《护理诊断及措施7篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理诊断及措施7篇.docx（32页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、第1篇：护理诊断及措施主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：(1)置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。(2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。(3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。(1)保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。(2)帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。(3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。3、体温过高：
2、与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：(I)保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。(2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。(3)密切观察体温的变化，体温高达39.0OC时，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。(4)遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。(5)使用升白细胞药物时应将药物4。C冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。4、有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施：(1)经常检
3、查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。(2)抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。(3)避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。(4)饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：(1)咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。(2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及
4、时为患者雾化及吸痰。(3)细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关护理措施：(1)指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。(2)创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味,以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食,(3)遵医嘱给予营养药物应用。7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施：(1)定期化验肾功能+电解质，监测肌酎、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液
5、。(2)定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。8、导管相关性感染护理措施：(1)患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVe导管进行冲管。(2)严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。(3)每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10Cnb无菌敷料覆盖。(4)若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：(1)
6、建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音(不要超过30分贝)，为患者创造安静舒适的氛围。(2)夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。(3)减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。(4)积极治疗肺部感染。10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关护理措施：(1)卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。(2)严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。(3)胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。(4)定时检查身体各处受压部位(尤其是坐骨结节)的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。(5)建
7、立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。Ih营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关护理措施：(1)争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酎等水平，以了解患者的营养状况。(2)鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。(3)遵医嘱经静脉输注营养物质。(4)为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。(5)患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解护
8、理措施:(1)关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度(2)采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。(3)创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。(4)请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。13、口腔黏膜受损：与机体抵抗力降低有关护理措施：(1)保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。(2)嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。(3)进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关护理措施：(1)定期检查肾功电解质。(2)
9、定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。(3)遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关护理措施：(1)必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。(2)适当限制液体入量。(3)遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。(4)遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关护理措施：(1)安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。(2)向病人讲述有关疾病方面的知识(3)指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关护理措施：(1)与病人
