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1、骨科医院实施会诊干预制度前后特殊使用级抗菌药物使用情况分析摘要目的:分析本院实施会诊干预制度前后特殊使用级抗菌药物的使用情况,为促进特殊使用级抗菌药物合理使用提供参考。方法:回顾性收集本院20172019年抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的用量、销售金额、使用率、抗菌药物使用强度(AUD)等相关指标;对比会诊干预制度实施前后抗菌药物的使用情况,以及住院患者的常见病原菌。结果沐院住院患者AUD由2017年的35.99DDDs/100人/天上升至2019年的60.26DDDs/100人/天;特殊使用级AUD由2017年的25.15DDDs/100人/天卜降至2019年的12.32DDDs/100人/天
2、;住院患者特殊使用级抗菌药物使用金额占比由2017年的71.15%下降至2019年的38.94%;近年本院主要病原菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。结论:本院自实施会诊干预制度后特殊使用级抗菌药物的滥用情况得到了布.效控制,但特殊使用级抗菌药物的使用仍需加强监管,应严控抗菌药物的不合理使用。关键词会诊干预;特殊使用级抗菌药物;使用金额;抗菌药物使用强度;排序比目前，抗菌药物的临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级、特殊使用级1)。特殊使用级抗菌药物是指在疗效、安全性方面的临床资料较少，具
3、有明显或者严重不良反应、价格昂贵、需要严格控制使用的抗菌药物2。近年来，在临床上抗生素滥用情况较为突出，很多临床医生在患者没有抗生素使用指征的情况下仍使用抗生素3。原卫生部规定抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度(AUD)要控制在合理范阚内，要求三级医院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%。特殊使用级抗菌药物是抵御严重感染的最后一道防线，一旦滥用将会导致过快产生超级细菌。这不仅会增加药物不良反应(ADR)、加重患者经济负担5,6,严重者甚至会危及患者生命7。特殊使用级抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意、具有高级专业技术职称任职资格的医师开具处方
4、后方可使用8,9)。感染是骨科医院患者常见的并发症。软组织、骨与关节一旦发生感染，轻则延长疗程、增加医疗费用，重则引起严重的骨拗炎，并发肢体关节功能障碍，导致手术失败甚至危及生命10。木院是骨科专科医院，手术量较大，对抗菌药物以及特殊使用级抗菌药物的需求量很大，而特殊使用级抗菌药物在临床中一旦出现不合理滥用，会使细菌过快产生耐药而导致严重后果。因此，本院对特殊使用级抗菌药物实施了会诊干预制度。本文分析了本院实施会诊干预制度前后抗菌药物的相关指标，旨在为加强和规范抗菌药物临床应用的管理，以及临床采取干预措施提供相关参考。现报道如下。1资料与方法1.1 数据提取和处理本研究回顾性调取了本院2017
5、年】月1日2019年12月31日住院患者抗菌药物及特殊使用级抗菌药物的使用情况病历资料。收集信息包括:住院患者抗菌药物及特殊使用级抗菌药物的药品使用基本信息（如药品名称、制药公司、药品规格、剂量单位、发药数量、发药金额等）、实验室检杳数据（如病原菌种类、检出数量、各病原菌的构成比）等。以F1.然年为单位，对上述信息进行对比分析。1.2 会诊干预流程会诊干预制度H2018年1月1口开始实施。根据抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）11的相关规定，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。药剂科联合医务
