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1、儿童慢性胰腺炎ERCP治疗的护理.doc作者简介：许翠花(1987-),女,硕士在读，主要从事儿科护理探讨。通讯作者：张玉侠(1970-),女，主任护师，博士，主要从事护理管理。基金项目：复旦高校附属儿科医院青年基金重点支持项目(编号：2010-03)儿科胃管非安排性拔管的现况调查与分析许翠花1,张玉侠2,顾雪2,张艳红1(1.复旦高校护理学院，上海200032；2.复旦高校附属儿科医院，上海201102)【摘要】目的描述胃管非安排性拔管在某儿科医院的发生现状，分析其缘由并探究其对策。方法前瞻性探讨，采纳便利抽样，运用自制非安排性拔管登记表对2011年4月至2011年9月上海市某三级甲等儿科医
2、院留置胃管的患儿进行登记。结果本次调查共收集249例有效记录，其中非安排性拔管19例，非安排拔管率为7.6%,按置管日计算的拔管率为1.03次/100个置管日，重新置管率为63.2%。1.ogistic回来分析发觉插管类型和患儿有无肢体约束是UEX的影响因素。结论加强对患儿的巡察、增加对高危管道的预见实力和恰当的肢体约束可以削减I卜:安排拔管的发生。【关键词】儿科：非安排性拔管：胃管：现况调查Investigationandana1.ysisofunp1.annedextubationofgastrictubeinpediatrichospita1.(1.Schoo1.ofNursing,Fu
3、danUniversity,Shanghai200032,China；2.ChiIdrenshospita1.ofFudanUniversity,Shanghai201102,China)XUCui-hua1.,ZHANGYu-ia2,GUYing2,ZHANGYan-hong2AbstractObjectiveTodescribethecurrentsituationofunp1.annedextubation(UEX)ofgastrictubeinpediatrichospitai,ana1.yzetheircausesandexp1.oretheinterventionsofthem.M
4、ethodsprospectivestudywasusedtoinvestigatepatientswithgastrictubefromOctober2010toMarch2011atonetertiaryChi1.drenshospita1.inShanghai.Therecordformwasdeve1.opedbytheresearchers.Resu1.tsWerecorded249patients,amongwhom19chi1.drenunderwentUEXS.TheUEXrateis7.6%,1.03per100intubationdays.Thereintubationra
5、teis63.2%.UEXisfoundtobeassociatedwithtypeofintubationandbodyrestraintsby1.ogisticregressionana1.yze.Conc1.usionStrengthennursestour,foresighthigh-risktubeandbodyrestraintsarehe1.pfu1.toreducetheoccurrenceofunp1.annedextubation.KeyWordsPediatricjUnp1.anncdextubation；Gastrictube;Investigation非安排性拔管(u
6、np1.annedextubation,UEX)在国内是指未经医护人员同意患者自行拔出，或其他缘由(包括医护人员操作不当)造成的插管脱落，又称意外拔管1：类似地，在国外定义为任何意外发生的或被病人有意造成的拔管2-4。在发生非安排性拔管的管道中，胃管居首位5。留置胃管是临床常用的治疗方法，在儿科一般用于患儿的胃肠减压和鼻饲。由于置管期间带给患儿不同程度的不适感以及医护操作不当等缘由，可导致非安排时间的提前拔管的发生。然而国内外特地对于儿科胃管UEX探讨较少，对于其影响因素及对策也鲜有报道，故本探讨通过对上海市某儿科医院留置胃管患儿进行调查，以了解儿科医院胃管非安排性拔管的现状，分析其缘由，并探
