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1、国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2023版）一、概述我国结直肠癌（co1.orecta1.cancer,CRO的发病率和死亡率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结宜肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万1。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。结直肠癌筛查可使结宜肠癌的发病率和死亡率下降。我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛杏结果也证明了结宜肠癌筛查的效益。目前，推荐的结宜肠癌筛查方案主要是危险度评估和粪便潜血，若为阳性，再进行结肠镜检
2、查。近年来粪便INA检测可以进一步提高结直肠癌粪便初筛的效益。国外的经验还表明,在医疗资源较为发达的地区，直接应用35年1次的结肠镜检查，也可以取得较好的筛查效果。结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗.、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗（mu1.ti-discip1.inarytreatment,MDT）的模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结宜肠癌诊疗行为，提高医疗机构结宜肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（I）排便习惯改变；（
3、2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状：（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰强部疼痛、黄疸、腹水等。（二）疾病史和家族史（1）结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结宜肠腺瘤、克罗恩病（Crohndisease）,血吸虫病等，应详细询问患者相关病史：（2）遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族史，如林奇综合征（1.ynChsyndrome,1.S）、家族性腺痛性息肉病（fami1.ia1.adenomatouspo1.yposis,FP）等（三）体格检查
4、1.一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。2 .腹部视诊和触诊：检查有无腹部隆起、肠型、肠端动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。3 .直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。患者一般采取膝胸位或左侧屈膝位，详细记录宜肠肿瘤大小、形状、质地、占据的时针方位、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿痛下缘距肛缘及齿状线的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系及有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。4 .三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。（四）实验室检查1 .血常规
5、：了解有无贫血。2 .尿常规：观察有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3 .粪便常规：注意有无红细胞、臼细胞。4 .粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。5 .生化、电解质及肝肾功能等。6 .结宜肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原（CarCinoenIbryOniCantigen,CEA）、糖类抗原（CA）19-9；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白（a1.phafetoprotein,AFP）:疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA1.25。（五）内镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况
