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专门学校学生入学审核表（教育行政部门审批决定）姓名别名性别照片籍贯民族出生年月身份证号码家庭住址所属派出所健康状况原所在学校年级学籍号班主任经历（从小学填起）起止年月何处求学起止年月何处求学家庭成员情况称谓姓名年龄政治情况工作单位及职务联系电话学由入事入学申谙主体意见联系人（签名/盖章）：电话：年月日市（县）专门教育委员会评估意见（盖章）年月日市（县）教育局意见（盖章）年月日接收学校确认（盖章）年月日备注（进校日期）