10、多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。（2）鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。（3）安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。（4）帮助病人争取家庭与社会的经济支持。18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解护理措施：（1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答；（2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。（3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。（4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。（5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。19,、化疗药物的
11、不良反应护理措施：（1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。(2)避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时,暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。(3)定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，b2Ld020、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关护理措施：(1)病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血(颅内)，高热可增加病人出血的危险。(2)一般护理：减少活动。血小板20X109L,须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免
12、用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。21、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关护理措施：(1)心理安慰(2)安静休息宜卧床休息，保持安静。(3)
13、药物应用止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素510U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10OU加入10%葡萄糖液25OmI静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5IOnlg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。(4)饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。(5)窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯
14、血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。第2篇：护理诊断及措施对于胸闷患者的护理措施，要做到如下：首先，应该给予患者进行全程监护，例如心率、血压、脉搏、动脉血氧饱和度,并且认真做好护理记录。其次，胸闷患者应该
15、积极进行氧气治疗，同时应该尽快完善动脉血气分析。然后，胸闷患者要尽快完善其他相关检查，但是进行检查时必须密切陪同患者，一旦患者出现生命体征不稳定的情况，积极进行治疗。最后，对于胸闷的患者，一定要在护理中密切注意给予患者进行心理疏导，要让患者尽量消除精神过度紧张等情绪，以免出现冠状动脉痉挛等危险。第3篇：护理诊断及措施第一，在护理过程中要保持空气新鲜，环境安静，注意防潮和防寒，积极预防和治疗呼吸道感染，这是非常关键的过程。第二，在治疗营养不良的过程中，要注意体育锻炼，通过自我按摩来促进血液循环，防止肌肉萎缩，但一定要合理锻炼，不要过于劳累。第三，饮食要清淡，营养要丰富，不可以吃任何油腻辛辣刺激性
16、的食物，尤其是损伤脾胃的食物要多加注意。第四，积极和病魔作斗争，适当展开娱乐活动，使患者建立乐观开朗的情绪，树立坚定的毅力和战胜疾病的信心。以上我们对营养不良的四个护理方式都了解清楚了，在改善的过程中要控制体重，饮食清淡，多吃富蛋白质的食物，尤其是鸡蛋，鱼虾，动物肝脏，木耳，蘑菇，豆腐，黄瓜菜等可以多吃一些，但不要吃任何辛辣刺激性的食物。尤其是身体免疫能力下降，也会导致营养不良的问题发生。所以,大家要考虑清楚营养不良的情况，积极的改善疾病，以免造成更多的影响，这是非常关键的问题。我们对营养不良的情况已经做了初步的了解，营养不良发生受到了很多因素的影响，自身因素以及其它的相关因素都有可能会使营养
17、不良产生。但是在发生营养不良的问题后，患者不用过度担心，希望利用更合理的方式，帮助患者处理好营养不良造成的问题。第4篇：护理诊断及措施，营养不足的护理(1)找出致病因素，如喂养不当、疾病、经济困难等，通过护理并与医疗或社区工作者的合作予以消除。(2)调整饮食：调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，以免出现腹泻，加重胃肠功能紊乱。选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。饮食调整的方法：轻度营养不良患儿不应过快地改变原有食物，应在原有的基础上增加热卡，待体重接近正常时再恢复到供给正常需要量；中重度营养不良患儿消化吸收功能紊乱，对食物的耐受差，能量供给应从少量开始，逐渐增加，待食欲和消化功能恢复，
18、供给高于正常生理需要量的热卡，直至体重接近正常再恢复至正常生理需要量；补充维生素及微量元素，如给菜泥、果泥、肉泥等富含营养的食物。(3)按医嘱给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成。病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。在输液时速度宜慢，补液量不宜多。2预防感染的护理预防呼吸道感染，室内保持适宜的、湿度；注意防寒保暖,少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或自蛋白，以增强机体抵抗力。3,预防低血糖的护理不能进食者可按医嘱静脉输人葡萄糖溶液；密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、
19、神志不清等，应立即按医嘱静脉给予葡萄糖溶液。第5篇：护理诊断及措施L疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。2 .知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，3 .焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关;措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，
20、鼓励患者有战胜疾病的信心。4 .生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。5 .躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；6 .有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；7 .有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。8 .睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限
21、制和环境改变有关;措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。9 .体温升高：与手术创伤、感染有关；措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。10 .潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：(1)预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病
22、人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。(2)预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，个别病人因生活不能自理，怕给他人增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。因为胃肠蠕动慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，并养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂。(3)预防呼吸系统疾病：老年人骨折后，呼吸功能相对减弱，长期卧床及术后病人易发生肺部并发症。因此病人入院,要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽、作深