6、不佳，难以耐受；（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；（3）肛周或严重肠道感染。内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围及有无肠腔狭窄，对可疑病变必须行病理学活组织检查。4. PET-CT检查：叩-FDGPET-CT可推荐为结直肠癌临床分期及评价治疗效果的备选方法，18F-FDGPETYT有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶“z叼。5. X线检查：气钿双重X线造影不再推荐为结直肠癌的常规检查方法。（七）特殊类型患者影像检查策略1 .直肠癌新辅助化疗后MRI扫描方案：直肠癌患者新辅助化疗后最先的变化体现在肿痛细胞密度减低而不是肿瘤体积的缩小。
7、因此,应首先突出DWI、IWVT）也等功能成像的作用。此外，增强序列能有效鉴别直肠癌放化疗后肿瘤组织的炎性反应、纤维化及囊变坏死，可以清晰显示肿瘤实性成分范围。DWKIVIM-DWI联合常规T2WI序列能在早期有效评估直肠癌新辅助化疗的疗效，更准确地识别新辅助治疗后的完全缓解。2 .其他肿瘤样病变扫描方案：结直肠神经内分泌肿瘤，在DWI和（或VIMT）W1.序列能更准确地反映肿瘤的细胞密度与微循环灌注情况：结宜肠黏液腺癌推荐使用T2W1脂肪抑制序列及增强序列，能有效显示瘤体内黏液湖;肛管癌推荐使用小FOV高分辨斜横轴位T2WI序列，能高清显示肛管癌的浸润深度及肛管癌与肛门括约肌复合体的关系。3
8、 .术后随访的影像学方法推荐：术后定期影像学检查在癌症监测中起着重要的作用，常规建议在切除后的前5年每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描对于直肠癌术后患者，有条件者优先选择直肠MRI随访闾；结直肠癌术后初次第发率约40%,且大多数会在3年内出现：其中，盆腔局部复发性结宜肠癌又可细分为吻合口-会阴部复发型、前部第发型、后部复发型及侧方熨发型，通过盆腔CT和MRI确定以上更发分型可以帮助评估盆腔结构受侵情况、再次手术的可行性及帮助指导手术方式廿巴对于某些临床、结肠镜和（或）实验室检查怀疑疾病复发、但既往影像学检查结果不明确或正常的患者，仍可能需要PET-CT和（或）可I检查咒4 .直肠癌临床关键问题的
9、影像学评价：超低位直肠癌的MRI扫描及诊断肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘5cm的直肠癌为超低位直肠癌ARI扫描时应进行与肛管平行的高分辨率T2也斜冠状成像，以评估肿瘤与括约肌豆合体的关系硼。MR适合评估远端全直肠系膜切除术（tota1.mesorecta1.excision,TME）平面的安全性。在超低位直肠癌的分期中，肛门直肠环上方使用的T4期系统是不够的，应基于肿瘤的径向范围和括约肌间平面的安全性进行评估来指导手术计划。关于超低位直肠癌的分期诊断，目前有MERCURYII研究提出的“14级”分期系统洲，另外还有研究提出，肛管侵犯深度亦可用于评价”沏。截至目前，使用何种评价或分期系统尚未达成
10、共识。相当多的影像与外科医生认为，使用清晰的语言描述肿瘤与内括约肌、括约肌间隙和外括约肌之间的关系，便于明确传达重要的信息g。M分期和EMVI的诊断参考中上段直肠癌。5 .推荐使用直肠癌MRI结构式报告，报告模板见表】0于符合新辅助治疗适应证的pMMR/MSS直肠癌患者，可推荐放疗联合免疫治疗临床研究的的。4 .直肠癌辅助放化疗：术前诊断为I期或因各种原因未行新辅助放化疗、术后病理诊断为Inn期的宜肠癌，依据TME手术质量、CRM状态、肿瘤距肛缘距离等，予以分层治疗推荐，具体见表11。5 .等待观察策略：对于保留肛门括约肌有困难的低位宜肠癌（CTIN0、cT2N0、cT34或N+）,如患者有强
11、烈保肛意愿，建议行术前同步放化疗，推荐放疗先行、联合巩固化疗的组合顺序，有利于取得更高的肿病退缩率和器官保留率如久如果放化疗后获得cCR可采取等待观察策略吩。cCR的评价时间建议在同步放化疗后812周，对于接受间隔期巩固化疗或TNT治疗方案者，酌情延长至1624周。并且建议每23个月随访1次，持续2年，后续随访频率参考术后随疗+即亥IJTMR手术的方法不适合于MRF阳性或T4期直肠癌患者（即初始不能达到电切除或无法切除的局部晚期宜肠癌），该模式主要应用于肿瘤负荷较低的中低危险度局部晚期直肠癌患者，并且必须经过多学科小组讨论,与外科手术医生充分的沟通（放疗与手术时间的衔接）。（2）长程放化疗模式
12、,推荐对原发肿瘤和高危区域照射DT4550.4Gy,每次1.82.0Gy,共2528次；放疗过程中同步化疗包括5-FU单药、卡培他滨单药、或卡培他滨联合伊立替康双药方案m。长程放化疗模式有利于肿瘤的充分退缩，主要适用于II111期直肠癌患者：I期中低位直肠癌手术保留肛门括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者也可进行长程放化疗，以争取CCR后等待观察。目前,国内外已有前瞻性二期研究显示,早中期（T3bN0M0）宜肠癌采用放化疗联合局部切除，或放疗局部加量（包括内、外照射加量）可取得较高的CR率和器官保留率。早中期低位直肠癌患者也可考虑加入相应临床研究。术前放疗如采用其他剂量分割方式，有效生物剂量（b
