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1、冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识要点解读该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。背景与特点国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%21%,而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是
2、临床工作中的重点。在此背景下，制定冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识具有重要的临床价值，为该类患者的抗栓管理，提供了指导意见。相比其他指南，该共识具有三大特点：（1）内容更全面。既包括ACS合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。（2）临床更实用。为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，共识特采用中国医生更好理解的“+”“+/土”及“一”表示不同的推荐分类。（3）更具前瞻性。共识纳入了欧美指南共识发布之后
3、新增的循证证据，例如新的随机对照研究及荟萃分析；非瓣膜性房颤的定义与国际接轨；阐述了新型口服抗凝药（NOAC）在终末期肾病中应用的新证据。缺血和出血评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，共识指出，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。1 .血栓栓塞/卒中风险目前推荐对所有非瓣膜性房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估；对于冠心病合并非瓣膜性房颤患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。心房扑动的抗凝原则与房颤相同；瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估2 .缺血/血栓形成
4、风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件；可采用SYNTAXSYNTAXII或GRACE评分对经皮冠状动脉介入治疗（PCl）合并房颤患者进行缺血事件风险评估。3 .出血风险冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分；不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。抗栓治疗1 .一般管理房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASc评分，出血风险评估应采用HAS-BLED评分。NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂（VKA）更安全，如无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机
5、械人工心脏瓣膜患者选择VKAo严重肾功能不全患者（透析或肌酎清除率V15mlmin）首选VKA。如使用VKA,国际标准化比值（INR）目标值在联合抗栓时为2.02.5,单药治疗时为2.03.0,治疗目标范围内时间65%。使用口服抗凝药（OAC）+抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。CHA2DS2-VASc评分22分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗；对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也用抗凝治疗。2 .ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗抗凝治疗患者如计划进行PCI,可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理。如
6、不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需通用VKA,但需查INR。对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症。使用NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC；使用NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，通常术前停药1224h,达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。PCl术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。VKA或NoAC治疗的患者行PCL无论是否中断抗
7、凝，术中可使用低剂量普通肝素（3050Ukg）治疗，并根据活化凝血时间调整剂量。术中抗凝可考虑采用比伐芦定，维持至术后34h替代普通肝素。ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗。高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，但很少超过1个月。三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷。大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂），P2Y12受体拮抗剂首选氯毗格雷。对于高缺血风险和低出血风险患者，替格瑞洛可能是合理的选择。联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷。大多数患者在术后I年时停止抗血小板治疗。低缺血风险或高出血风险患者，考虑较
8、早停用抗血小板治疗（如6个月）；高缺血风险和低出血风险患者，考虑延长单联抗血小板治疗（1年）。停用抗血小板治疗后，应考虑予以卒中预防剂量的OAe双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌ST清除率采用3O5Oml/min时采用Iomg每日I次），在停止抗血小板治疗后，肌好清除率250ml/min时采用20mg每日1次，肌酎清除率为3049ml/min时采用15mg每日1次，肌酎清除率为1529ml/min时采用15mg每日1次。3 .稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有
