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医共体集团城乡居民医疗转诊转院审批表（医共体集团分院上转表）姓名XXX性别XX年龄XX岁身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX住址（多地村组）XXXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXXX初步诊断XXXXXXXXXXXX转出医院所属分院名称拟转往医院、科室转院理由进一步治疗患者（家属）签字XXX科主任签字签字转出医院意见分管院长意见：分管院长签字签字：XXXX年XX月XX日（医共体管理部门转院专用章）公章加盖处转出医院联系人：电话：转往医院联系人：电话:（医共体集团分院患者上转存根）姓名XXX性别XX年龄XX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX住址XXXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXXX初步诊断XXXXXXXXXXXX转往医院患者（家属）签字XXX科主任签字签字
