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1、冠心病的抗血小板治疗,前言,血小板与冠状动脉内血栓形成抗血小板药物种类和药物作用冠心病的抗血小板治疗,血小板与冠状动脉内血栓形成,粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂 血管内皮损伤 激活血小板 血栓形成,血小板与冠状动脉内血栓形成,血小板粘附：血小板通过糖蛋白GP Ib/Ia受体与血管内皮下的vWF或胶原蛋白结合，粘附到血管壁血小板激活：粘附的血小板释放一系列活性因子，如胶原、凝血酶、TXA2（血栓素A2）和ADP（二磷酸腺苷）等，进一步激活血小板。所有激动剂的最终途径为激活GPIIb/IIIa受体。血小板聚集：GPIIb/IIIa构象发生变化，暴露结合位点，通过纤维蛋白原的交联作用使相邻的血小板
2、聚集，最终导致血栓的形成。,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,腺苷,ADP,AMP,摄取,前列环素,前言,血小板与冠状动脉内血栓形成抗血小板药物种类和药物作用冠心病的抗血小板治疗,抗血小板药物种类和药物作用,阿司匹林ADP受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂,抗血小板药物种类和药物作用,阿司匹林抑制环氧化酶（COX）-1，阻断花生四烯酸转化为TXA2前体物-前列腺素H2合成，从而抑制TXA2生成。阿司匹林不可逆地阻断COX-1持续至整个血小板的生命周期，直到血小板重新生成。75-
3、100mg剂量需2天才完全发挥抗血小板作用，300mg口服后30分钟内发挥作用,抗血小板药物种类和药物作用,ADP受体拮抗剂噻氯匹定（一代）氯吡格雷（二代）普拉格雷（三代）替格瑞洛（环戊基三唑吡啶类）坎格雷洛（ATP类似物）其中氯吡格雷、普拉格雷均为非活性前体物，需经肝脏代谢后转化为活性药物。而替格瑞洛、坎格雷洛均为直接活性药物。,抗血小板药物种类和药物作用,氯吡格雷（波立维）对ADP介导的血小板聚集的抑制作用呈剂量依赖性75mg/d，最大的抗血小板作用出现在3-5d300mg的负荷剂量，则为24-48h600mg的负荷剂量，则为2h。,抗血小板药物种类和药物作用,磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二
4、酯酶活性而减少血小板和血管内cAMP的降解，从而抑制血小板聚集和舒张血管）双嘧达莫（潘生丁）西洛他唑,抗血小板药物种类和药物作用,双嘧达莫（潘生丁）因为有扩张血管的作用，引起“盗流”现象，所以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。无论单独应用还是联合阿司匹林治疗，双嘧达莫临床有效性始终未在冠心病中得到证实。,抗血小板药物种类和药物作用,西洛他唑（可逆、选择性抑制磷酸二酯酶活性）常用剂量：50-100mg，bid目前，对于已植入药物支架而需双重抗血小板治疗但又不能耐受阿司匹林的患者，西洛他唑可替代阿司匹林。,抗血小板药物种类和药物作用,GPIIb/IIIa
5、受体拮抗剂（GPIIb/IIIa受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体的结合而抑制血小板聚集，使血小板血栓不能形成）主要应用在PCI围手术期，尤其在ACS高危患者，需与阿司匹林、肝素等联合使用阿昔单抗替罗非班依替巴肽,抗血小板药物种类和药物作用,替罗非班（欣维宁）ACS：起始30分钟滴注速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1ug/kg/min的速率维持滴注。（维持48h）PCI术后：起始推注量为10ug/kg，在3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率维持滴注。（维持36h）应在用药1-2h和用药后12小时后测定血小板计数，并在整个治疗过
6、程进行随访。血小板在停药后可迅速恢复。,前言,血小板与冠状动脉内血栓形成抗血小板药物种类和药物作用冠心病的抗血小板治疗,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg
7、/d，至少12个月。,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)(3)需用血小板GIPlIb/a受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,CURE研究显示NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征(STEMI)(1)立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，
8、尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月；,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征(STEMI)(2)使用阿司匹林的基础上：发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月,冠心病的抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征(STEMI)(3)需用血小板GPb/a受体拮抗
9、剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危险或转运PCI患者。(4)对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,COMMIT/CCS2研究STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中相对危险降低9%,事件率%,Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.,安慰剂ASA,氯吡格雷ASA,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64(95%CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更好,安慰剂更好,n=1752,n=17
10、39,36%Odds Reduction,CLARITY研究:氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险,NEJM 2005;352:11791189,冠心病的抗血小板治疗,PCI术后(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。(2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75m
11、g/d维持。,400,抗血小板治疗用多久？PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累积事件率,31%RRRp=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,标准治疗,The CURE Investigators.Lancet August 2001,至 12 个月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷+标准治疗,a：从随机分组至PCI的时间（中位数 10 天),b:PCI后 30 天,终点事件：死亡/心梗,冠心病的抗血小板治疗,CABG术后(1)CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-30
12、0mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。(2)CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。,冠心病的抗血小板治疗,新型P2Y12受体抑制剂(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA
13、)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。,TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率,10,5,0,事件率,普拉格雷,氯吡格雷,普拉格雷,氯吡格雷,主要疗效终点*,重要安全终点*,（天）,450,0,60,120,180,240,300,360,390,420,330,270,210,150,90,30,（%）,*心源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中*与冠脉桥血管无关的TIMI大出血,H
14、R=1.32P=0.03,HR=0.81P0.001,12.1%,9.9%,2.4%,1.8%,行PCI的ACS的患者13,000例,15个月,NNH=167,事件率（%）,15个月时TIMI出血终点,（N=6716）,（N=6741）,1.8,2.4,0.9,1.4,0.9,1.1,0.1,0.4,0.3,0.3,TRITON-TIMI-38 研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率,累积发生率（%）,替格瑞洛,氯吡格雷,11.7,9.8,HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P0.001,发生风险的人数,随机后的
15、天数,复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中,PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异,事件率（%）/年,P值:NS,冠心病的抗血小板治疗,高龄患者75岁(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。(3)使用血小板GPb/a抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI)。,冠心病的抗血小板治疗,非心脏外科手术围术期(1)择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术
16、前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。,冠心病的抗血小板治疗,慢性肾脏疾病(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3)对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量。,冠心病的抗血小板治疗,心力衰竭(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d。(2)不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。,感谢聆听！请多指点！,