7、讨预防胃管UEX的护理对策。1.对象与方法1.1.探讨对象调查2011年4月至2011年9月期间上海市某三级甲等儿科医院留置胃管的患儿。本次调查共回收问卷260份，其中有效问卷249份，有效回收率95.8%。其中男162例(65.1%),女87例(34.9%)；入院诊断：呼吸系统疾病42例(16.9%),循环系统疾病35例(14.1%),消化系统疾病107例(43%),神经系统疾病41例(16.5%),其他疾病24例(9.6%)；纳入标准：年龄大于28天；调查期间留置胃管治疗.；家长知情同意。1.2探讨方法采纳胃管.安排性拔管登记表，该登记表自制:包括患儿一般资料、插管记录两个部分，其中插管记
8、录乂包括管道、护士以及非安排拔管时的状况三个方面。患儿一般资料由住院号、科室、性别、年龄、体重、入院诊断、有无家长陪护共7个条目。管道方面包括插管方式、插管目的、插管时间、拔管时间、导管固定方式等9个条目。护士方面由护士是否接受胃管相关学问的培训、拔管时护士是否在床边、拔管发生的班次共3个条目。非安排性拔管时的状况包括非安排性拔管的时间、拔管后患儿的意识、行为、拔管缘由、是否重新置管、拔管后患儿的状况共6个条目。该登记表经过预试验及专家修改后正式运用。调查时做好组织、说明、指导与问卷回收检查工作，选择责任心强、经过培训的调查员对数据进行双人录入，刚好发觉错误并核对订正。将此登记表分发至儿科医院
9、各科室（除新生儿病房），对科室护士进行统一培训，指导其正确填写，并进行班班交接。登记表填写截止口期为2011年9月30口。13数据分析用SPSSI6.0统计软件包进行数据处理，患儿一般资料采纳频数和百分比等进行描述性分析。采纳2检验、1.ogistic回来分析胃管非安排性拔管的影响因素,PO.05为有统计学意义。2.结果2.1调查对象一般资料见表U2.2UEX组的资料本次调查共收集249例留置胃管患儿资料，其中安排拔管230人，非安排拔管19人，非安排拔管率为7.6%,按直管口计算的UEX发生率为1.03次/100个置管口，非安排拔管后的重新置管率为63.2柒胃管插管患儿的总置管口1853天，
10、平均置管口为7.44天。非安排拔管组一般资料见表1，非安排性拔管时状况见表2。2.3UEX的单因素分析结果对患儿安排拔管组和非安排性拔管组的年龄、插管方式、插管类型、固定方式、肢体约束进行2检验，结果显示插管方式、插管类型、肢体约束是非安排性拔管的影响因素（P0.05）。2 .4UEX的多因素分析结果以患儿是否发生UEX为因变量，采纳单因素分析中有意义的结果，此外受本次调查样本量的限制，故将临床实践中有意义的UEX影响因素也纳入F1.变量，最终运用插管方式、插管类型、有无肢体约束、固定方式为自变量做1.OgiSIiC回来分析。自变量中固定方式有三个条目，其余均为二分类资料，对胃管固定方式设定噎
11、变量，将固定方式中运用透亮贴的患儿作为比照组，胶带缠绕和胶带联合透亮贴固定为两个哑变量。方程引入标准=0.05,=0.1具体结果见表3,进入方程的有插管类型和有无肢体约束，患儿的插管类型和有无肢体约束是UEX的影响因素。3 .探讨3.1胃管UEX的发生率国外对非安排性拔管问题，关注较多的是气管插管，而对胃管却很少涉及。在国内，也鲜有特地针对儿科胃管UEX的调查，杨月芳6曾对新生儿胃管UEX做过调查分析，然而却未报道其发生率。笔者本次调查发觉儿科胃管UEX发生率为7.6%,国内成人医院的调查报道胃管UEX的发生率为2.1%-17.7%7-8,儿科的UEX发生率相对于成人处于中等水平。另外笔者为了
12、便于多中心的比较UEX发生率，按置管口计算出的UEX发生率为1.03次/100个置管日，陈爱萍9等的综述中报道在发生非安排拔管的管道中，胃管的重置管率较高，本次调查儿科UEX重新置管率为63.2%,比张丽君10等对综合性医院调查的胃肠减压UEX的重置管率40.32%还要高，可能跟胃管是患儿治疗的一种必要手段有关，非安排性的拔除后对患儿影响较大，尤其是身.饲胃管对于不能经口进食的患儿是维系养分的生命线，故重置管率较高。4 .2胃管UEX的危害胃肠减压是胃肠外科手术前的一项重要操作，有效的胃肠减压关系着患儿手术的成败和疾病的预后，能显著削减术后吻合口搂、术后梗阻等并发症发生，促进胃肠吻合口的愈合及