13、io1.ogica1.1.yeffectivedose,BED）必须230Gy对于侧方淋巴结有转移患者，新辅助放疗之后建议根据侧方淋巴结退缩情况选择是否手术清扫；如因各种原因无法行侧方淋巴结清扫，目前无高级别循证医学证据支持，可考虑新辅助放化疗时对转移侧方淋巴结进行加量放疗。术后辅助放化疗剂量：（1）对于术前未行放疗的IrIn期患者,推荐术后对痛床和高危区域给予45504Gy,每次1.820Gy,共2528次；放疗过程中同步给予5-FU或卡培他滨单药化疗。（2）对于术后有肿揄残存或切缘阳性者，建议行二次手术：如果不能行二次手术或患者拒绝二次手术者，建议在盆腔照射后局部缩野追加照射剂量1015G
14、y,有肠管在靶区内的情况下不推荐同步加量的方式：并且必须考虑肠道受照射剂量，尤其是放射野内的小肠/结肠的剂量（Dmax5055Gy,V4565cc,V40100cc,V35180cc）。盆腔复发再程放疗剂量：缺乏高级别循证医学证据，可采用超分割放疗以减轻反应毒性制，每次1.21.5Gy,每天照射2次：或每次1.8Gy,每天照射1次；总剂量3040Gy；主要目的在于提高切除率、增加肿瘤局部控制以及姑息减症。再程放疗中正常组织限量缺乏共识，可考虑应用调强技术以尽可能降低肠道受照剂量。4.新辅助放疗与手术间隔时间：推荐根据新辅助放疗的疗程进行不同的推荐。早期研究采用短程放疗（5Gy5）后1周内手术（
15、短程放疗即刻手术模式）或68周后手术（短程放疗延迟手术模式）。长程放化疗后建议512周手术。近年来，多项随机对照研究显示，间隔期化疗可增加肿揄退缩、降低第发转移，对于具有高危复发因素的IJH1.期直肠癌，或者为保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或争取等待观察策略者，推荐放化疗或短程放疗联合巩固化疗，或采用TNT模式，间隔期酌情延长至1624周（59-63）（三）直肠癌放化疗联合的原则1 .同步化疗的方案：(1)长程放疗期间，同步化疗方案推荐5-FU类单药，或卡培他滨联合伊立普康双药联合E。具体为：卡培他滨825mgm每天2次，每周5d,建议放疗日口服。5-FU225mg(m2d),放疗期间持续静脉滴
16、注每天24h,每周57d,5-FU400mg(m2d)+1.V20mg(m2d),在放疗第1周和第5周的第广4天静脉推注。联合方案：卡培他滨625mg112,每天2次,每周5d,放疗日口服；采用优；77力/基因分型指导伊立替康给药剂量，基因分型UGT1.A1*1*1(6/6型)或UGIIAI*1*28(6/7型)患者，推荐伊立替康的剂量分别为80mgm每周1次；65mgm2,每周1次。(2)临床应用不建议贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物加入直肠癌术前同步放化疗中。(3)短程放疗不建议同期应用化疗及靶向治疗药物。2 .同步放化疗或短程放疗与手术间隔期化疗的模式：局部晚期直肠癌，特别是疗
17、前评估MRF阳性或T4b或侧方淋巴结转移的患者，在长程同步放化疗或短程放疗之后序贯化疗，以增加肿瘤退缩的程度，之后再进行手术。化疗方案可采用FO1.FOX、CapeOx.Xe1.iri或卡培他滨单药方案，建议间隔期化疗26个疗程。三药方案fo1.firinox可考虑用于希望争取最大程度缩痛以实现保肛者网。3 .术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序：H1.1.1.期直肠癌根治术后,需要追加盆腔放疗者，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗、或先行1、2个周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。对于治疗（2）可根治性切除的异时性肝转移：原发灶切除术后未接受过化疗，或化疗12个月以前已完成，且肝转移灶有
18、清除后复发高危因素时，可采用新辅助化疗，化疗方案见内科治疗；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，可直接切除肝转移灶。2 .术后辅助化疗：肝转移灶清除后达到NED的患者，推荐根据术前治疗情况及术后病理，在MDT讨论下决定是否行术后辅助化疗。3 .局部治疗：（1）肝转移灶手术：适应证为结直肠癌原发让能够或已经根治性切除：肝转移灶可切除，且具备足够的肝脏功能：患者全身状况允许，无肝外转移病灶：或仅并存肺部结节性病灶。禁忌证为结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不能切除的肝外转移病灶：预计术后残余肝脏容积不足：患者全身状况不能耐受手术。手术治疗原则：同时性肝转移如条件许可，可达到根治性切除的，建