6、部在全院进行专项培训、成立抗菌药物会诊专家组、确定工作职贡和工作流程，由临床医师提出会诊需求，经科室主任同意后填写会诊申请及特殊使用级抗菌药物使用申请，会诊单内容包括:体温、臼细胞计数、中性粒细胞、降钙素原、曾使用的抗菌药物起止时间、细菌及培养、药敏检测结果等信息。该会诊单兼具特殊使用级抗菌药物的使用申请信息及用药理由、专家会诊意见等。经过专家会诊并同意使用的特殊级抗菌药会诊单，由取药护士带到药剂科，药师进行复印留档和发药，原件交由护士带回放在病历中。1.3 数据分析方法采用WHo推荐的限定口剂量（defineddai1.ydose,DDD）分析法，计算每种特殊使用级抗菌药物的用药频度（DDD
7、s）、AUD、日均费用（defineddaiIycost,DDC）及药品排序比（drugsequenceratio,B）,以评价特殊使用级抗菌药物的使用情况，具体计算公式如下:DDDS=某药品的年消耗量/该药的DDD值（公式1）;DDC=某药品的年消耗金额/该药的DDDS值（公式2）;BA=销售金额排序/DDDs排序（公式3）;AUD=抗菌药物的消耗量（累计DDD数）X100/（同期出院患者数X同期患者平均住院天数）（公式4）;住院患者抗菌药物使用率=住院患者使用抗菌药物人数/同期医疗机构住院患者总数X100%（公式5）;住院患者AUD=住院患者抗菌药物使用量（累计DDD数）X100/同期住院
8、患者床数X1.Oo%（公式6）;住院患者床口数=平均住院天数X同期出院患者总数（公式7）;住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比=住院患者特殊使用级抗菌药物使用量（累计DDD数）/同期住院患者抗菌药物使用量（累计DDD）X1.O0%（公式8）,DDD是参照WHO的推荐值和药品使用说明书中推荐的平均口剂量制定的。DDDs按以上公式计算，数值越大表示该药物的使用频度越高，即患者对该药的选择倾向性更大，反之患者对该药选择倾向性越小。DDC反映患者应用某种药品的日平均费用，数值越大表示患者应用该种药品的经济负担越重。2结果及分析2.1 骨科医院特殊使用级抗菌药物及使用信息2017019年本院常用的特殊使
9、用级抗菌药物包括6大类（共9种）药物,本院住院患者特殊使用级抗菌药物的药品基本信息见表1，这些抗菌药物的配备基本可以满足骨科医院常见病原菌的感染治疗。20172019年本院住院患者特殊使用级抗菌药物的使用信息情况见表2。1ffeaw*AKBRwaKS*ff三何幕力”使用q.碇41017-1IUzHr.%10tIC.H1.,VI.S环射隔如南er17刈*WMM)0wWR4ftI1.0IttfB*方AI7-1.tSSWvR中2o7a加,0.2*1，OIuA万-90.2rtm*Vif1.201，-1OSf.0.SttIfNIBIIM*J01B.31.SOaMOOS11Mt1.IB9.17刈，XUjn
10、1.JOriH,S.*0”.),I.2StfMNIttMAMeiv3017”。$W优。，刈W02mt0.2217-21.*aaxXABItk)AtIHH)U)OMU刈，3)11R1.*，31.31*11刈2)251141HmU*：*16tu*O4，1.D52*AXWM4sm4490M(DsmOD2222MMH$0KU*布A4R5!JjSWNaW2M2OD2ItM71IIHODItWM1.Wt1.t?IIMNMHI9D70OOIy*XOO房413X1.1，HB,1：1.9Q.3EOD0U441?0M4DA，)1.3WSSmsUM1.aMM4HMHJSSOO14IIBM149W90ftt4aa04
11、MOMODIHMjJO.1.SH，iWWWIiumyQOnnBEMTa1mMMI1.TUE0BM095MDBmnX111U1.3fftHKftAtMAft1.0mEmsnat“134S1.4tftta1v0rI01M0MM1.F414M11ODM1.AVH.I1.4M*r11MI74VSIKIIM1971”eIiMM9VM0I1.5B12P2MOD141147MIt)snWRgBmSJTODMWTM*mnatyoM91*BJDtODQBM2NMUM)WtMwaat:5UMmM2WIMIW2.2 抗菌药物销售金额与占比结果由表3可见，本院20172019年药品总体销售金额逐渐上升，其中抗菌药物销
