动脉血气分析临床应用.ppt

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1、动脉血气分析及临床应用,动脉血气分析（Blood Gas Analysis）是一项重要的临床检验项目。自50年代丹麦的Poul Astrup研制出第一台血气分析仪40多年来，血气分析技术一直在呼吸衰竭诊疗、外科手术、抢救与监护等过程中发挥着至关重要的作用。,血气分析的测定方法,海平面大气压（101.3kPa，760mmHg）静息状态动脉血（1ml）：桡动脉、股动脉、肱动脉直接来自心脏，代表肺的气体交换和反映全身酸碱状况隔绝空气肝素抗凝,标本采集要求,提供参数体温（T）吸氧浓度（FiO2）吸入空气时FiO2为21血红蛋白（Hb）影响血气分析参数中的pH值、PaO2、PaCO2，需标准化校正,美国

2、 IL公司 GEM Premier 3000 血气分析仪电极测定法,血气分析针已肝素抗凝、隔绝空气,血气分析的指标分析,动脉血气分析的主要指标,pH值 酸碱度PaCO2 动脉血二氧化碳分压PaO2 动脉血氧分压HCO3-碳酸氢盐 SB 标准碳酸氢盐 AB 实际碳酸氢盐BE 全血碱剩余BB 缓冲碱SaO2 氧饱和度P(A-a)O2 肺泡-动脉血氧分压差AG 阴离子间隙,pH值,定义：液体氢离子(H+)浓度的负对数 正常范围：7.35-7.45，平均为7.40 病理改变最大范围：6.80-7.80判断酸中毒/碱中毒 pH7.45碱中毒 pH7.45 失代偿 pH值正常不等于没有酸碱失衡，可见于同时

3、存在酸碱中毒而抵消 pH值pH实测值0.0147(37实测体温),PaCO2,定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常范围：35-45mmHg，平均为4OmmHg 病理改变最大范围：10-130mmHg反映肺泡通气状况判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 PaC0245mmHg 肺通气不足，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 PaC0235mmHg 肺通气过度，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒,PaO2,定义：血浆中呈物理溶解状态的O2分子产生的张力正常范围：80-100mmHg 80mmHg 轻度低氧血症 60mmHg 中度低氧血症 引起组织缺氧 40mmHg 重度低氧血症确定

4、SaO2的重要因素反映机体有无缺氧的重要指标 升高 见于高压氧疗等 下降 见于吸入气PaO2过低 外呼吸功能障碍等 随年龄增大而降低 Pa02=(13.3-0.043年龄)0.66 7.5mmHg,SaO2,定义：动脉血中Hb的氧含量（实际O2含量）与氧容量（Hb所能结合的最大O2容量）之比 即SaO2HbO2/全部Hb100血氧含量/血氧容量100表示Hb与O2结合能力正常范围：95-98主要取决于PaO2升高降低意义基本与PaO2相同，但不如PaO2敏感,氧合血红蛋白解离曲线,平台区,陡变区,SaO2=90%,氧合血红蛋白解离曲线（ODC）受pH值、PaCO2、温度、红细胞内 2,3二磷酸

5、甘油酸（2,3-DPG）影响变化半饱和氧分压（P50）定义：体温37、pH为7.4、PaCO2为40mmHg、BE为0mmol/L的条件下，SaO2为50时的PaO2值反映Hb与O2的亲和力P50增大 氧离曲线右移，SaO2降低，Hb与O2的亲和力降低，有利于 向组织供氧P50减低 氧离曲线左移，SaO2升高，Hb与O2的亲和力升高，与Hb结 合的氧不易释出,P(A-a)O2,定义：肺氧分压差是肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差反映肺换气功能的主要指标正常范围：受年龄影响，随年龄增大而增大 青年人 5-15mmHg 老年人 30mmHgP(A-a)O2升高可见于肺弥散功能受损

6、、V/Q比例严重失调、静脉血分流入动脉血,HC03-,实际碳酸氢盐（AB）定义：实际PaCO2、体温和SaO2条件下测得的血浆HC03-浓度受呼吸和代谢两方面因素影响正常范围：22-27mmol/L，平均为24mmol/L正常情况下AB=SBABSB PaCO240mmHg，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 ABSB PaCO240mmHg，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒Kassier方程式 HC03-=24PaCO2/H+,标准碳酸氢盐（SB）定义：将实际碳酸氢盐（AB）换算到标准条件下（即血液温度38、SaO2为100%、PaCO2为40mmHg）的血浆HC03-浓度正常范围