13、肠道功能的熨原。但胃肠减压是一项侵人性护理技术，患者会有咽喉肿疝、恶心、痰多、口腔黏膜干燥等不适，甚至咳出或因忍受不了自行拔出山。对于无法进食或不能完全经口进食的患儿，胃管乂可以起到补充养分、维系患儿生命的作用。本次调查中发生UEX的患儿有一例患儿因食道闭锁术中置胃肠减压管，为防止造成吻合口搂，患儿发生UEX后未予重新置管,造成其禁食时间延长，进而使静脉高养分维持时间延长，加重了患儿的经济负担。对成人医院的调查也显示胃管意外拔除可造成鼻黏膜损伤、鼻饲液反流而引起并发症，使病情加重，再插管增加患者的苦痛口2。术后非安排性拔除胃肠减压管，再次盲目置入乂可能会导致吻合口裂开出血、吻合口搂等并发症13
14、。尽管对其余发生UEX的患儿实行措施妥当处理，但重新置管不但增加了患儿的苦痛，也加重了护士的负担、增加了医疗成本。3.3UEX的影响因素和对策3.3.1患儿因素本次调查发生非安排性拔管的患儿中有68.7%为三岁以下的儿童，儿童鼻腔食道均柔嫩，无法忍受较为坚硬的胃管，加上其自制实力较差，常会导致UEX的发生。此外，留置胃管较多的科室为重症监护室、神经内科以及小儿普外科，这些科室的患儿病情较为严峻，患儿常有神智不清、行为躁动状况出现，简洁发生自行拔管。本次调查发生非安排性拔管的患儿中有73.7%的患儿属于自行拔管。3.3.2医护因素本次调查中，41.8爷的患儿留置胃管用于鼻饲，而非安排拔管组中有5
15、7.9%患儿的胃管是用于鼻饲，可能因为鼻饲患儿须要每隔两到三小时赐予鼻饲奶或融水，对患儿刺激较多,简洁使其发生自行拔管。1.ogistic回来结果也显示插管类型是发生UEX的一个危急因素。发生UEX的患儿中只有10.5%的患儿运用了肢体约束，本次调杳神经内科的患儿一般不对其进行肢体约束，为了防止约束使其更加烦躁对病情不利，结果52.6%的发生非安排性拔管的患儿来日该科室。卡方结果显示安排拔管组与UEX组的肢体约束状况有显著差异（P005）,1.ogistic回来结果也显示未实行适当的肢体约束是发生UEX的一个危急因素。3.3.3UEX的预防对策针对来自患儿和医护人员方面的影响因素，临床应实行适
16、当的措施来预防UEX的发生。加强对易于发生UEX患儿的巡察与管理：本次调查结果显示，鼻饲患儿比胃肠减压的患儿更简洁发生UEXf这就要求有针对性的建立一套有效预防UEX的措施，尤其是对于进行鼻饲的患儿。对于无家长陪护的患儿，护士应有针对性的加强对此类患儿的巡察，护士每班检查胃管外露的标记及导管固定状况并记录，对插管患儿进行操作时应细致、稳妥，以削减UEX的发生。沟通始终被认为是有效防止UEX的对策之一14,故对于具备理解实力的年长儿，护士应告之患儿置管的重要性，使其协作。年龄小，但有家长陪护的患儿，护士应避开过多的专业词汇,在置管前向家长具体说明置管作用，力求用浅显易懂的语言告知家长陪护的留意事
17、项，在置管期间护士应抓住每次与家长沟通的机会,对家长不断宣教强化，耐性说明需视察的内容，达到有效沟通的目的，让家长也主动参加到患儿的置管护理中来，有任何意外状况刚好通知护士,以便更好地预防UEX的发生。正确有效的肢体约束：发生UEX组中有89.5舟的患儿未进行肢体约束，73.7%的患儿发生了自行拔管，73.7%的患儿处于醒悟状态。依据年龄正确选择小手套或约束带对患儿进行固定特别重要，可以有效的防止患儿的H拔。谭丽萍15等制作的防意外拔管的小手套取材便利、制作简洁、经济适用、松软舒适，患者及家属乐于接受。董丽16等设计了特地针对患者自行拔管的约束带，不仅适用于胖瘦不同病人的手部约束，而且也可适用
18、于上肢及下肢不同部位的约束。在运用约束带的过程中，护士应定时执行关节运动并视察约束部位的血液循环、神经功能及皮肤状况并有护理纪录。加强导管固定:依据患儿不同的插管方式，选择切实有效的导管固定方式，努力做到既坚固又美观。要采纳粘性和韧性较好的胶布，本探讨所在医院采纳高举平抬法固定以削减张力。护士应每班检查胃管插入的长度并做好记录，在巡察患儿时，应细致视察患儿导管固定状况，如发觉患儿分泌物多，胶布有松脱等固定不牢的状况，应刚好更换胶布。3.3.4其他因素及对策本次调查发觉63.2%的UEX主要发生在白班，这与朱胜春17、张利君10等的探讨结果不一样，他们所调查发觉UEX主要发生于夜班。可能与本探讨