12、售金额起伏较小。3年中抗菌药物销售金额占药品总体销售金额的比例均不超过20%,其中，2017年占比最高为18.47%,2018年占比最低为15.82%,2019年为17.32%.自本院实施会诊干预制度以后，特殊使用级抗菌药物整体销售金额呈逐年大幅度下降趋势，由2017年的525.2万元下降至2019年的305.5万元;每年的销售金额在整体抗菌药物使用中占比亦由2017年的71.15%,下降到2019年的38.94%。表320172OI9年抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例项目2017年2018年2019年药品销售总金额（万元）3996.O4235.44531.2抗菌药物销仰金穗（万元）73
13、8.1670.2784.6抗菌药物占药品销件总金额的18.4715.8217.32比例（%）特殊使用级抗菌药物销售金额525.2350.7305.5（万元）特殊使用级抗菌药物销件金新71.1552.3338.94占全部抗菌药物销件总金额的比例（%）2.3 住院患者AUD及使用量占比结果AUD是指平均每H每百张床位所消耗抗菌药物的平均日剂量数,代表患者暴露于抗菌药物的广度和强度。根据提取的数据，用公式4计算本院20算2019年的抗菌药物和特殊使用级AUD02017-2019年AUD分别为35.99%.50.05%和60.26%,呈逐年上升的趋势；而特殊使用级AUD分别为2017年的25.15%、
14、2018年的18.80%和2019年的12.32%,呈逐年下降的趋势。基于公式8计算本院住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比，由结果可知，本院20172019年的使用量占比分别为69.90%、37.56%和20.45%,呈明显下降趋势。综合表4和表5中的数据表明，20172019年本院特殊使用级抗菌药物的使用压力在很大程度上得到了缓解。表420172019住院患者特殊使用级抗菌药物使用占比年份住院患者特殊使用级抗菌药物使用依（累计DDD数）同期住院患先抗菌药物使用M（累计DDDft）使用ht占比（%）2017年15977.1822857.7869.902018年34272.8234272.82
15、37.562019年8497.2541543.3620.453201714MaAWj1.WIIffiqttA1.中0H*ttAIiDAID21.222W.nM997.29M1MKIWBff1.S1.tt*IHMX及用药全11内情况用尽体刈7序纷字注“甩戈布舒巴加7I.IJI556?.2SIHHI2440U932114UO)IgraO4建射网K4ImNMMJM72.00296W2续御咫箱K体微”匕（41.HM.5145.A5)2.50(MA)栉Maa30171|ZIBw19IMHh内IHKU三11,HDIK!中往*11IU万AII4B.7S414”.”4IIMcO3Mwwttta245.6S2.
16、SO7*507att25.007。“修KH21.SOB9.约9279.CO.注“修整学的|1|509,WCO注SM1.伏NIaiV14.00B24OD,7管X1.（茨“17”19单网覆次药，用其畲构嗯比及如停情次2017r30IM年2019彳Q4(*)招序W*tt龄中*t1.t中etmIAWtMMfteMiM2HI08IMaI偿射身，4检?JO224J.v4tim*wMHR!ttrmD.M424IO2MM2KtraAHMtteB1R(4U)16S2n9QM9技川网R万A11.45IF4H25J4861.13741注射网R殳方射R1.优0”0120MI.S2IttiVIIttHIt0?0MQIO
17、USrttItiftViA0.12t1.)56s.n?由以上数据计算本院20172019年住院患者特殊使用级抗菌药物的BA（见表8）。表820172（H9年住院患者特殊使用级抗菌药物的B/A药品名称2017年2018年2019年注射用头饱嘛朗钠舒巴坦钠1.001.001.00注射用替考拉宁1.001.1.注射用亚股培南西司他丁钠1.331.1.()0注射川哌拉西林钠他呼巴坦钠（4：I）0.601.001.12注射用盐酸万古霉素!.251.0()1.()0利奈甲胺简短慵注射液1.OO1.000.86注射用祐酸头抱毗肘1.29注射川林加环素0.871.001.33注射用美罗培南0.891.0()1
