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1、建设工程质量检测机构资质申请表构名称：填报日期：年月日1长人昆H和国2层和坤幺4比谭就制IJ1XX/NP1IJ1.I1.Vji,pXJ1.h11P,PJ、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）C身份证号码）郑重声明，本机构填报的建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人（签名）:检测机构（公章）：年月日注：检测机构为合伙企业的，法定代表人一栏填写执行事务合伙人（下同）O单位名
2、称成立日期登记地址联系电话邮政编码传真电子邮箱蜕一社会怕用代码登记机关注册资本登记类型投资人股东及投资比例法定代表人/执行任务合伙人职务职称技术负近人职务职称质量负说人职务职称卷保人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数人，其中正高级人.仪器设得总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）固定场所建筑面枳检测场所面积请质图申资范一、琮合资质口二、专项资痂1.建筑材料及构配件口6、建筑幕塔2,主体结构及装饰装修7、市政工程材料口3、钢结构口8、道路工程口k地基基础口9、桥梁及地下工程口5、建筑节能口备注姓名性别出生年月照片职务职称学历何时从何校毕业（按鼓高学历填写身份证号从事检测工作相关年限泌
3、室i移动电话I作筒IJj由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务受过何种奖励或处分申报材料属实.本人签字:年月日姓名性别出生年月熙片职务职称学历何时从何校毕业（按最高学历填写）检测工作管理资历办公电话移动电话工作筒历由何年何月至何年何月任何单位、从事何工作、任何职务受过何种奖励或处分申报材料属实。本人签字：年月日姓名性别出生年月职务职称学历册J*何时从何校毕业（按最高学历填写片检测工作管理资历办公电话移动电话由何年何月在何单位、从小何工作、任何职务至何年何月受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实。本人签字：年月日六、注册人员情况一览表序号姓名执业资格证书号职称职称专业学历从检测相关工
4、作年限从小检测专侪注1234569789七、质量检测人员情况一览表序号姓名性别年龄学历专业职称职称证书号身份证号码从事检测专项资质从事检测工作年限所在检测场所地址备注123456789八、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表序号主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号检测项目检测场所地址备注测盘范围准确度等级/不确定度12345678九、检测专项及检测能力表检测（场所）地址I:第页（共页）检测专项检测项目必;参数可选参数备注注：此赛按照检格房*分JM填写.卜、报告批准人汇总表序号姓名职务/职称签字范围对应检测场所地址瞽注1例：建筑材料
5、及构配件I水泥，铜筋（含焊接与机械连接）,骨科/集料,防水材料及防水密封材料主体结构及装饰装修I混凝土结何内件强度、刚体结构构件强度现场检测，钢筋及保护层厚世检测，板筋锚冏力检验234注：签字范围以检胃专项中的*项目为单位填写.卜一、审批情况检测单位申报本单位申请以下建设工程质Iit检测机构资质：一、煤合资质口二、专项资质1、建筑材料及构元件口6、建筑幕墙口2、主体结构及装诜装修口7、市政工程材料口3、钢结构口8,道路工程口4、地基基础口9、桥梁及地下工程口5、建筑节能口法定代表人签字：公章年月日资质许可机关审批意见经审杳,该单位的以下资质符合要求，予以批准。一、域合资质口二、专项资质1、建筑材料及构耳件口6、建筑幕墙口2、主体结构及装饰装修口7、市政工程材料口3、钢结构口8、道路工程口1、地基基础口9、桥梁及地下工程口5、建筑节能口负责人签字：（公章年月日资质证书编号有效期年月F1.至年月口注：建设行政主筒部门审批意见中，在北修的项目Jt面的中,不予的项目后面的中打x13