9、高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯毗格雷75mgd）.对于适合NOAC的患者，推荐NoAC优于VKA。共识将高缺血风险定义为弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）为15-59mlmin-11.73m-2共识将高出血风险定义为：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；
10、（8）需透析或eGFR2.5时，应每13d监测1次INR,到上述范围再开始给药。由NOAC转为华法林时,继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INRV2.0,应在13d后重复检测INRo直至INR2.0时停用NOAC,并在1d后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内严密监测INR,直至INR稳定。解读冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识按：冠心病与心房颤动（房颤）常合并存在。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房
11、颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗虽可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。那么，冠心病合并房颤患者，到底应如何选择最佳的抗栓方案？冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识做了详细解读。共识特点聚焦冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识是我国首部冠心病合并房颤患者抗栓管理的共识，已在中华心血管病杂志2020年第7期全文发表。共识由中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定，依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议，旨在解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题o共识主要内容涉及缺血和出血风险评估、冠心病合并房颤患者的抗栓治疗、特
12、殊情况的抗栓治疗以及用药管理、监测及出血的处理等四大方面的内容。共识要点解析缺血和出血风险评估至关重要共识推荐对所有非瓣膜病性房颤患者采用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。对于评分2分的男性以及评分N2分的女性患者要进行长期抗凝治疗；对于依从性较好、评分为1分的男性及评分为2分的女性患者也建议进行抗凝治疗；对于评分为O分的男性及评分为1分的女性患者则应避免抗凝治疗。共识强调，阵发性房颤与持续性或永久性房颤的危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。此外，房扑的抗凝原则与房颤相同。当然，就瓣膜病性房颤而言，因其具有明确的抗凝适应证，则无需再进行血栓栓塞风险的评估。另外，共识详
13、细列出了影响缺血/血栓形成或出血风险的因素（图1）。影响缺血/血栓形成或出血风险的因素增加缺血/支架内血栓风险的因素增加缺血风险增加支架内血栓风险高龄ACS表现既往多次心肌梗死史弥漫性冠状动脉病变糖尿病慢性肾脏病（肌酊清除率15-59mLmin）ACS表现糖尿病左室射血分数40、第1代药物洗脱支架支架型号偏小支架扩张不充分支架血管直径小支架长度偏长分叉支架支架内再狭窄既往出血史联用多种抗栓药物高龄低体重慢性胃脏病（透析或肌酢清除率15mLmin）糖尿病贫血长期使用类固醇或非宙体类抗炎药既往有脑出血、缺血性卒中或其他倾内疾病史注：ACS为,塾性冠状动脉综合征图1.影响缺血/血栓形成或出血风险的因
14、素对于接受经皮冠状动脉介入（PCI）术治疗且合并房颤的患者，共识还提供了三个评分帮助我们评估缺血事件风险。其中，GRACE评分可用于对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者进行院内及院外死亡风险评估，对冠脉支架置入合并房颤患者的冠脉事件和死亡风险均有预测价值，对中国NSTEMl患者院内死亡率的预测价值优于TlMl评分。SYNTAX评分可用于评估择期PCI患者中、远期缺血事件的风险，对冠脉支架置入合并房颤患者的冠脉事件和死亡风险均有预测价值。SYNTAXn评分则在SYNTAX评分基础上，新增是否存在无保护左主干病变并联合了6项临床因素（年龄、肌好清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周
15、围血管病），可评估择期PCI患者中、远期缺血事件风险。就出血风险评分而言，共识推荐采用HAS-BLED评分。评分3分，提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，而是应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。冠心病合并房颤患者的抗栓治疗要点需牢记基于近期发布的相关循证证据，共识认为，对于ACS和/或PCl合并房颤患者而言，三联抗栓治疗与其他抗栓方案相比，会显著增加出血风险；出血风险可能与华法林抗凝质量（INR的稳定性）呈负相关。此外，出血危险因素对大出血风险的影响可能大于联合抗栓方案本身。对于低缺血风险的患者，不同抗栓方案的主要不良心脑血管缺血事件
16、发生率相似。特别需要强调的是，对于CHA2DS2-VASc评分为1分的PCI合并房颤患者，与双联抗血小板治疗相比，三联抗栓治疗并不能减少卒中和/或体循环栓塞风险，且会增加出血风险。尤其是包含新型更强效P2Y12受体拮抗剂的三联抗栓治疗方案更是与出血风险增加相关。ACS和/或PCI合并房颤患者的围术期抗栓管理流程见图2o具体来说，对于术前抗栓，共识推荐所有口服抗凝药(OAC)治疗的房颤患者发生ACS后应立即口服负荷剂量(IOO300mg)阿司匹林，维持剂量为75-100mg/d；已知冠脉解剖结构或紧急情况下，可采用P2Y12受体拮抗剂预处理，否则应延迟至行PCI时预处理；鉴于普拉格雷和替格瑞洛出
