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1、XX中医院县域紧密型医共体双向转诊管理制度为合理利用我区医疗卫生资源，减少本辖区患者跨区域就诊,解决医保预算资金超支的风险，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，减少资源浪费。现结合XX市XX中医院医共体实际情况，制定“XX市XX中医院县域紧密型医共体双向转诊制度”，具体内容如下：一、工作原则（一）患者自愿原则从维护患者利益出发，在充分尊重患者选择权的前提下，开展双向转诊服务。（二）分级诊治原则坚持恢复期在社区（乡镇）、急性期在医院、功能康复回社区（乡镇），逐步形成有序的医疗卫生服务格局。（三）连续管理原则建立畅通的上转、下转渠道，积极提供方便、连续、安全的医疗卫生服务
2、。二、双向转诊指征（一）上转指征根据患者病情，基层医疗机构应将下列情形的病例及时转至医共体牵头单位:1、医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的;2、基层医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质人员的；3、重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危重症，病情难以控制的；4、在基层医疗机构就诊3次以上仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；5、病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的。（二）下转指征有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，医共体牵头单位可将其转回基层医疗机构治疗或管理：1、普通常见病、多发病如阑尾炎、疝气等，或基层医疗机构有能力诊治的；2、诊断明确的患者，处
3、理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的；3、各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊，骨科取钢板的；4、各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的。三、绩效考核各分院根据本方案制定分院分级诊疗制度实施领导小组，分院院长负责相关工作，明确经办科室，指定专人负责，确保能够完成上转考核指标，绩效参照关于调整XX市XX中医院紧密型医共体运行绩效考核方案的通知执行。1、XX市XX中医院将开通门诊绿色通道，确保辖区居民能够及时的检查，防止患者跨医共体辖区就医，对核磁共振（增强CT）、动态心电图（血压）、彩色多普勒（浅表、心脏、四肢）、内镜检查（胃、肠镜）、医学检验等基层无法开展的检查项目纳入核算,给与检
4、查费总金额10%给与基层绩效。2、每转诊一例普通住院患者记绩效4分，每转诊一例疑难危重患者记绩效10分（需经XX市XX中医院疑难重症会诊中心进行会诊）。3、各分院上传住院患者凭转诊单，免收急救费。4、分院转诊工作制定分院院长考核指标，按照2022年1-6月总出院人次平均数值，完成上传不少于5%有效转诊。5、住院、门诊绿色通道总绩效30%用于分院院长考核、转诊医师70%转诊医师考核（门诊绿色通道绩效由村卫生室站长核算）。未完成考核指标，分院院长绩效不予发放，本指标纳入医共体资金决算分配考核依据。6、下转病人。XX市XX中医院各住院科室按城乡居民总出院人次5%进行下转考核，门诊下转一并计入考核，住
5、院下转一例记绩效2分、门诊下转一例记绩效1分。此项内容纳入医共体办公室KPI绩效考核。牵头医院的出院病历首页显示：病情未完全治愈或门诊病历显示建议下转卫生院住院治疗。四、加强管理与监督1、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。2、加强沟通协调，互相配合，切实做好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。3、开展督促检查，采取定期检查与随机抽查相结合的办法,加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况通报医共体各单位。附件：1、XX市XX中医院医共体双向转诊指征2、XX市XX中医
6、院医共体上转病人流程图3、XX市XX中医院医共体下转病人流程图附件1：XX市XX中医院医共体双向转诊指征一、内科疾病1、上呼吸道感染上转指征：基础疾病较多高龄患者；有严重并发症如出现败血症，病毒性心肌炎。下转指征：病情稳定，无并发症；无明显基础疾病，身体状况较好。2、慢性支气管炎急性发作上转指征：基础疾病较多高龄患者；发热，咳嗽，气喘症状较重；下转指征：发热，咳嗽，气喘症状明显改善；无明显基础疾病，身体状况较好。3、肺炎上转指征：持续发热，有明显胸痛，气喘症状；影像学提示病灶进展迅速；出现感染性休克；血常规等相关炎性指标持续升高。下转指征：无发热，胸痛，气喘等症状；肺部病灶有吸收；血流动力学稳