7、：22-27mmol/L，平均为24mmol/L标准化后HC03-不受呼吸因素影响，反映体内HC03-的储备量判断代谢因素的指标 SB27mmol/L 表示代谢性碱中毒 SB22mmol/L 表示代谢性酸中毒,BE,定义：标准条件下（即血液温度38、SaO2为100%、PaCO2为40mmHg），用酸或碱滴定全血标本至pH值7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）正常范围：-3.0-3.0mmol/L，平均为Ommol/L 标准化后不受呼吸因素影响判断代谢因素的指标 BE3mmol/L 表示代谢性碱中毒 BE-3mmol/L 表示代谢性酸中毒,BB,定义：标准条件下血液中一切具有缓冲作用的负

8、离子缓冲碱的总和 包括血浆和红细胞中的HC03-、Hb-、HbO2-、Pr-、HPO42-正常范围：45-51mmol/L，平均为48mmol/L反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力标准化后不受呼吸因素影响判断代谢因素的指标 BB51mmol/L 表示代谢性碱中毒 BE45mmol/L 表示代谢性酸中毒,AG,定义：血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差 阴离子 乳酸、酮体、SO42-、HPO42-、蛋白质 阳离子 K+、Ca2+、Mg2+正常范围:8-16mmol/L 判断代谢因素的指标 AG16mmol/L，见于代谢性酸中毒 AG降低临床意义不大，可见于低蛋白血症AG=Na+-(Cl-+HC

9、03-),CO2CP,定义：PaCO2为40mmHg，温度为25时，全血结合CO2的量正常范围：2231mmol/L受呼吸和代谢因素的影响反映代谢性酸碱失衡较及时，反映呼吸性酸碱失衡较迟缓，当呼吸和代谢因素同时存在时，可在正常范围 31mmol/L 代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒 22mmol/L 代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒目前已不受重视,血气分析的临床应用,动脉血气分析的用途,确定呼吸衰竭的类型、严重程度应用机械通气的参考依据酸碱平衡紊乱的诊断,判断呼吸衰竭,在海平面、静息状态、呼吸空气、无异常分流的情况下：1.型呼衰 PaO2 50mmHg（6.67kPa）,诊断为型呼衰:Pa

10、CO2=91.8mmHg50mmHg；低流量持续吸氧状态下，故PaO260mmHg。,氧疗,理论上PaO2低于正常就可给予氧疗慢性呼衰患者PaO260mmHg是氧疗绝对适应症型呼衰患者应给予低浓度吸氧 2533（氧流量13L/min）高浓度吸氧引起呼吸中枢兴奋性下降，加重CO2潴留 型呼衰吸氧浓度可适当提高，一般40%FiO2214氧流量（L/min）,机械通气中的应用,血气分析是建立机械通气的重要依据血气分析在机械通气过程中判断效果、指导调整参数血气分析在撤机时的应用,酸碱平衡紊乱,酸的来源 挥发酸 碳酸 通过肺由呼吸排出体外 CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-固定酸（非挥发酸）通过

11、肾由尿液排出体外蛋白质硫酸、磷酸、尿酸糖酵解甘油酸、丙酮酸、乳酸糖氧化三羧酸脂肪代谢-羟丁酸、乙酰乙酸,碱的来源 体内生成 氨基酸脱氨基产生氨经肝脏代谢生成尿素 食物如瓜果、蔬菜 有机酸盐H有机酸NaHCO3、KHCO3（碱性盐）,酸碱平衡的调节,保持酸碱稳态（NaHCO3：H2CO320：1，pH值在正常范围）血液的缓冲作用 缓冲系统 缓冲酸缓冲碱 立即反应 作用不持久肺的调节作用 调节CO2呼出量 数分钟数小时 调节效能最大肾的调节作用 泌H泌NH3重吸收HCO3-数小时几天 作用持久细胞内外离子交换 H+-K+H+-Na+Na+-K+Cl-HCO3-数小时,血液的缓冲作用,血液缓冲系统

