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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,心血管医生将面对越来越多的冠心病患者,心脏大小与本人拳头相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。,心 脏,左主干,回旋支,前降支,右 冠,冠状动脉解剖图（正面观）,定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,Coronary
2、 Atherosclerotic Heart Disease,流行病学,男性3574岁人群中冠心病死亡率 1999年,病因,年龄性别,高血压,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者,次要危险因素：,临床分型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,主要内容,心绞痛心肌梗死,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,一 稳定型心绞痛,病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,劳累 情绪激动
3、饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,常见诱因,病因与发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动,体力劳动情绪激动饱餐,寒冷吸烟心动过速休克,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作
4、。休息或含服硝酸甘油可缓解。,实验室及其他检查,心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验Holter冠状动脉造影,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,治疗要点,发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法,硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,休息药物治疗,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,扩张周
5、围血管，减轻心脏负荷,硝酸酯制剂,硝酸甘油硝酸异山梨酯,受体阻滞剂,作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量,不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导阻滞,调整血脂药物,治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀类贝特类,（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,发病机制,不稳定斑块,斑块内出血,表
6、面有血小板聚集,斑块纤维帽出现裂隙,刺激冠状动脉痉挛,不稳定型心绞痛,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,严重程度分级,高,中,低,治疗要点,一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗,常用护理诊断/问题,疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关,护理措施及依据,疼痛,休息与活动心
7、理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因,含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：,控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：,面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸,活动无耐力,评估活动受限程度制定活动计划活动中不良反应观察与处理,心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。,活动安排,避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作,适当运动有利于
8、侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。,其他护理诊断/问题,潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。,健康指导,改变生活方式,合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力,总热量摄入约9.310.1MJ,50%60%,碳水化合物,总脂肪,30%,避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。,冠状动脉粥样硬化型心脏病,冠状动脉粥样硬化,心肌缺血、缺氧、坏死,冠状动脉狭窄、闭塞,冠心病,心肌梗死,心肌梗死后
9、您最担心什么,上次心肌梗死给自己造成了多大的危害-心律失常、心力衰竭是否将来还会再发生心肌梗死-心肌梗死的范围进一步扩大-心脏收缩无力-心脏停跳,什么是心肌梗死,营养心肌的血管（冠状动脉）因某种原因发生了梗阻，阻断 了供给心肌的血液，超过一定 时间就会发生心肌坏死，即心 肌梗死,粥样硬化斑块,冠状动脉梗阻的位置,血管梗阻的原因,动脉粥样硬化斑块是造成血管堵塞的首要原因血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过,LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块,心肌梗死是怎么发生的,动脉发生粥样硬化斑块有两种：,
10、不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂,稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂,冠心病、心绞痛,心肌梗死、猝死,斑块破裂形成血栓，阻塞血管,血管狭窄,王大爷患有冠心病，前两天遇到了不顺心的事，大发雷霆，随后出现胸口剧烈疼痛，汗出，面色苍白。被家人紧急送往医院，诊断为急性心肌梗死,医生采取的急救措施介入治疗,球囊成形术扩张血管,支架术扩张血管,阻塞的血管,别忘了定期随访,随访门诊：随访时间：随访地点：,冠脉造影示左前降支近段95狭窄（箭头所示）,植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常,别忘了定期随访,随访门诊：随访时间：随访地点：,冠脉造影示左主干分叉处明显狭窄（箭头所示）,植入支架术后狭窄消除，
11、血流恢复正常,医生采取的急救措施搭桥手术,在心肌梗死发生的6小时内进行,手术前,手术后,医生采取的急救措施溶栓治疗,太好了，救兵来了,血栓已经小多了,2,1,我们终于可以过来了,3,血管通了就可以高枕无忧了吗？,泥沙淤积，阻塞航道,山上的树被砍光了，水土流失进，泥沙入长江,即使泥沙被清除，如果源头不控制，仍有泥沙不断进入,心肌梗死的源头在哪里,这些就是导致心肌梗死的真正源头,无易患因素,高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素,多因素两种联合,多因素多种联合,如何控制心肌梗死的病源？,牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死A.长期服用阿司匹林B.应用受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇
12、和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.体育锻炼,别忘了定期随访,随访门诊：随访时间：随访地点：,冠心病防治ABCDE,A AspirinACEI B-blockerBlood pressure control C Cholesterol lowing Cigarette quitting D Diabetes controlDiet E ExerciseEducation 有效药物+有效剂量 是“双有效”,怎样长期服用阿司匹林,只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导,胡大一健康从“心”开始第85页,介入治疗的患者可联合使用抗
13、血小板药,除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如：氯吡格雷噻氯匹定,受体阻滞剂不能随便停用,急性心梗后，至少应该连续服药23年。如果对药物的耐受很好，应该长期服用服用受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死,胡大一健康从“心”做起第8889页,控制血压要达标,蛋白尿每天大于1克,伴糖尿病或肾损害,冠心病患者,125/75毫米汞柱,130/80毫米汞柱,140/90毫米汞柱,中国高血压防治指南2005,降压药要长期、规律服用,不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管如何长期、规律服用？定期监测血压最好选用长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服,他汀
14、如何从源头预防冠心病,他汀使稳定斑块减小，预防冠心病,治疗前斑块大,治疗后斑块小,他汀如何从源头预防心肌梗死,他汀使不稳定斑块变得稳定，预防心肌梗死,治疗前斑块不稳定，易破裂,治疗后斑块稳定，不易破裂,他汀要坚持长期服用,胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查（建议3个月左右复查一次）他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响,治疗前，斑块大，管腔狭窄,治疗6个月后，斑块减小，管腔增大,管腔,斑块,心梗合并糖尿病患者必须严格控制血糖,患过心肌梗死的糖尿病患者再发心梗的危险超过40控制血糖的方法严格控制饮食合理选用降糖药 定期监测血糖 血糖目标值：餐前血糖5.0
15、7.2mmol/l(90-130mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl),心血管疾病防治中国专家共识2006 冠心病合并高血糖诊治,健康生活方式,合理饮食戒烟限酒适量运动心理平衡,合理饮食是一切治疗的基础,少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克,高胆固醇与冠心病防治知识手册,合理饮食 控制体重,控制总热量每天主食摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品多吃蔬菜、水果,高胆固醇与冠心病防治知识手册,戒烟-还您和家人
16、健康,吸烟可明显增加发生心梗的危险使血液中血凝块更易形成产生血压一过性增高使“好”的高密度脂蛋白减少戒烟小巧门扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务,体育锻炼有利于疾病恢复,运动三原则：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七进行锻炼“一”是每天至少锻炼一次“三”是每次要锻炼30分钟以上“五”是每星期要锻炼5次“七”是每次锻炼的心率要达到170年龄,胡大一健康从“心”做起第24页,要健身先健心,生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，泰然处之如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预,