19、议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移：a.先手术切除结直肠癌原发病灶，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。b.急诊手术不推荐结直肠癌原发灶和肝脏转移病灶同步切除。结直肠癌根治术后发生了肝转移，既往结直肠癌原发灶为根治性切除、且不伴有原发灶第发，肝转移灶能完全切除、且肝切除量70%（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶。肝转移灶切除术后复发达到手术条件的，可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除。手术方式选择：转移灶的手术切除应符合R“原则，切缘至少1mm；肝转移灶切除后，至少保留3根肝静脉中的1根，且残肝容积240%（同时性肝
20、切除）或N30%（异时性肝切除。如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶、且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。建议肝转移手术时采用术中超声或超声造影检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。应用门静脉选择性的栓塞（porta1.veinembo1.ization,PVE）或结扎（POrtaIvein1.igation,PVD,可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating1.iverpartitionwithporta1.vein1.igationforstagedhcpatectomy,A1.PPS）可使残
21、留肝脏的体积在较短时间内明显增大而获得更多二期肝切除的机会，但此手术复杂，并发症发生率及病死率均高于传统肝切除。（2）射频消融和微波消融：射频消融：也是根除肝转移灶的治疗手段之一，但局部第发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大宜径3cm,且一次消融最多3枚。对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时，也建议对剩余直径CCm的转移灶联合射频消融治疗。微波消融的指征与射频消融相似，但由于微波的传导不受组织干燥碳化的限制，可使肿痛内部在较短的时间内就可产生较高的温度和更大的消融带，肿痛细胞的坏死可能更彻底。（3）体部立体定向放疗（SBRT）：是肝转移灶可选的根治性治疗手段之一，给予病灶高精度、高剂
22、量照射，是一种无创、耐受性好、且有效的治疗手段。推荐肝转移灶接受SBRT的指征包括：患者一般情况好，疾病控制稳定，预期生存期23个月；正常肝组织体积700m1.。Chi1.d-PUgh分级A或B。推荐对于大多数肝转移灶,尤其是直径3Cin者，在安全的前提下，BED高于100GyoSBRT慎用于与空腔脏器如小肠、胃和十二指肠等紧密相邻的肝转移灶。开展肝转移让SBRT治疗建议使用图像引导技术和呼吸控制技术。（二）潜在可切除肝转移的治疗必须经过MDT讨论制定治疗方案，建议全身化疗土靶向药物或其他治疗后再次评估，转化为可切除肝转移，按可切除治疗方案处理,仍为不可切除的，参考“内科治疗”章节中“复发/转
23、移结宜肠癌化疗”的内容。三）不可切除肝转移的治疗1.原发灶的处理：（1结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，可以行全身化疗，也可选择先行切除结宜肠癌的原发病灶,继而进一步治疗。对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔但合并始终无法切除的肝/肺转移的患者，是否必须切除原发灶目前仍有争议。（2）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结宜肠癌原发病灶，继而全身化疗，见内科姑息治疗。治疗后每68周予以评估，决定下一步治疗方案。2.消融治疗：消融治疗包括射频消融和微波消融，推荐在以下情况时应用：（1）一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结能。某些患者可考虑分次切除。肺外有可切除
24、转移病灶，可同期或分期处理。手术时机选择：肺转移灶切除时机尚无定论，应由MDT进行决策。若即刻手术，可以避免可切除灶进展为不可切除灶，或肿瘤播散。若延迟手术：因肺的多发转移较常见，对单个微小结节可留3个月的窗口观察期，可能避免重复性手术。对于同期可切除肺及肝转移灶的患者，如身体情况允许，可行同时肝、肺转移灶的切除。手术方式：常用的方式为楔形切除，其次为肺段切除和肺叶切除等，必要情况下可以慎重选择全肺切除。手术技术上，优先选择微创肺切除术。术前影像资料提示有同侧纵隔肺门淋巴结肿大怀疑有转移可能者，应该行纵隔肺门淋巴结的清扫或者采样评估。纳米激光切除适用于多部位或转移灶深在的患者。肺转移灶复发率高
25、，如复发病灶可切除，条件合适的患者可进行二次甚至多次切除，能够有效延长患者生存期。（2）射频消融：对于转移灶小（最大直径3cm）、远离大血管的肺转移灶，射频消融表现出良好的局部控制率（约90%）。（3）体部立体定向放疗（SBRT）：SBRT治疗肺转移的适应证为患者一般情况好，疾病控制稳定，预期生存期23个月。肺转移灶分布相对局限。肺功能可耐受放疗。推荐在安全的前提下，BED高于100Gyo中央型病灶紧邻气管、主支气管、食管、心脏或大血管时，需要谨慎评估剂量分割方式和正常组织耐受剂量。开展肺转移灶SBRT治疗建议使用图像引导技术和呼吸控制技术，并注意评估肺功能。（一）不可切除肺转移的治疗参见结宜