19、调查的医院各项护理操作主要集中于白天，护士在繁忙的操作中可能因为疏忽而造成患儿脱管：另外患儿白天接受到刺激较多，使患者处于易激惹状态，简洁造成其自行拔管。因此，应当制定科学规范的护理操作流程，使护士在对置管患儿进行各项护理操作时明确如何妥当安置导管。白天的护理操作尽量集中进行，削减反复对患儿进行刺激。尤秀丽18等引进风险管理理论来加强对术后患者各种管道的管理，有效的降低了非安排性拔管发生率。并且风险管理规范了护士的操作行为，加强了护士的工作责任心，变以往履行公事式的巡察视察为现在的每小时定时视察，使导管的固定、通畅、引流等状况更细致，班班交接比以往更细致，护土对工作的重点更明确，落实各项护理措
20、施也更到位。同时应加强对护士的培训，提高其对UEX的危机防范意识。小结留徨胃管是患儿住院期间重要的治疗手段，非安排性拔除胃管不但增加护士的工作负担，而且给患儿造成了更多的苦痛，甚至可能导致严峻的后果。本探讨通过调杳发觉了可导致胃管UEX发生的各种风险因素，依据这些风险因素，加强对高危患儿的临床评估与巡察、规范护理操作流程、选择正确有效的肢体约束方式可以降低UEX的发生，从而真正提高护理服务质量，促进患儿的康复。建议今后探讨者设置干预性试验进行单因素探讨，明确UEX和各种风险因素的干脆相关性，为后续的预防儿科胃管非安排性拔管临床实践指南的制作供应依据。表1调查对象一般资料一般资料性别男女年龄1月
21、T岁1岁-3岁3岁以上陪护家长有无插管类型鼻饲胃肠减压安排拔管组居)非安排拔管组魄)总例数(%)149(64.8)13(68.4)162(65.1)81(35.2)6(31.6)87(34.9)I1.O(47.8)10(52.6)120(48.2)48(20.9)4(21.1)52(20.9)72(31.3)5(26.3)77(30.9)147(63.9)18(94.7)165(66.3)83(36.1)1(5.3)84(33.7)93(40.4)11(57.9)104(41.8)137(59.6)8(42.1)145(58.2)插管方式经口经鼻固定方式胶带缠绕透亮贴胶带缠绕+透亮贴肢体约束有
22、无插管宣教是否1(0.4)1(5.3)2(0.8)229(99.6)18(94.7)247(99.2)181(78.7)14(73.7)195(78.3)21(9.1)2(10.5)23(9.3)28(12.2)3(15.8)31(12.4)83(36.1)2(10.5)85(34.1)147(63.9)17(89.5)164(65.9)106(46.1)9(47.4)115(46.2)124(53.9)10(52.6)134(53.8)表2非安排拔管组拔管时的状况一般资料意识醒悟意识模糊行为宁静躁动拔管缘由自行拔管意外脱管拔管后状况未发生并发症发生并发症护士是否在床边例数(%)一般资料是否拔
23、管发生班次白班中班夜班科室PICU例数(笳4(21.1)14(73.7)15(78.9)5(26.3)12(63.2)3(15.8)3(15.8)16(84.2)4(21)14(73.7)1(5.3)5(26.3)内科外科重新置管是否10(52.6)8(42.1)17(89.5)2(10.5)12(63.2)7(36.8)表3.1JEX的多因素分析(n=249)维度BWa1.d2Exp(B)95%CIExp(B)P值肢体约束1.8005.3796.0491.322,27.690.020插管类型-1.1394.8810.3200.116,0.8790.027常数项1.3990.1654.0510
24、.684注：R2=0.051,校正R2=0.123参考文献1.段摄霞，王红艳，郭秀茹.ICU气管插管病人发生非安排性拔管的前腑性探讨J国外医学护理学分册，1999,18(10):457-458.2.tkinsPM,Mion1.C,Mende1.sonW,eta1.CharacteristicsandoutcomesofpatientswhoSeIf-extubatefromventiIatorysupport-case-contro1.studyJ.Chest,1997,112(5):1317-1323.3.GrapMJ,G1.assC,1.indamoodM0.Factorsre1.ated
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