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1、冠心病合并房颤的抗栓策略,冠心病合并房颤患者的流行病学,房颤与冠心病密切相关,冠心病抗血小板治疗降低心血管事件,心房颤动抗凝治疗减少血栓栓塞事件,疗效,风险,抗栓需求 VS 出血风险,抗栓原则,平衡出血和血栓风险个体化用药,风险评估,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分 出血风险评估 HAS-BLED评分,CHA2DS2-VASc评分,根据评分选择抗凝策略,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.Europace
2、.2016 Aug 27.,HAS-BLED评分,0-2分为出血低风险患者，3 分时提示患者出血风险高。,冠心病合并房颤抗栓方案选择,稳定型冠心病合并房颤抗栓方案选择,药物保守治疗者：,SCAD:ACS病程1年，择期BMS1个月/DES 6个月,行PCI者：,稳定型冠心病合并房颤抗栓方案选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），中华心血管病杂志,单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型CAD患者,AF合并稳定型CAD患者，NOAC可作为VKA的替代药物，安全有效,选择NOAC时无特殊推荐,如需起始达比加群治疗，低剂量(110mg bid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择,稳定型冠心病
3、合并房颤NOAC推荐,Heidbuchel H,et al.Europace.2015 Oct;17(10):1467-507.,ACS合并房颤抗栓方案选择,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），中华心血管病杂志,不停华法林，术前常规负荷阿司匹林氯吡格雷,首选桡动脉途径，术中普通肝素减量（APTT 250-300S）,冠脉血栓负荷重首选血栓抽吸，其次GPIs；出血高危比伐卢定,服用华法林的STEMI拟行PCI者：,服用NOAC的AF患者并发ACS如何处理,立即起始DAPT(除高出血风险患者),STEMI患者：强烈建议PCINSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOAC药效消退,重启NOAC
4、需考虑出血和血栓风险从而调整剂量,暂停药物（择期PCI停用24h；ACS入院即停）,NOAC抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物,PCI建议：挠动脉路径，单纯球囊扩张，金属裸支架，比伐卢定，避免GPIIb/IIIa受体拮抗剂,Heidbuchel H,et al.Europace.2015 Oct;17(10):1467-507.,避免NOAC与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用,服用NOAC的AF患者并发ACS如何处理,PCI 后和停用肠外抗凝药物后，重新启用同一种 NOACs，与双联或单一抗血小板药物合用。BMS：三联1个月 DES：三联6个月 随后双联（NOACs+阿司匹林/氯
5、吡格雷）至1年 后改为单用 NOACs对于具有高危冠脉事件且低危出血风险的患者，则需要延长双联抗栓时间,Heidbuchel H,et al.Europace.2015 Oct;17(10):1467-507.,达比加群酯中国临床应用建议,综合评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的风险：房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属裸支架。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯110mg三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,中华心血管
6、病杂志2014年3月第42卷第3期,金属裸支架：三联4周 药物洗脱支架：三联36个月此后可停用一种抗血小板药物，直至满1年1年后可单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药,达比加群酯中国临床应用建议,中华心血管病杂志2014年3月第42卷第3期,PCI围术期合并房颤抗栓方案,血栓栓塞风险低危者 依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者,血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥接治疗”持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷+继续华法林。加用PPI进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥接方案,小 结,对于冠心病合并房颤的患者选择抗栓治疗时应充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗；遵循指南、规范治疗；新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代，三联时需注意调整剂量,
