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1、第五节 冠心病病人的护理,教学要求,冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点心肌梗死的心电监护、治疗要点心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导,冠状动脉粥样硬化性心脏病,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方南方男性女性脑力劳动体力劳动患病率、住院率,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,TCTG HDLVLDLLDLApoAApoB,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,
2、主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素临床分型,隐匿型,心绞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO将冠心病分为五型：,心 绞 痛,定义,病因及发病机制,临床表现,诊断,治疗,心 绞 痛,概念,是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,心 绞 痛,发病机制,心肌摄取血氧含量,冠脉血流量,收缩压,心率,氧供,氧耗,氧供,氧耗,心 绞 痛,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,胸骨体上、中段之后,手掌大小,放射
3、痛,心 绞 痛,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,疼痛发生于当时,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,35分钟内逐渐消失,15分钟,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息,停止活动,舌下含服硝酸甘油,心 绞 痛,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,数天一次/一日多次,心 绞 痛,相关检查,心电图冠状动脉造影放射性核素其他,心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）负荷试验：诱发缺血，持续2分钟动态：,心 绞 痛,心绞痛发作时心电图,变异型心绞痛图,变异型心绞痛图,返前,心 绞 痛,相关
4、检查,心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他,心 绞 痛,治疗要点,原则：改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 目标：缓解急性发作 预防再发作治疗措施：发作时缓解期,发作时治疗：休息：发作时立即休息药物治疗：作用快，疗效高常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧,心 绞 痛,缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗,心 绞 痛,避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度,缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗,心 绞 痛,作用持久、联合用药硝酸酯
5、类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物中医中药,缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗,心 绞 痛,1,常见护理诊断,1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关2、知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。3潜在并发症：心律失常、心肌梗死,护理措施,一、一般护理（一）活动与休息 发作时立即停止活动，卧床休息。（二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化饮食。（三）保持大便通畅二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等三、用药护理四、心理护理五、健康指导1、生活指导2、减少或避免诱因,心肌梗死,概念,病因
6、及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗,心肌梗死,概念,冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）,心肌梗死,病因及发病机制、病理,心肌梗死,病因及发病机制、病理,心肌梗死,临床表现,先兆症状体征,50%81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗,心肌梗死,临床表现,先兆症状体征,疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心肌梗死,心肌梗死,临床表现,先兆症状体征,心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM全身表
7、现,心肌梗死,实验室及辅助检查,心肌酶谱血常规血沉,心电图心超放射性核素,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH1,肌酸激酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LDH1）肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）肌红蛋白天门冬酸氨基转移酶（AST）,特征性改变动态演变定位,心肌梗死,特征性改变动态演变定位,心肌梗死,特征性改变动态演变定位V1V5：广泛前壁,心肌梗死,特征性改变动态演变定位V1V5：广泛前壁、aVF：下壁,心肌梗死,心肌梗死,诊断要点,临床表现心电图心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,心肌梗死,心肌梗死,治疗护理要点,原则早发现，早治疗
8、尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗 心肌再灌注,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失
9、常控制休克治疗心力衰竭其他,介入治疗 PTCA+支架 溶栓 移植,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,室早 室速 室颤 窦缓 AVB,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，
10、两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。,病例讨论,完整诊断：？治疗原则：1、一般治疗。2、止痛：硝酸甘油微泵静注。3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。5、极化液治疗。Q：1、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,病例讨论,(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关(2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关(3)组织注量改变与心肌
11、广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,病例讨论,（1）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱 记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,病例讨论,（2）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗
12、法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,病例讨论,（3）病情观察：心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,病例讨论,（4）预防并发症：做好口腔护理以防肺部感染病情缓解后做好保健指导,病例讨论,
