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1、医疗保障零售药店定点申请表申请时间：年月曰药店名称药店地址营业执照统一社会信用代码发证时间药品经营许可证号发证时间法定代表人姓名联系方式法定代表人身份证号单位联系人姓名及电话经营用房性质自有/租赁正式运营时间本店人员合计：人执业药师执业药新人,签订劳动合同人具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师专业技术资格药师人.签订劳动合同人其他营业人员营业员人，签订劳动合同人数药品经营品种品种/类别处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保药品自费药品消字号、械字号种数械字号XX种，消字号XX种至少三个月以上销售情况时间药品销售额消毒产品、家用医疗器械销售额合计2021年1-12月近一年内市场监管
2、（药监、综合执法）行政处罚记录目前该职能除了海口市.其他市县已统一归口到综合执法局近一年内是否按时足额缴纳社保费医保管理医保管理主要领导姓名：联系方式：医保职能部门负责人：联系方式：专职人数：兼职人数：申请单位承诺本单位承诺：所有填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法人笠字：单位公章：受理单位意见受理单位名称：受理单位羞章：日期：备注：1、零售?百店申诘医保定点须取得药品经营许可证和营业执照3个月以上。2、药品经营许可证营业执照副本、房产证或房屋租赁合同,药学技术人员和药店营业员花名册（以上复印件差竟）。3、法人及申请人员身份
3、证复印件。4、除申请时间与法人签名必须手写.本表其他内容可以电脑录入。5、此表一式三份.一份经办机构留存、一份申诺单位留存、一份用于提交至省医保局信息部门开展医保结算网络联调。医疗保障零售药店申请医保定点现场评估记录表蛋，内容3TSs1.i结果零售药店地址是否在统筹区范困内,是否与申报资料一致现场查看地址：药品经营许可证的有效性Sfi药店经营许可正副本原件执业许可证有效期:许可证号:人员打备情况杳在员工花名册.核实是否配建固定药师,抽杳核对药师劳动合同、执业资格证与职称证明材料职工人数：人：药师人数：人所抽育药犷人员劳动介同是否有效：是口舌口所抽农药少人员执业资格与职称是否与中请资料相符:是。
4、否口有无与菸本医疗保险相适应的管理制度和医保专兼）职工作人员,是否殂织工作人员学习医保政第查看内部笆埋制度,抽查匡保专（兼）职工作人员对医保政镇是否了解有无医保管理制度：有口无口医保专（兼）职人员姓名：有无财务管理制度、何事管理制度（如药事服务量记册、购药验核登记制度等）现场查看冏位货仔制；有。无口财务制度：有。无。医疗管理制度：有无。有无药店费用相关的财务账册及相关统计表更看医疗费用财务账册及相关统计表有口无O药品、医用卫生材料等购销存管理情况现场查看、盘点药品、耗材是否建立台账：是口否现场抽杳台账准确率（要求90%以上）：是。否。功能分区设置与药M分区分类管理情况查看功能分区是否消晰合理，
5、有无医保药品专区、结算区、仓储区等：药品有无分区分类管理物品分区分类管理：有口无。医保药品专区：有口无O医保与非医保药品混放：有。无口医保服务专区监控：有口无。是否向社会公示收费项目和标准查看药品是否明码医疗股务价格、常用药品和主要医用耗材的价格是口否O在显著位置明示服务公约、公布监仰电话现场查看是否张贴服务公约：是口有Q是否正确公布监督电话：是。否。是否具备联网运行能力现场杳看是否使用国家统的医保编码：是D否口是否符合与医保信息平台联网结绊条件：是否口提交资料的真实性、完整性现场核对原件现场核时资料是否也实：是。否。如材料不真实,具体情况为：现场核时资料是否完整：是。否。如材料不完整,具体情况为：正式运昔时间现场杳行财务流水正式运营时间:是否至少正式运营三个月：是口否。医保信息部门意见零售药店负贲人签名评估人员签名