23、呼吸，上肢能活动的作扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓励病人尽量把痰咳出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。(4)预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，加之骨折处疼痛，怕多饮水排尿不方便，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变体位，有利于尿沉渣的排出，保持会阴部清洁，对留置尿管患者每日会阴护理2次，每周更换集尿袋并保持引流通畅。(5)预防压疮：长期卧床患者皮肤耐受性降低，皮肤弹性差，易受损，加之疼痛，不愿意活动，易造成压疮，应指导患者床上活动，并定时改变体位，减轻局部皮肤受压，长期卧床，截
24、瘫或需牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是舐尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床，不能自行翻身的隔lh2h协助翻身，保持皮肤清洁干燥，必要时涂油保护，按摩受压部位，促进血液循环。指导家属正确使用便盆，预防压疮和擦伤发生。(6)预防深静脉血栓：很多老年患者由于血管弹性降低,血液粘稠度增高，血液流动缓慢，极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动，患肢抬高，并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，早期治疗。另：石膏固定病人：(1)自理缺陷：与石膏固定肢体，医疗限制有关；(2
25、)有压疮的危险：与石膏压迫肢体有关；措施：经常检查并石膏的松紧度，询问患者感觉，倾听患者主诉，查看石膏边缘有无擦伤，观察患肢的皮温、颜色、血液循环情况。(3)潜在并发症：石膏综合征、肢体血循环障碍、肌肉萎缩；措施：讲解石膏固定的患肢功能锻炼的意义和方法，做肌肉收缩活动及邻近关节的屈伸活动，并注意未被固定的肢体的活动，防止肌肉废用性萎缩。石膏综合征的表现：腹胀腹痛、恶心呕吐等，头颈胸、躯干、髓人字石膏患者可能会发生。骨盆骨折：(1)便秘：与骨盆骨折刺激腹膜造成植物神经紊乱级长时间卧床有关；(2)潜在并发症：出血性休克，膀胱、尿道、直肠损伤;股骨颈骨折：(I)有牵引效能降低或失效的可能：与病人不合
26、作和缺乏相关知识有关；胫腓骨骨折：(1)潜在并发症：神经血管功能障碍；脊柱骨折：(I)自理缺陷：与卧床及神经功能受损有关；(2)自我形象紊乱：与肢体瘫痪有关；(3)排泄形态改变：尿潴留、便秘、尿失禁，与神经系统损伤有关；(4)舒适的改变：腹胀与胃肠功能紊乱有关；(5)有废用综合症的危险：与脊髓损伤有关；手外伤：(1)自理障碍：与手部功能障碍有关；(2)自我形象紊乱：与手功能改变有关；腰椎间盘突出症：(1)疼痛：与神经根受压和被动体位有关；(2)舒适的改变：与神经根受压，腰肌痉挛有关;(3)排泄形态改变：与马尾神经受压级卧床时间长有关;(4)自理缺陷：与疾病所致，治疗限制有关；(5)有压疮的可能
27、：与皮肤感觉减退和局部长期受压有关；(6)有废用综合症的危险：与神经受压时间长有关；颈椎病：(1)(2)(3)(4)躯体移动障碍：与颈椎病变刺激或压迫神经有关；自理缺陷：与疾病致肢体功能障碍有关；有排泄形态的改变：与马尾神经受压有关；舒适的改变：与神经根受压、刺激交感神经和椎动脉痉挛有关；第6篇：护理诊断及措施营养失调：一、营养失调:低于机体需要量一一与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施:1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进行健康教育和指导。二、营养失调:低于机体需要量一一与获得食物困难
28、或无能力获得食物有关护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。注意少量恶心、呕吐时，暂停进食。多餐，当病人感到2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。体液不足:一、体液不足:与摄入减少有关护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口;2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物(如利尿剂)，是否需要增加液体入量；、3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性;教给病人或家属如
29、何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。二、体液不足:与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4?,保持较低的室温;如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入。第7篇：护理诊断及措施1 .意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。(2)使用气垫床，
30、保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。(4)澹妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。2 .自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。(1)给病人讲解清洁护理的重要性。(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴榛洗、温水泡脚等增加病人舒适感。(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。(4)保持床单元清洁、干燥。(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。3
31、 .疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。(1)向病人解释疼痛的原因。(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。4 .营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状
32、态改善。(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。(2)选择软假或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。(3)给病人提供充足的进餐时间：喂假速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。(5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。(6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。(8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。(9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。(Io)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。5 .语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。目标：患者能配合进行语言康复训练，语言表达能
33、力逐步恢复正常。(1)给病人解释不能说话的原因。(2)注意保护病人的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3)与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。(4)为病人提供安静的交流环境，给病人足够的时间做出反应(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等(8)尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、否”或者点头，摇头来回答。利用读唇
34、语获得病人要表达的信息。(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。(10)鼓励家属与病人交流。6 .躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。(1)给病人讲解活动的重要性。(2)保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。(3)每2h4h改变一次体位。(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。(5)随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动Io(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动：协助病人在床上慢慢坐起。坐在床沿摆动腿部数分钟。
