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1、儿童慢性胰腺炎ERCP治疗的护理.doc儿童慢性胰腺炎ERCP治疗的护理陆玮龚彪（上海交通高校医学院附属瑞金医院内镜中心，上海200025）【摘要】目的探讨经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）在儿童慢性胰腺炎中的护理、并发症的视察和出院健康指导。方法回顾分析上海交通高校医学院附属瑞金医院内镜中心2008年3月-2012年3月接受ERCP诊治的55名儿童慢性胰腺炎，分析术前护理、麻醉协作、术中操作协作、术后护理及出院健康宣教等状况。结果接受ERCP诊治的55名儿童患者无ERCP相关死亡病例，21.7%儿童患者出现术后胰腺炎，60%的儿童患者出现高淀粉酶血症，术后感染、出血、穿孔发生率为Oo结论慢性胰
2、腺炎为儿童常见的胰腺疾病，在严格的护理程序卜及人性化的管理，儿童ERCP诊治平安有效。【关健词】儿童；慢性胰腺炎；EKCB；护理自上世纪70年头以来，内镜卜.逆行胆胰管造影（ERCP）成为诊断胆胰管疾病的金标准。1在此基础上开展的内镜卜乳头括约肌切开术、鼻胆管引流术、胆管内支架引流术、鼻胰管引流术、胰管内支架引流术使众多原本须要外科手术的胆胰疾病患者得以通过微创方式治疗，避开了外科手术带来的苦痛。2经过近30多年的临床应用，目前成人诊疗性ERCP技术已日趋成熟，但由于儿童胆胰疾病发病率较低、未普遍配备儿童专用十二指肠镜、缺少经过ERCP培训的儿童胃肠病医师，以及无明确的儿童ERCP应用指征及平
3、安性综合评价标准，3,4限制了ERCP在儿童胆胰疾病中的应用。近年来随着儿童内镜技术的发展、儿童胆胰疾病，尤其是慢性胰腺炎在儿童中的发病率的上升，儿童ERCP已经逐步得到重视。而ERCP在儿童胆胰疾病中的应用已成为我院的一大特色，现将2008年3月-2012年3月儿童慢性胰腺炎的护理体会报道如下。1临床资料1.1一般资料2008年3月至2012年3月在我院内镜中心接受ERCp诊治的慢性胰腺炎儿童患者55名，全部病例均符合ERCP诊治的适应证。其中，男性26名，女性29名，年龄最大为16岁，年龄最小为2岁。1.2临床表现临床症状主要表现为反复的腹部难受和/或血、尿淀粉唧的上升。2结果55名儿童患
4、者中，51例操作胜利，4例因导丝扩张探条无法越过结石或胰管狭窄处等，留置鼻胰管或5F胰管内支架后建议外科手术治疗或体外废波碎石。全部以腹痛为主诉的儿童患者在接受治疗后，腹痛症状缓解或消逝。有21.7%的儿童患者出现术后胰腺炎，有将近60%的儿童患者出现术后一过性的血淀粉酶上升，经过主动的抑酶补液治疗后，血淀粉前明显下降。3术前护理3.1儿童患者及儿童患者家屈打算ERCP的操作时间较长，较一般内镜困难，绝大多数儿童患者及儿童患者家属术前存在明显的惊慌恐惊心理，5儿童患者常出现哭闹、不协作术前打算等，而儿童患者家属主要表现为焦躁、询问问题较多。探讨发觉，十二指肠乳头平滑肌的松弛与否是ERCP胜利的
5、首要条件，而心情、精神状态影响了十二指肠乳头的松弛状态。6ERCP操作协作护士常规进行术前访视，仔细热忱地与儿童患者家属进行沟通沟通，向儿童患者家属告知儿童患者的病情，ERCP的作用、操作的目的、意义、优点及可能出现的并发症，介绍操作者的精湛技术和胜利病例，建立护,患、医患信任感，倾听、记录并尽可能回答儿童患者家属对ERCP诊疗的怀疑和不良认知，找寻焦虑或恐惊的根源；帮助儿童做好心理打算，因其心理状况及心情反应与成人有显著的不同，必需赐予精神劝慰，特殊是对于年龄较大的儿童患者，要亲切的看法与其交谈，用儿童能够理解的语言说明为什么行ERCP诊疗，激励其协作术前打算，对个别不协作的儿童患者要耐性劝