7、定；血常规等相关指标好转。4、慢性支气管炎-肺气肿，肺心病上转指征：基础疾病较多高龄患者；明显呼吸衰竭；严重心功能不全；出现肺性脑病。下转指征：咳、痰、喘症状改善；呼吸衰竭明显纠正；心功能不全改善；无肺性脑病。5、支气管哮喘上转指征：出现明显呼吸困难；血气分析提示呼吸衰竭；神志改变及血压不稳定。下转指征：呼吸困难症状明显改善；无呼吸衰竭存在。6、急性化脓性扁桃体炎上转指征：出现蜂窝组织炎；出现喉头水肿；表现脓毒血症。下转指征：无发热，无明显咽痛；无脓毒血症表现，身体状况较好。7、胸膜炎上转指征：发热、胸痛，呼吸困难症状明显；胸腔积液量较大需穿刺引流；特殊细菌感染如结核性脓胸。下转指征：无明显发
8、热、胸痛，呼吸困难症状;无特殊细菌感染，且排除恶性肿瘤。8、高血压Ill级（中危、高危）上转指征：收缩压18OnImHg；舒张压11OnlnIH；出现高血压急症。下转指征：血压180/11OmmHg；无高血压急症临床表现。9、病毒性心肌炎（轻度）上转指征：心肌酶谱明显升高；出现心衰；其他脏器损伤如肾功能异常。下转指征：心肌酶谱轻度升高；临床无明显发热，胸闷，心悸等症状;无其他脏器损伤表现。10、心功能不全（Il级）上转指征：基础疾病较多高龄患者；心功能不全急性加重；心功能级以上。下转指征：心功能稳定；无基础疾病。11、冠心病（心绞痛）上转指征：出现急性冠脉综合征，需介入或支架治疗;心绞痛中高危
9、以上。下转指征：冠心病介入或支架治疗后；无明显心绞痛表现。12、急性胃、肠炎上转指征：（1）出现严重腹泻；有低血压休克症状；（3）电解质严重紊乱。下转指征：恶心、呕吐、腹泻症状明显改善；无电解质紊乱；血压稳定。13、胃、十二指肠溃疡（无并发症）上转指征：腹痛症状明显；有急腹症表现。下转指征：无急腹症表现。14、胆囊结石上转指征：出现急腹症；合并胰腺炎；出现严重黄疸。下转指征：腹痛症状明显缓解；胆红素正常；无并发症如胰腺炎等。15、胆囊炎（非手术治疗）上转指征：出现急腹症；合并胰腺炎；出现严重黄疸。下转指征：腹痛、呕吐症状明显缓解；胆红素及肝功能正常；无并发症如胰腺炎等。16、单纯性胰腺炎上转指
10、征：出现高热；腹胀、腹痛症状明显；肛门长期停止排便，排气；腹部彩超或上腹部CT提示胰腺水肿等表现。下转指征：无发热；无明显腹胀、腹痛；大便正常；腹部彩超或上腹部CT提示胰腺无水肿，渗出。17、反流性食管炎上转指征：返酸症状长期控制不佳。下转指征：无明显返酸症状。18、慢性胃炎上转指征：长期HP感染不能根治；有并发症如出现溃疡等。下转指征：无HP感染；无并发症。19、急性膀胱炎上转指征：体温3天未控制；复杂的尿路感染；出现上行感染。下转指征：无发热，无明显尿频、尿急症状；泌尿系彩超检查无明显异常；尿常规检查无明显异常。20、急性肾盂肾炎上转指征：持续畏寒、发热，抗生素治疗效果较差；复杂的尿路感染
11、；出现并发症如中毒性休克。下转指征：畏寒、发热等症状明显缓解；泌尿系彩超检查及腹部CT无明显异常；血、尿常规明显好转。21、II型糖尿病上转指征：血糖控制不佳；出现并发症如肾功能损伤等。下转指征：血糖控制稳定；无糖尿病并发症。22、脑梗塞后遗症（恢复期）上转指征：再次出现肢体功能，言语功能等障碍；头颅CT或MRI出现新的病灶。下转指征：无新的肢体功能，言语功能障碍临床表现;头颅CT或MRI无新的病灶。23、眩晕综合症上转指征：眩晕症状持续不缓解；头颅CT或MRI提示有病灶。下转指征：眩晕症状缓解；头颅CT或MRl无病灶。24、有机磷农药中毒（喷洒、皮肤接触型）上转指征：出现严重躁动，呼吸困难，
12、意识改变等症状;胆碱酯酶明显升高。下转指征：临床无明显头昏等症状；胆碱酯酶正常。25、浅静脉炎上转指征：活动明显受限；全身高热；局部红肿热胀明显。下转指征：无发热；局部红肿热胀不明显，无跛行。26、带状疱疹上转指征：疼痛剧烈不缓解；出现并发症如病毒性脑炎等。下转指征：疼痛明显缓解；无并发症。二、儿科疾病27、婴幼儿腹泻上转指征：严重电解质紊乱；重度脱水。下转指征：电解质正常；无脱水表现。28、小儿支气管肺炎上转指征：出现发热，呼吸困难等症状;血气分析表现低氧血症。下转指征：发热，咳嗽症状好转无呼吸困难；无低氧血症。29、小儿急性扁桃体炎上转指征：抗生素治疗无效需升级；高热持续不退，有感染性休克