26、肠癌肝转移的相关内容。九、其他转移的治疗（一）腹膜转移的治疗通常腹膜转移预后较差，采用全身系统治疗（具体药物选择参见复发/转移性结宜肠癌全身系统治疗章节）结合局部治疗的综合治疗方案。在有经验的肿病中心，根据患者肿痛负荷、腹水情况、体力评分等因素，在多学科指导下可考虑行以下局部治疗方式：（1）肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery,CRS）：全腹膜切除术（前壁腹膜、左右侧壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圆韧带、流状韧带、大网膜、小网膜的切除，肠表面、肠系膜和脏层腹膜肿瘤的剔除及灼烧）、联合脏器切除（胃、部分小肠、结宜肠、部分腆腺、脾脏、胆囊、部分肝脏、子宫、卵巢等）等。
27、（2）腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonea1.chemotherapy,HIPEC）：联合或不联合CRS,选择开放式或闭合式HIPECo（二）卵巢转移女性结直肠肿瘤患者可能发生卵巢转移。根据结直肠癌诊断时有无卵巢转移，分为同时性卵巢转移和异时性卵巢转移。同时性卵巢转移需要与原发性卵巢癌鉴别，尤其需要警惕伴有CA125和HE4显著升高的患者。异时性卵巢转移多见于结直肠癌治疗后2年内，表现为CA199和CEA的升高，影像提示卵巢体积增大或卵巢肿块，边界较清楚，双侧多见。结直肠癌卯巢转移往往无明显症状，病变进展迅速，化疗疗效欠佳，首选手术治疗，建议切除双侧卵巢，术后全
28、身系统治疗。如果卵巢转移合并其他部位转移，可行肿瘤细胞减灭术+HIPEC。(三)脑转移发生率为063.2乐分为脑实质转移和软脑膜转移。软脑膜转移预后更差。手术和放疗仍是脑转移瘤的主要治疗方式，化疗药物并不能延长脑转移患者的总生存期，故不推荐单纯化疗。手术可以缓解占位效应及痛周水肿导致的颅内高压及神经功能障碍，且可以明确病理学诊断。对于全身状况良好、且颅外肿瘤控制满意的单发脑转移患者,推荐手术切除+全脑放射治疗(who1.ebrainradiation,WBRT)放疗方案也可选择WBRT联用立体定向放射外科治疗(Stere。IaC1.iCradiosurgery,SRS)。对于多发脑转移瘤患者，
29、如果全身肿痛已经得到控制，在不增加新的神经功能障碍的情况下，可考虑手术切除具有占位效应的肿痛。除对肿痛本身的治疗外，推荐使用糖皮质激素以减缓病灶的占位效应及继发脑水肿引起的颅内高压症状。对已出现继发癫病患者的抗癫痫治疗是必要的，但并不推荐在未出现旗痫时的预防性治疗。(四)骨转移骨转移病治疗目的是预防或处理病理性骨折、解除神经压迫，从而缓解患者症状、提高生活质量。对骨转移瘤应采用综合性治疗，包目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法：根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、宜肠周围软组织和APR术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系统包括膈胱、阴道、子宫、精囊腺和前列腺）、后向型（
30、侵及锹骨和肥前筋膜）和侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。（二）治疗原则根据患者和病变的情况进行多学科全面评估：对于初始可切除患者，建议进行以手术治疗为主联合闹手术期放化疗的综合治疗：对于初始不可切除的患者，建议行放化疗和（或）全身系统治疗.，治疗后评估手术可切除性。（三）手术治疗1 .可切除性的评估：必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围，考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果，核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部熨发病灶包括：（1）广泛的盆腔侧壁侵犯；（2）骼外血管受累：（3）肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵：（4）侵犯第2舐骨水平及以上。2 .手术原则：（1）推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况，选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗:辅助放化疗等结合使用：（2）推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇科医师等共同制订手术方案；（3）手术探查必须由远及近，