18、.(X)注射用伏立康理1.0.783年间本院住院患者使用的每种特殊使用级抗菌药物的B/A均围绕在1.00小福波动。在2018年其至出现所有特殊使用级抗菌药物的B/A均为1.00的情况。表明本院特殊使用级抗菌药物的销售金额与该药使用人次的同步性很好。2.5 住院患者常见病原菌20172019年本院住院患者检出的常见病原菌种类及分离株数见表9。其中包括6种革兰阴性菌和4种主要的革兰阳性菌;6种布兰阴性菌占全部进行了微生物学检测且结果为革兰阴性感染的患者总人数的比例分别为87.33%、71.0提、64.75机4种革兰阳性菌占全部进行了微生物学检测且结果为革兰阳性感染的患者总人数的比例分别为82.6K
19、、84.40%、82.41机“7ie年住院育出fit纪第分/情况M0fta。侑A奥3017q3011刈”1.rARB府*tt(MAttAAttttWAtt太!106n.w6*X54III22.1.10041IS24SII15.M1.WisnI1.MeHH4aK.42AWBHM4.|I1.4OR2.I1.网内1462B4”2.W革三却件育S1.2?nI1.*EIS.M*eetO21.74M24.1127.47*度埠储MMMS，*雄偏2J12.SOIB12.1112.643讨论本院通过定期邀请抗菌药物研究领域的专家到院进行培训解读有关政策和要求，明确医院使用特殊使用级抗菌药物的有关规定、会诊专家组
20、成员、会诊流程、会诊顺序、会诊专家组的职责等。药剂科药师切实履行会诊制度、临床医嘱的顺利落实必须有会诊和申请要求,不再先发药到临床。对此临床医生积极配合，实施干预制度后，有数据表明抗菌药物使用量、AUD等均有减少趋势。同时，由于临床医师对特殊使用级抗菌药物严格且谨慎，适应症和诊断、微生物监测的意识强，用药依据更加清晰。抗菌药物滥用情况得到了较好改变，后期医院通过更新系统，使临床申请使用和会诊均可以通过系统审批，实现流程优化，提高了效率，同时使临床医师的配合度大大提高。本院20172019年，药品总体销小金额呈逐年上升的趋势，而特殊使用级抗菌药物的总销售金额逐年下降。其中，特殊使用级抗菌药物使用
21、金额占比2019年最低(38.94%)。从微生物检测结果可以看出,在感染的住院患者中，革兰阴性菌主要包括:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍眩不动杆菌和铜绿假单胞菌等;革兰阳性菌主要包括:粪肠球菌、金黄色箱萄球菌、表皮面萄球菌等。2017-2019年住院患者AUD分别为35.99、50.05和60.26DDDS/100人/天，呈逐年上升的趋势;特殊使用级AUD分别为25.15、18.80和1232DDDs/100人/天。根据医院抗菌药物的管理指标规定口1,住院患者的AUD应不超过40DDDS/100人/天，这一指标在特殊使用级抗菌药物中得到了较好地实现，但在抗菌药物中2018和2019年均超过了限定
22、范围。因此，木院抗菌药物的使用规范还需进一步加强，特别是对小特殊使用级抗菌药物的管理。2017-2019年本院住院患者特殊使用级抗菌药物的使用量占比分别为69.90%、37.56%和20.45%o可看出2017-2019年本院特殊使用级抗菌药物的使用压力在很大程度上得到了减缓，这很有可能在一定程度上降低了细菌耐药的发生率。本院在2017-2019年住院患者的特殊使用级抗菌药物的B/A同步性较好，并在一定程度上说明了本院选择抗菌药物时，在综合考虑了药品金额的同时.，会更优先选用广谱、高效、低毒性、耐酶、疗效好的抗菌药物。4小结抗菌药物临床应用分级是抗菌药物管理的核心策略，其中对抗菌药物的合理使用也是重中之重。为切实落地国家抗菌药物使用政策、减少抗菌药物过度使用、延缓细菌耐药的上升趋势，本院自2018年开始对临床应用特殊使用级抗菌药物实施会诊干预制度，使药学与临床充分结合，建立了一系列完整的政策。总体来看，本院特殊使用级抗菌药物的临床应用较合理，但仍需加强对非限制使用和限制使用抗菌药物的监管，以减少抗菌药物的不合理滥用现象。