6、服，不能指贡、训斥以增加儿童患者的排斥心理。对于年龄较小的儿童，则可以嘉奖的方式激励其协作治疗。最终，操作护士依据与儿童患者及家属交谈的结果填写术前评估表，内容包括：对ERCP的了解程度、是否有焦虑心理、曾否经验过ERCP操作、有无过敏史、有无手术史等，将评估内容告知操作医师，并留档备案。3.2 术前打算了解既往病史，了解过敏史，行碘过敏试验,完善心电图、B超、血常规、DIC.血淀粉酶、血生化、肝、肾功能等各项协助检查；术前8小时禁食禁水，建立静脉通路，尽可能的运用静脉留置针。因为儿童醒悟状态下进行内镜检查，不仅恐惊、自制力差、影响诊治，还较易发生创伤和意外，而麻醉下行ERCP治疗不仅能使儿童
7、患者接受诊疗，提高依从性，符合现代社会医学以人为本的人文理念，且在应用冷静和全身麻醉的方法协助进行困难的内镜操作在儿童中是平安的。所以我院儿童ERCP诊治一般采纳全身麻醉的方法协助进行，麻醉医师术前须要评估儿童患者是否可以耐受麻醉。通常，学龄儿童在内镜操作前可以放置一般的牙垫，在学龄前儿童则应运用自制牙垫。但这不是肯定的，我们常依据儿童患者口部大小来确定采纳哪一种牙垫。我们一般应用20m1.一次性无菌注射器，取下针头、针芯，留下外管，在距管翼2cm左右处截断前端乳头部并用一次性胶带将截断面包袱以防伤及儿童患者。3.3 器械打弊检查十二指肠镜设备、X光机、吸引器、高频电刀、切开刀等内镜附件，备齐
8、监护和抢救设备及药物，配制造影剂。4术中协作4.1儿童患者体位儿童患者取俯卧位，头偏向操作医师侧，常规在儿童患者下身铺放铅衣以爱护性腺。4.2 麻醉协作儿童患者入睡，睫毛反射消逝，呼之不应，呼吸、心率、血压、血氧饱和度等平稳后，起先进行ERCP操作。术中要亲密视察儿童患者的面色、呼吸、脉搏、心率、血压、血氧饱和度等状况，间断性给儿童患者清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，预防误吸。遇到异样状况发生，刚好告知操作医师，并协作麻醉医师一起解决问题。4.3 操作协作术中严格执行无菌操作，抽送导丝及导管时运用酒精无菌纱布包袱，导丝、导管操作条较长，操作中应避开污染,防止发生医源性感染。帮助操作医师置入内
9、镜达十二指肠乳头处，一般运用切开刀，排尽导管内气体后入导丝，依据医师指示，用IOm1.注射器缓慢注入造影剂，如遇有阻力马上停止并报告操作医师。一般状况下胰管不宜过久或过于显影，常在1级胰管显示后停止推注造影剂。当操作医师进行乳头切开时，护士需留意手中切开刀钢丝的松紧度，渐渐增加力度。置入支架时应留意进退导丝与操作医师保持一样。依据结石大小、数目协作医师选用网篮或气囊导管取石，如病情须要协作留置鼻胰管。5术后护理5.1麻醉复苏待儿童患者醒悟后，将其转至位于ERCP操作室旁的醒悟区，予以吸氧、心电监护检测儿童患者的心率、血压及血氧饱和度：吸净儿童患者.鼻腔内的分泌物，防止误吸；留意儿童患者生命体征
