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1、不良事件分析,案例,事件经过 患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管，半小时后再次放尿1000ml。,鱼骨图,原因分析,病人/家属,责任护士,没有掌握正确的尿管护理方法,管路固定不当,患者陪护更换频繁，没有详细讲解有关患者管路相关注意事项,宣教不到位
2、,与患者护理有关,家属对患者身体状况不了解，高估患者自理能力,患者感觉异常,惯性思维,责任护士定势思维，认为肾衰患者无尿是常见症状,管路护理不到位,对患者综合情况评估、观察不到位,患者患有多种疾病，感觉异常,管理,核心制度落实不到位,护理人员不足,交接班制度落实不到位,分级护理制度落实不到位,人员不足,风险管理培训不足,培训不到位,护理人员疾病相关知识培训不足,改进措施,严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情况，少尿患者每班必须至少记录一次。患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免工作中的习惯性思维。做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全掌握。增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风险意识。,