17、血风险高，P2Y12受体拮抗剂应首选氯口比格雷；对使用维生素K拮抗剂(VKA)的患者，氯Itt格雷负荷剂量一般应选择300mg,且无论是否中断新型口服抗凝药(NoAC)治疗，氯哦格雷负荷剂量应均根据常规临床实践建议选择300或600mg；对于缺血/血栓风险高、出血风险低的患者，替格瑞洛可能是合理选择，但此时不建议使用阿司匹林，应避免三联治疗。PCl适应症1.术前2.术中3.术后缺血/血栓和出血风险评估血笆径路_(如榻动脉)卜支架选择(如新一代DES)定期风睑评估并密切监测默认策略高缺血/血栓风险或低出血风险患者低缺血/血栓风险 或高出血风险患者三联治疗(OAC+DAPT)三联治疗 (OAC+D
18、APT)三联治疗 (OAC+DAPT)双联治疔至12个月 (0AC+SA3T)O 三联治疗至1个月O双联治疗军 6个月 (OAC+SAPT)-O 双联治疗至 12分月 (OAC+SAPT)OAC0ACic+SAPOAC1个月3个月6个月12个月A2人月抗栓管理距PCl时间PCI囤术期OAC:如果无禁忌症，首先NoAC,而非VKASAPT:首选P2Y2受体拮抗剂，而非阿司匹林P2Y2受体拮抗剂自选氯毗格雷：高缺血和低出血风触患者可专虑替格瑞洛；避免使用普拉格露高缺血风睑和低出0风睑患者,在12个月后考虑OAC联合SAPT推荐使用PPI、避免使用NSAIDDAPT-双联抗血小板治疗；DES-药物洗
19、脱文柒；NSAID-非留体类抗炎药；PP】-质子泵抑制剂：SAPT-单一抗血4烟台疗图2.ACS和/或PCI合并房颤患者的围术期抗凝管理流程对于术中抗栓治疗，共识认为：对于VKA治疗的患者,冠脉造影和/或PCI前无需停用VKA,但需查INR；对于NDAC治疗的患者，急诊PCl无需中断NoAC,择期PCl则考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，均无需桥接治疗；VKA或NOAC治疗的患者行PCL术中使用低剂量普通肝素(3050UZkg)治疗并根据ACT调整剂量；术中抗凝也可考虑采用比伐卢定作为替代，但不推荐使用磺达肝葵钠；PCl术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC(术前剂量
20、)治疗。对于术后抗栓治疗，共识推荐：ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗，高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷；出院后推荐采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗；多数患者在1年时可停止抗血小板治疗，低缺血或高出血风险者应考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月），高缺血和低出血风险患者应考虑延长单一抗血小板治疗（1年）；停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC；若无禁忌证,PCI合并房颤患者应首选NOAC,暂无优先使用何种NOAC的建议；PCl术前使用VKA、INR控制良好且无血栓栓塞/
21、出血并发症的前提下术后可继续使用VKA；合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者建议选择VKA；合并严重肾功能不全患者应首选VKA；具有抗凝指征的房颤患者若无禁忌证应终生持续抗凝治疗。稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗，若患者具有抗凝指征则推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于高缺血风险、无高出血风险者，可考虑在长期OAC基础上加用阿司匹林75-100mg/d或氯毗格雷75mg/d。其中，就OAC而言，推荐NOAC优于VKA。特殊情况的抗栓治疗具体问题具体对待非心脏外科手术围术期的抗栓治疗情况则需要根据具体手术及其出血风险确定是否需要停用抗凝药物及抗血小板药物以及术后恢复用药的时间。此外
22、，共识还就CABG围术期、房颤导管消融围术期、高龄患者、肾功能不全患者等特殊情况的抗栓治疗做了详细推荐（图3）其他特殊情况的抗栓治疗推荐 抗凝治疗：参考非心脏外科手术困术期的抗才工治疗CABG国术期抗血小板治疗：术前不必停用阿司匹林；氯瞋格雷和替格瑞洛在术前需停服5d以上，急诊或需尽快CABG的患者至少停服24h；术后最好24h内恢复房跳导管消“国术期高龄患者（才75岁）胃功虢不全患者 抗我治疗：术前已服用华法林或NOAC的患者.围术期无需中断抗凝治疗 抗血小板治疗：缺乏循证医学证据，已应用双联抗栓治疗的患者（OACX种抗由小板药物），可延期至停用抗血小板药物后再行导管消触术In栓栓塞高危人群
23、，抗栓策略可根据缺血/血栓风险和出血风险确定血栓栓塞及出血风险均增加，接受NOAC治疗的患者可根据肾功能调整剂量用肠道疾病阿司匹林、DAPT或OAC治疗的患者，如存在胃肠道出血高风险推荐同时使用PPl拗媵性房即抗饕治疔应选用华法林华法林与NOAC之间的I转换由华法林转为NoAC：INRW2.0时可立即给予NoAC；2.0INR2.5时，应每1-3d监测1次INR至上述龟图再给药由NoAC转为华法林：应继续服用NoAC并重将使用华法林.直至INR孑2.0时停用NOAC.并在Id后重复检测INR；第1个月内应严物监测INR,直至INR稳定图3.特殊情况的抗栓治疗用药管理、检测及出血的处理患者教育不
24、能少用药管理有法可循。NoAC应用时，无需常规监测凝血功能。华法林应用期间则需定期监测INR并据此调整剂量。一般起始治疗时，应每周监测INRI2次，抗凝强度稳定后每月复查12次；若既往INR一直比较稳定，偶尔出现INR升高，且不超过3.5,可暂时不调整剂量，2天后复查INR。若抗凝过度（1NR4.O）但不伴有出血，可停药1次或数次，一般在停用华法林3天后INR会降至目标范围。出血处理分级而定，需根据出血分级程度进行相应的处理。一般轻微出血，建议给予支持治疗；中度出血，可能需要补液、输血治疗，立即查找出血原因并给予相应治疗；严重出血，则需要即刻逆转抗凝药物（其中华法林首选凝血酶原复合物，NOAC首选特异性拮抗剂）。需要特别强调的是，我们要加强和重视患者教育。建议针对疾病、危险因素和治疗策略对患者进行教育。教育内容应包括冠心病和房颤相关的疾病知识、不适症状的识别、发病后的自救及长期管理等。随访期间应注意告知患者，一旦发生出血或复发冠心病/房颤应如何处理，还要教育患者通过改变生活方式积极控制出血危险因素。
