲洗手术部位时，使用温度为37的无菌生理盐水等液体。十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。十七、医务人员
7、接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。,手术部位感染预防与控制标准操作规程,十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。十九、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。二十、临床医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。,消毒灭菌与隔离制度,一、医务人员掌握正确使用防护用品的方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等)。执行医务人员手卫生规范，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。二、进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌要求。凡接触皮肤、
8、粘膜的器械和用品达到消毒要求。,消毒灭菌与隔离制度,三、各科室严格执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到相应隔离措施，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。四、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌处理,消毒灭菌与隔离制度,五、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用;启封抽吸的备种溶媒(无菌稀释液等)注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包
9、装，超过24小时不得使用。六、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，标明开启日期、时间、责任人，在24小时内使用;如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期无菌物品。,消毒灭菌与隔离制度,七、一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌时以物品的最小配置单位进行包装。八、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。九、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗
10、车、换药车配有快速手消毒剂。,消毒灭菌与隔离制度,十、需行血透的患者，治疗前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相关检查。阳性者在隔离透析间行透析治疗。行手术的患者，术前做有关传染病筛查，手术单上注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术在隔离手术间进行。对患有传染病的产妇，隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。,消毒灭菌与隔离制度,十一、病房做好通风涣气，每日2次，每次大于30分钟，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。十二、病人出院、
11、转科或死亡后做好床单位或病房终末消毒,消毒灭菌与隔离制度,十三、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，按中华人民共和国传染病防治实施细则的规定消毒处理。未经消毒的物品不带出传染病区。传染病人用的被服，消毒后再清洗。十四、非传染病科疑诊传染病时，患者在隔离室观察。确诊传染病时及时会诊、转科。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。生物监测:消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒
12、剂每日监测;使用中的戊二醛常规监测每周一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛每日监测；对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B一D试验。生物监测每月进行。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,低温甲醛蒸汽灭菌每批次进行物理监测，详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、压力与时间。无菌包内、外进行化学监
13、测，每周进行生物监测，每年对灭菌间环境进行甲醛浓度的监测;植大型器械等生物监测合格时方可使用。紫外线消毒进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用的时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次;生物监测必要时进行。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,各种消毒后的内镜及其消毒物品每季度进行生物学监测。其合格标准为:细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件灭菌物品每月进行生物监测;其合格标准为:无菌检测合格;
14、各种灭菌后的内镜及附件每月进行生物学监测。其合格标准为:无菌检测合格。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为:透析器入口液的细菌菌落总数200cfu/ml，不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，及时进行监测。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、供应室、重症医学科(ICU)、口腔科门诊、新生儿病房、产房、内镜中心、血液净化中心、介入科、输血科、等重点部门，每季度进行监测。当怀疑医院感染
15、与环境卫生学因素有关时，及时进行监测。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,感染管理办公室负责对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料进行统计、分析，发现问题及时书面或电话反馈，并协助科室查找不合格原因，提出改进措施。临床监控护士为科室自测项目的主要责任人，按规定时间和监测项目完成本科室自测项目，对监测中发现的问题应及时改进，并重新采样监测，直到合格为止。,手卫生管理制度,一、医务人员正确掌握洗手方法及相关知识，保证洗手与手消毒效果。二、各科室配备:皂液，流动水，速干手消毒剂（普通病房10ml/床日，ICU20ml/床日），干手设施，非手触式水笼头(医院感染重点部门)三、盛放皂液容器
16、，定期清洁或消毒(每周12次)，禁止将皂液直接添加至未用完的取液器中。四、下病房的治疗车，换药车，病例车，配备速干手消毒剂。五、每次诊疗，护理操作前后，洗手或者手消毒。,手卫生管理制度,六、医务人员在接触污染源之前，戴一次手套，或乳胶手套(必要时戴双层双套)再进行操作。七、医务人员手被感染性物质污染时，先用流动水冲洗干净，然后用手消毒剂消毒双手，再用流动水洗净干燥后进行各种操作。八、脱手套或更换手套，洗手或手消毒。九、接触病人粘膜、血液、体液时手可能污染，戴清洁手套。十、在进行手术操作，护理免疫力低下病人，进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。,手卫生管理制度,十一、一次性手套在有效期内使用，不
17、得重复使用。十二、外科洗手，禁止指甲化妆，戴假指甲;戒指等饰品。十三、手术室水笼头为非手触式，其数量根据手术台数设置。十四、连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行。十五、洗手池每日清洗，定期用500mg/L含氯消毒剂进行消毒。十六、手消毒剂选择符合国家相关规定，皮肤刺激性小，有较好的护肤性能。,医疗废物管理制度,一、各科室产生的医疗废物按医疗废物分类要求进行收集，由物业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。二、盛装医疗废物的包装袋及容器有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，封口并贴附标签。封口严实，严禁即撒漏。三、锐
18、器直接放大防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁重复使用。,医疗废物管理制度,四、特殊感染病人和具有传染性疾病病人的医疗废物用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在集中处置前就地消毒处理。六、医疗废物实行双交接制度，即病房与收集人员交接，收集人员与医疗废物集中处置单位交接。交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料保存3年。,医疗废物管理制度,七、医疗废物暂贮地符合卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定。医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。医疗废物移交
19、后及时对暂贮地进行清洁、消毒。八、医院内各医疗废物产生的部门及负责收集转运的物业公司确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部医疗机构医疗废物管理办法对当事人进行处罚。,医务人员职业卫生防护制度,我院为医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。医务人员从事诊疗、护理工作时严格执行标准预防原则。进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，佩戴手套。若手部皮肤存在破损时，戴双层手套。操作完毕脱去手套后，立即洗手。,医务人员职业卫生防护制度,在进行
20、有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护埋操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，带防护眼镜;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还穿上有防渗透功能的隔离服或围裙。使用后的锐器直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置;抽血时使用真空采血器，并使用碟型采血针。,医务人员职业卫生防护制度,禁止对使用后的一次性针头复帽;若必需复帽，采用单手复帽法；禁止徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均更换个人
21、防护用品并洗手。,医务人员职业卫生防护制度,对血液净化中心、手术室、消毒供应区域、产房等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年进行一次健康体检，并进行免疫接种。医务人员发生职业暴露后，立即实施相应处理，并报告感染管理办公室。感染管理办公室针对职业暴露情况进行登记、并分析查找原因，组织对暴露级别进行评估，并对暴露人员进行相关治疗和观察。,医院感染质量控制与考评制度,建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。加强医院感染管理知识的全员教育 临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录。,医院感染质量控制与考评制度,医院
22、感染管理办公室每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处置、多重耐药菌感染控制等提出整改意见，及时复查整改落实情况。,医院感染质量控制与考评制度,考评方法以查看文字资料、记录，检查病历、现场考核为主。每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，书面反馈至相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈至科室，并及时复查整改落实情况。,多重耐药菌医院感染控制制度,建立对多重耐药菌的目标性监测、报告制度临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若发现多重耐药菌感染和定植患者则须于24小时内上报医院感染管理办公室。,多重耐药菌医院感染控制制度,检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并建立登记制度，对多重耐药菌检测阳性患者予以登记，并立即上报医院感染管理办公室 医院感染管理办公室每天收集微生物实验室多重耐药菌检测结果，检查临床科室各项工作落实情况,