10、及意识状态，如遇有异样状况发生,刚好告知麻醉医师，并协同麻醉医师一同处理。在儿童患者困倦、眩晕、诱导性多语等症状消逝后，由病房床位医师陪伴护送回病房。5.2 ERCP术后护理加强病情视察，留意生命体征改变；视察有无腹痛、消化道出血等症状发生：术后3小时及术后24小时常规测血淀粉的。若血淀粉酶上升3倍以上，同时伴有腹痛、发热，应主动按急性胰腺炎处理，必要时可行胃肠减压。我院儿童经ERCP诊治后多应用思他宁抑酶，由于思他宁在血液中半衰期短，仅为ITmin,因此要求护士常常巡房，保证输液的连续性，做好出入量的记录。5.3 饮食护理ERCP术后严格禁食、禁水，禁食时间依据血淀粉酶状况确定，一般为8-2
11、4小时，如有腹痛、术后胰腺炎、出血、感染等状况发生，应适当延长禁食时间。在依据医嘱予以禁食后，宜先从进水起先，若儿童患者无恶心、呕吐、腹痛等不适，可逐步过度到低脂半流质饮食，避开粗纤维食物对切开后的十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可复原普食。85.4鼻胰管护理因鼻胰管通过咽、鼻腔引流，成人常感到咽喉部不适，致使不能协作，这种现象在儿童身上尤其明显，应向儿童患者及儿童患者家属耐性、具体说明鼻胰管引流的重要性和必要性。ERCP术后将鼻胰管妥当固定于儿童患者鼻翼及颊部，再用胶布固定于耳后，接负压引流袋于床旁，表明鼻部管道位置，防止移位。因儿童状况较为特殊，在加强固定的同时.，也要嘱咐儿童患者家属主
12、动协作。置管期间留意管道有无扭曲、受压、折叠、堵塞等状况发生。一般麻醉醒悟后6-8小时可在床上活动，日常生活如洗脸、漱口、吃饭等均不受影响，但变更体位或活动时须要用手固定，防止引流管滑脱。要保持鼻胰管引流通畅，定期视察并记录引流液的性状、引流量以帮助推断病情。因ERCP术后常规应用抑酶药物，尤其是思他宁，对腆液的分泌影响较大，每日的胰液引流较少，甚至没有，在解除鼻胰管折费后向儿童患者家属耐性说明，防止儿童患者家属产生不必要的焦虑。正常胰液为无色澄清液体，若引流量突然削减或引流量突然增多、引流液颜色转为淡黄色，甚至出现液体浑浊或沉淀物，应怀疑鼻肤管堵塞或是否滑入肠腔内，刚好报告医师处理。大多数儿
13、童患者在进食初期往往因为病情的须要而未能拔除鼻胰管，儿童患者不能耐受鼻胰管的刺激，咽喉部异物感、有恶心、咽痛，儿童患者及家属多非常惊慌，担忧食物通过时对鼻胰管造成影响，使进食受到影响。护士应刚好与儿童患者及儿童患者家属沟通，给儿童患者肯定的激励甚至嘉奖，消退其顾虑，尽可能地满意儿童患者的合理要求,并暂促儿童患者家属赐予肯定的亲情关怀，主动协作治疗.，便于早口康复出院。5.5 病情视察及处理多数儿童患者ERCP术后常主诉有腹部难受，常实行屈膝侧卧位以减轻难受。部分儿童患者因难受根转担忧。腹疝的发生常与儿童患者既往胰腺炎的发作次数、既往是否接受ERCP诊治、此次ERCP操作的时间、操作困难程度及术
14、中所用到的器械有关。护士应留意上好床栏，防止儿童患者坠床并视察腹痛的部位，程度有无加重，有无向背部放射，刚好发觉有无急性胰腺炎或消化道穿孔等并发症的发生。同时应耐性的赐予儿童患者心理劝慰，并向儿童患者家屈具体说明腹痛发生的缘由，让儿童患者家属一同协作治疗。刚好向医师汇报状况，协同医师一起处理。护士应亲密监测儿童患者有无出现发热，并实行主动地降温措施，以防高热惊厥抽搐的发生。同时还应关切儿童患者的排便状况。因儿童患者禁食时间长，且运用抑制消化酶分泌的药物，可出现排便困难、大便干结等状况，此时应向儿童患者及家属讲解有助于排便的动作，必要时运用开塞露或石蜡油帮助排便。5.6 并发症视察5.6.1术后