12、碳酸氢盐缓冲系统 H2CO3 HCO3-+H+53%决定pH值 非碳酸氢盐缓冲系统 磷酸盐缓冲系统 H2PO4-HPO42-+H+5%血浆蛋白缓冲系统 HPr HPr-+H+7%血红蛋白缓冲系统 HHb Hb-+H+氧合血红蛋白缓冲系统 HHbO2 HbO2-+H+,35%,单纯性酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒定义：原发性PaCO2而导致pH值原因 1.呼吸中枢抑制 颅脑外伤、麻醉剂过量等 2.呼吸肌麻痹 重度低血钾、重症肌无力等 3.呼吸道阻塞 COPD、喉头水肿、异物堵塞气管等 4.胸廓病变 胸廓畸形、严重气胸、胸廓外伤等 5.肺部疾患 ARDS、间质性肺病等 6.呼吸机使用不当 通气量过小分

13、类：急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒,机体的代偿调节机制 主要为血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾脏代偿急性呼吸性酸中毒 见于急性气道阻塞、ARDS、中枢或呼吸肌麻痹引起的呼吸骤停等 PaCO2 pH值 HCO3-正常 细胞内缓冲和离子交换代偿有限，肾脏代偿较慢，多为失代偿慢性呼吸性酸中毒 CO2高浓度潴留达24小时以上 见于COPD、胸廓病变等 PaCO2 pH值/正常 HCO3-正常 主要由肾脏代偿，可为代偿性/失代偿性,治疗 去除呼吸道阻塞，通畅气道 解痉、祛痰 改善肺泡通气功能 使用呼吸兴奋剂或机械通气 避免PaCO2快速下降 代谢性碱中毒 避免过度人工通气 呼吸性碱中毒 慎用碱性药物 代谢

14、性碱中毒,呼吸性碱中毒定义：PaCO2原发性而导致pH值原因 1.低氧血症 重症肺炎、间质性肺病等导致通气过度 2.肺部疾患 ADRS、肺炎等 3.呼吸中枢受到直接刺激 精神性通气过度、脑外伤等 4.人工呼吸机使用不当 通气量过大分类：急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒,机体的代偿调节机制 主要为细胞内缓冲和肾脏排酸减少代偿急性呼吸性碱中毒 见于ARDS、人工呼吸机通气过度等 PaCO2，pH值，HCO3-正常 细胞内缓冲作用有限，肾脏代偿较慢，多为失代偿慢性呼吸性碱中毒 见于缺氧、颅脑疾病等 PaCO2，pH值/正常，HCO3-正常 主要由肾脏代偿调节，可为代偿性/失代偿性,治疗 去除通气过

15、度原因 精神性通气过度患者可使用镇静剂 吸入含5CO2的混合气体 用纸袋罩住口鼻,代谢性酸中毒定义：原发性HCO3-而导致pH值原因 1.碱过少 碱丢失过多 腹泻、肠道瘘管、大量使用利尿剂 HCO3-被稀释 输入大量无HCO3-液体 近端肾小管酸中毒 Na+H+转运体功能障碍，HCO3-在近端小管重 吸收,2.酸过多 乳酸酸中毒 缺氧糖无氧酵解乳酸 酮症酸中毒 脂肪分解加速-羟丁酸、乙酰乙酸 硫酸根和磷酸根在体内蓄积 肾功能衰竭固定酸排出 外源性固定酸摄入过多 水杨酸中毒、甲醇中毒等 3.高血钾 细胞内H+与细胞外K+交换分类：AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒,机体的代偿调节机制

16、 主要由肺的代偿调节pH值 HCO3-BE、BB ABSB PaCO2正常治疗 去除原发病因 补充碱性药物 如NaHCO3 AG正常型代谢性酸中毒 AG增高型代谢性酸中毒 pH7.2时 NaHCO3乳酸、脱水 纠正和预防钾代谢紊乱,代谢性碱中毒定义：原发性HCO3-而导致pH值原因 1.H+丢失 经胃丢失 剧烈呕吐、胃液抽吸等 经肾丢失 大量使用利尿剂、盐皮质激素（醛固酮）过多等 H+向细胞内移动 低血钾等 细胞内K+与细胞外H+交换 2.HCO3-过量负荷 摄入过多NaHCO3、呼吸性酸中毒过快纠正后 3.肝功能衰竭 血氨,分类：盐水反应性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒机体的代偿调节机制 主要由肺