13、可能；出现严重并发症如化脓导致喉头水肿。下转指征：体温正常；无严重并发症。三、外科疾病30、急慢性阑尾炎上转指针：考虑阑尾坏疽穿孔，或有休克症状，或患者病程较长，手术难度大。患者高龄，或有多种基础疾病。患儿较小，须全麻监护。患者要求微创手术。下转指针：急性单纯性阑尾炎。慢性阑尾炎。急性化脓性阑尾炎，患者身体条件较好者。31、胆囊结石伴慢性胆囊炎上转指针：患者要求微创手术。患者高龄，或有多种基础疾病。患者腹部多次手术，考虑腹腔粘连明显。怀疑合并胆管结石，需要术中胆道造影。下转指针：能够接受开腹手术。无明显基础疾病，身体状况较好者。32、肠梗阻上转指针：保守治疗72小时，无好转者。多次反复发作，须
14、手术探查（包括腔镜探查）。患者高龄，或有多种基础疾病。下转指针：初发。保守治疗24小时内明显好转。无明显基础疾病，身体状况较好者。33、睾丸鞘膜积液上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。再次手术者。合并有其他泌尿系疾患，可同期处理者。下转指针：无明显基础疾病，身体状况较好者。初次手术。34、腹股沟疝上转指针：患者要求微创手术。患者高龄，或有多种基础疾病。复发疝。嵌顿疝或绞榨疝。巨大疝。(6)双侧疝。怀疑肠坏死、肠穿孔。需植入材料。小儿疝，需要全麻者。下转指针：无明显基础疾病，身体状况较好者。单侧腹股沟疝。初发疝。无需植入补片者。35、肛痿(肛周脓肿)上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。复杂性
15、肛疹。肛疹手术后复发者。(4)高位肛矮。下转指针无明显基础疾病，身体状况较好者。低位肛瘦。单个肛瘦。初次手术。36、痔疮上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。混合痔。合并其他肛周疾病。再次手术。下转指针：单纯外痔。无明显基础疾病，身体状况较好者。初次手术。37、乳房肿瘤上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。怀疑恶性，须术中冰冻病理检查。患者有美容需求。瘤体较大、较多，位置较深，可能需要全麻监护。下转指针：无明显基础疾病，身体状况较好者。术前基本明确为良性肿瘤。单发瘤体，位置表浅，瘤体直径不超过3cm。38、大隐静脉曲张上转指针：患者要求硬化剂注射疗法。出现下肢皮肤改变。患者高龄，或有多种基础疾
16、病。合并有其他血管病变。下转指针：单纯性大隐静脉曲张。无明显基础疾病，身体状况较好者。39、自发性气胸上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。张力性气胸。影像学资料提示肺组织压缩250机影像学资料提示肺组织压缩50%,但患者临床症状较明显者。需要呼吸机支持。多次发作，可能需要开胸或胸腔镜手术治疗。胸腔闭式引流带管超过一周。下转指针：无明显基础疾病，身体状况较好者。影像学资料提示肺组织压缩50%,患者临床症状较轻。胸腔闭式引流3-5天，胸管提示不漏气。40、胭窝囊肿上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。瘤体较大，有明显压迫神经症状。下转指针：无明显基础疾病，身体状况较好者。瘤体小，无明显症状。四、
17、骨科疾病41、锁骨骨折上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。锁骨多处骨折。合并其他骨折，或神经损伤、伤情较重。下转指针：无明显基础疾病，身体状况较好者。保守治疗者。锁骨一处骨折。42、单处闭合性肋骨骨折上转指针：患者高龄，或有多种基础疾病。合并其他骨折，或合并有气胸、胸腔积液，或伤情较重。下转指针：无明显基础疾病，身体状况较好者。保守治疗者。五、妇产科疾病43、阴式分娩：有妊娠合并症，妊娠分级为绿色以上的产妇需上转。无妊娠合并症，并发症，妊娠分级为绿色可以下转。44、异常分娩（剖宫产）：有妊娠合并症、内科疾病、妊娠分级绿色以上的剖宫产需上转。单纯剖宫产可下转。45、子宫肌瘤：特殊位置、肌瘤过大
18、、疑为恶性、伴有贫血，需切除子宫，需腔镜微创手术的需上转。单纯的开腹子宫肌瘤切除可下转。46、宫外孕：腹腔出血量多、生命体征不平稳、需急诊手术、急诊输血，患者要求微创手术，需上转。腹腔出血量少，患者一般情况好，无休克症状可下转。47、卵巢肿瘤：卵巢肿瘤性质不定，术中需快速病理。要求微创治疗，需上转。患者一般情况好，术前基本判断为良性肿瘤者，可下转。48、前庭大腺囊肿：有发热、生命体征不平稳需上转。病人生命体征平稳，可下转。49、稽留流产：凝血功能异常需上转。无特殊情况可下转。50、功能性子宫出血（非手术治疗）：贫血、药物治疗无效，需诊断性刮宫+病理检查的需上转。不伴有贫血可下转药物治疗。附件2：XX市XX中医院医共体上转病人流程图医共体办公室联系电话：XXXX市XX中医院附件3：XX市XX中医院医共体下转病人流程图XX市XX中医院医共体办公室联系电话：XXXX市XX中医院医共体各分院门诊病人下转门诊医生诊断病情后，填写门诊病历，并交待病人到当地卫生院进行观察随访住院康复期病人下转流程