15、胰腺炎术后胰腺炎的发生缘由主要与插管不顺当、过多造影剂或气泡进入胰腺实质、术中胰管干脆损伤及胰管内压力上升有关。9尤其是在儿童患者中，因要保留其十二指肠乳头括约肌功能，常实行乳头扩张技术而非乳头切开，这对ERCP术后胰腺炎的发生有着较大的影响。术后护士应加强视察儿童患者腹痛状况，留意血淀粉嚼等生化指标的改变。易和术后胰腺炎产生概念性错误的是ERCP术后的高淀粉的血症，其发生的缘由一般为：胰腺炎、消化性溃疡、消化道穿孔、腮腺炎、产生了不能由肾脏代谢的巨淀粉酶等，多数儿童患者ERCP术后会出现血淀粉临的一过性上升，但并没有腹痛、恶心、呕吐等其它症状的发生,所以此类的高淀粉酶血症常不须要特殊处理，可
16、以亲密监测儿童患者每日的血淀粉醉波动状况，最重要的是，向儿童患者及家属说明出现高淀粉醯血症的缘由，缓解患方的忧虑。5.6.2出血急性出血者多在ERCP术中发生，可因切断十二指肠后动脉分支、切速失控、切缘电凝不足、乳头血供过于丰富或取石器械损伤等因素引起：出血量少可自行止血；迟发出血可在术后4d-1.周内发生。10如前所述，在儿童患者中因常实行乳头扩张技术而非乳头切开技术，故出血的发生率较小。儿童患者常无明显腹痛，但自觉头晕、心悸、脏便、甚至呕血、休克，术后护士应亲密关注儿童患者血压、脉搏、大便颜色及引流液颜色等状况，发觉异样刚好向医师汇报。本组儿童患者无一例发生ERCP术后出血症状。5.6.3
17、感染ERCP术后并发感染的缘由包括术中乳头切开不够大、切口过于充血水肿、器械消毒不严格、乳头切开处细菌感染及胆道逆行感染等，表现为术后的腹部难受、寒战、高热等，护土必需加强视察儿童患者有无上述症状，并遵医嘱应用抗生素：ERCP协作护士严格执行内镜和器械的消毒原则及ERCP术中的无菌原则，防止术后感染的发生。5.6.4穿孔一般是由于乳头切开长度过长，超过胆总管十二指肠段，或因乳头旁憩室、切开方向错误等，ERCP护士在操作过程中应协作操作医师，保持动作的一样性，并留意视察有无造影剂外泄和有无膈下游离气体、腹膜后积气等状况的出现，刚好向操作医师汇报。本组儿童患者均未出现穿孔。6健康宣教加强饮食管理，
18、嘱儿童患者出院后短时间内以清淡饮食为主，依据进食状况逐步过渡到普食；定期抽血查血淀粉酶并门诊随访；如有不适症状出现，需刚好就诊；指导儿童患者家属做好平常的护理和督促工作。7小结现代护理认为，人是具有生物-心理-社会特性的整体，护理应以整体人为中心，为儿童患者供应平安、舒适的治疗和护理环境。1HERCP是近年来发展的一项新技术，与传统手术相比具有创伤小、县原快、可重熨等优点。12但由于ERCP的相关学问在患者中比较缺乏，大部分患者术前常有不同程度的焦虑存在，尤其是儿童，而术后常由于引流管的留置，可能出现的腹痛、发热、术后胰腺炎等使儿童患者不能协作治疗。通过对接受ERCP诊治儿童患者的护理，可有效
19、的缓解儿童患者及儿童患者家属的惊慌心情，有利于治疗的开展，并能刚好发觉问题、解决问题。ERCP诊治儿童慢性胰腺炎技术近年来有很好发展并渐渐成为首选的治疗手段。事实证明，ERCP在诊治儿童慢性胰腺炎方面是平安有效的，且与护士术前、术中及术后的护理协作休戚相关。ERCP操作的胜利不仅须要医师娴熟的技巧，还须要护士良好的护理，特殊是有效的心理护理，不仅可以消退儿童患者及家属的思想负担，更重要的是通过良好的沟通得到儿童患者及家属的理解和协作，削减了医患冲突的发生，更有利于开展医疗工作。在护理过程中，护理人员也获得了儿童患者及家属的敬重和信任，建立了良好的护患关系，提高了护理质量。参考文献1.鲁临，李兆
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