17、的代偿调节pH值 HCO3-BE、BB ABSB PaCO2正常治疗 去除原发病因 补充酸 精氨酸 盐水反应性碱中毒 补充Nacl 盐水抵抗性碱中毒 少用利尿剂 补钾 抗醛固酮,混合性酸碱平衡紊乱,双重性混合性酸碱平衡紊乱 1.呼吸与代谢混合型双重酸碱失衡 呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 2.代谢混合型双重酸碱失衡 代酸合并代碱 高AG代酸合并高氯性代酸三重性混合型酸碱平衡紊乱 呼酸合并高AG代酸合并代碱 呼碱合并高AG代酸合并代碱,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒引起呼酸和代酸的疾病同时存在 如心跳呼吸骤停、严重肾功能衰竭合并呼吸衰竭等pH值 PaCO2 HCO3-BE、

18、BB ABSB 呈严重失代偿状态,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒引起呼酸和代碱的疾病同时存在 如COPD或急性呼吸衰竭时大量使用利尿剂等pH值/正常 PaCO2 HCO3-BE、BB ABSB,呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒引起呼碱和代酸的疾病同时存在 如糖尿病酮症酸中毒伴有高热或通气过度等pH值/正常 PaCO2 HCO3-BE、BB ABSB,呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒引起呼碱和代碱的疾病同时存在 如颅脑外伤合并呕吐等pH值 PaCO2 HCO3-BE、BB ABSB 呈严重失代偿状态,代酸合并代碱引起代酸和代碱的疾病同时存在 如严重胃肠炎时呕吐加腹泻并伴有低钾和脱水等pH值、HCO3-可在

19、正常范围 PaCO2/正常 部分AG高AG代酸合并高氯性代酸引起高AG代酸和高氯性代酸的疾病同时存在 如糖尿病或肾功能衰竭合并腹泻、低血钾等AG 血氯 HCO3-,因同一人不可能同时存在呼酸和呼碱，故三重性酸碱平衡紊乱只存在两种类型呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒PaCO2 AG HCO3-Cl-呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒PaCO2 AG HCO3-/Cl-三重性混合性酸碱平衡紊乱比较复杂，需结合病史和实验室检查综合分析后才能得出结论,小结,动脉血气分析报告诊断思路：1.结合病史判断原发性失衡为呼吸性还是代谢性 原发性PaCO2呼吸性酸中毒 原发性Pa

20、CO2呼吸性碱中毒 原发性HCO3-代谢性碱中毒 原发性HCO3-代谢性酸中毒 2.通过pH值判断酸中毒还是碱中毒 pH值7.45碱中毒 pH值7.35酸中毒 3.根据代偿情况判断为单纯性还是混合性酸碱失衡 单纯性酸碱失衡继发代偿变化与原发性失衡同向且继发性代偿变 化一定小于原发性失衡 常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式,4.一些特异性指标可帮助判断 AG16mmol/L 一定有代谢性酸中毒 SB27mmol/L 一定有代谢性碱中毒 SB22mmol/L 一定有代谢性酸中毒 PaCO2伴HCO3-一定为呼酸合并代酸 PaCO2伴HCO3-一定为呼碱合并代碱,常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式,原发失衡

21、 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3-PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg PaCO2=1.2HCO3-2 代碱 HCO3-PaCO2 PaCO2=0.7HCO3-5 55mmHg 呼酸 PaCO2 HCO3-急性：HCO3-=0.1PaCO21.5 30mmol/L 慢性：HCO3-=0.4PaCO23 42-45mmol/L 呼碱 PaCO2 HCO3-急性：HCO3-=0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性：HCO3-=0.5PaCO22.5 12-15 mmol/L,临床病例分析讨论,pH值7.33116mmol/L 代谢性酸中毒BE、CO2CP均可帮助辅助诊断 结果：AG增高型代谢性酸中毒,PaCO250.7mmHg50mmHg 呼吸性酸中毒PaO263mmHg（吸氧状态下）考虑存在中度低氧血症SB28.9mmol/L28mmol/L 代谢性碱中毒AB30.7mmol/L28mmol/L 代谢性碱中毒ABSB 代偿后的代谢性碱中毒pH值7.384正常 考虑与呼酸代偿后合并代碱有关AG正常 无代谢性酸中毒存在BE可帮助辅助诊断 结果：型呼衰 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,Thank You！,