35、下床时，使用辅助器具或由人搀扶。活动时间要逐渐延长。(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。(9)加强对病人的保护，下床活动初期需有人陪伴，防止损伤。7 .吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。目标：患者能掌握正确进食方式，不发生误吸，吞咽功能恢复正常。措施：(1)评估吞咽障碍的程度。(2)饮食护理：选择软板，糊状或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分进食时间，进食后保持坐立位30-60mino必要时给予鼻饲。(3)防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁备吸引装置，及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。8 .有受伤的危险与
36、意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。(1)平卧位，头偏向一侧，每24h更换一次体位，每次改变体位时需监测血压、心率。(2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。(4)急性期限制病人体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。(5)观察病人体温，高热时给予降温措施。(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。(7)使用保护性约束，如床档、约束带，以防止病人受伤同时又允许其适当活动。(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，
37、保持周围环境中无障碍物。9 .有误吸的危险与吞咽障碍有关。目标：患者能描述引起误吸的原因并积极应对，不发生误吸。(1)进食时，协助病人采用舒适体位，并将床头轻度抬高。(2)喂假动作要轻巧，给病人充分吞咽的时间。(3)药物需研碎后再服用，以利吞咽。(4)饭前一小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸。(5)指导病人正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳。(6)进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。(7)严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲。10 .便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘或便秘时得到及时解决。(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜，增加病人食物中
38、的纤维素含量。(2)保证充足的液体入量。鼓励病人多饮水，每天1500ml.(3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。(4)排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。(5)不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后工作人员离开，避免干扰病人。每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。11 .有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。目标：患
39、者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。(1)进食时协助病人采取舒适的体位。(2)指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动。(3)注意口腔、会阴部卫生。(4)定时给病人翻身、拍背，由下向上，由外向内，并鼓励咳痰。(5)气管切开处定时换药，严格执行无菌操作。(6)需要导尿者，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染、定时夹闭尿管，训练膀胱机能。(7)维持足够的营养、水分和维生素。(8)保持床单位清洁、干燥，减少污染机会。12 .有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。目标：患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。(1)避免局部长期受压，定时翻身。(2)保持
40、皮肤和床单元清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。(4)长期卧床的病人使用气垫床。13 .体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。目标：体温能得到有效控制，力求降至正常范围。(1)监测体温变化，观察热型。(2)卧床休息，减少机体消耗。(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。生命体征变化，并做好记录。(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单元干燥，注意降温后反应，避免虚脱。(5)降温处理30min后测量体温。(6)补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。(7)做好口腔护理。(修订2011-10
41、-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理)14 .排尿异常：尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。(2)病情应许鼓励病人多饮水，每天2000l(3)更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿袋位置低于耻骨联合。(4)制定病人排尿时间表，以避免膀胱过度充盈。(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫，并清洗会阴，防止皮肤破损。(6)提醒假后少喝水，睡前先排尿，夜间定时叫醒病人排尿。15 .清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。(1)密切观察病情，病人突
42、然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发细，应立即吸氧。(2)及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。(3)定时翻身、叩背。(4)嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。(5)限制探视，减少交叉感染。(6)必要时气管切开，使用人工呼吸机。16 .焦虑与担心预后有关。目标：患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。(1)认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。(2)主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。(3)耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。(4)使病人感到安全，必要时陪伴病人。(5)经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题,鼓励病人
43、当产生焦虑时告诉工作人员。(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题。(8)保持环境安静，避免让其他焦虑病人接触(9)指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。17 .知识缺乏缺乏与疾病相关知识目标：患者能描述疾病相关知识(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。(3)定时发放健康教育处方。提供适合病人所需的学习材料。(4)鼓励病人提出问题，耐心给予解答。18 .有废用综合征的危险：与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。目标：患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。(1)早起康复干预：脑梗死只要意识清楚，生命体征平稳,病情不再发展48小时后即可进行。脑出血可在病后10-14天开始。(重视患侧刺激和保护，保持良好的肢体位置，翻身和床上运动训练。(2)恢复期康复训练(3)综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等。
