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1、机械通气基础与临床,呼 吸 系 统 解 剖,1.气道：上呼吸道、下呼吸道2.肺与肺泡3.呼吸肌：常规呼吸肌、辅助呼吸肌呼吸肌机械效率低(5%-10%)长期高耗氧量，可产生疲劳。机械通气时，既要避免加重呼吸肌功耗，同时要防止废用性萎缩，导致脱机困难。,潮气量（Tidal Volume,VT）平静呼吸时吸入或呼出的气量 功能残气量(Functional Residual capacity，FRC)平静呼吸时每次呼气末肺内残留气量 肺活量（Vital capacity,VC）最大吸气后能呼出的最大气量 Inspiratory Reserve Volume 补吸气量 Expiratory Reserv
2、e Volume 补呼气量 Residual Capacity 残气量 Inspiratory Capacity 深吸气量 Total Capacity 总肺容量,肺 的 容 量,无 效 腔（死腔）通气,-终末细支气管以上的气道仅起到气体 传输作用而不参与气体交换，解剖死腔(120150ml)。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔+肺泡死腔=生理死腔。机械通气还包括呼吸机管道死腔。每分肺泡通气量=（潮气量死腔）,肺泡通气血流比（Va/Qc）,V/Q=0.8,正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。V/Q0.8,通气量大于血流量，死腔通气。V/Q0.8,血流量大于通气
3、量，右-左分流。V/Q比值失调，主要表现缺氧。,顺 应 性 弹 性,顺应性（Compliance,C）：单位压力改变时容积的变化，单位L/cmH2O。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。有价值的脱机指标，正常值60-100ml/cmH2O。静态顺应性Cst=Vt/(Pplat-PEEP)动态顺应性Cdyn=Vt/(PIP-PEEP),肺阻塞性与限制性通气障碍,阻塞性障碍气道口径变化引起通气阻力增高病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸,限制性障碍肺容积减小,顺应性下降,呼吸肌病变病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症ARDS患者多采用浅而快的呼吸,混合型障
4、碍如肺气肿晚期,监测呼吸功WOB有重要意义：正常人WOB呼吸功为0.30.6 J/L,占全身氧耗的1%2%，在气道阻力增加，顺应性降低时，呼吸功可增加50倍，重度ARDS病人呼吸氧耗可占总氧耗的50%。WOB1.25 J/L,导致呼吸肌严重疲劳,呼吸功WOB,脱机失效的原因之一是呼吸需求与呼吸肌能力间失衡,肌肉的疲劳.无力及高通气需求导致浅快呼吸.浅快呼吸指数(RSB)=呼吸频率/潮气量(f/VT)用作脱机的指标.RSB是一简单有效的脱机指标.RSB105脱机失效的可能性较高 RSB100则成功的可能性较大,RSB 浅 快 呼 吸 指 数：,最大吸气压和呼气压：最大吸气压（PIP）是反映全部吸
5、气肌强度的指标，正常值为-50-100cmH2O，当最大吸气负压20 cmH2O时，为机械通气指征，当最大吸气负压30 cmH2O为脱机指征。最大呼气压（MEP）是反映呼气肌强度的指标，正常值为5080 cmH2O，若此值正常，说明病人有较好的咳嗽和排痰能力。,气道闭合压力:是呼吸驱动的指标。通常记录开始吸气经过0.1秒时的口腔压力与PEEP的差值。只有在压力触发时的病人自主吸气才有效。此值大于6cmH2O预计脱机失败，小于4cmH2O预计脱机成功。,P0.1（cmH2O）,气道压：受潮气量、吸气流速、气道阻力和胸肺顺应性等影响。吸气峰压（peak inspiratory pressue,PI
6、P）：为整个呼吸周期的最高气道压力，代表肺泡充气压，手按吸气末屏气（inspiratory hold）可测得，正常值916mmH2O，若PIP3540 mmH2O，容易引起气压伤。,吸气平台压（Pause Pressure）：是吸气后屏气时的压力，代表肺泡扩张的压力，与平均气道压直接相关，比气道峰压更能反映气压伤的危险性。正常值为913 mmH2O，若高于35 mmH2O，易发生气压伤。平均气道压（menu airway pressure）：指连续几个呼吸周期中气道内压的平均值，正常值为515 mmH2O，间接反映氧合情况。平均气道压越高，对循环系统的干预越明显。,当呼吸器官不能维持正常的气体
7、交换而发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，此过程称为机械通气。根据实施机械通气时是否经人工气道（气管插管或气管切开）将其分为有创通气与无创通气。根据所用通气机的类型不同，机械通气可分为正压通气，负压通气和高频通气。,机械通气的分类,维持适当的通气量；改善气体交换功能；减少呼吸肌作功；维持胸壁的稳定性；预防和治疗肺不张；为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障；实施肺内雾化吸入治疗等。,机械通气的目的主要为：,通气模式与功能,各种通气模式与功能的定义及其特点 通气模式和功能是两个不完全相同的概念。模式是一种独立的通气方式，借此可完成呼吸动作。如CV、SIMV。功能则是指呼吸机辅带的某些特殊
8、功能，而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能，可以更好地改善病人某种类型的功能不全。如PEEP.但有时通气模式，既可以单独使用，也可以作为功能与其它通气模式合用，如PSV。,正压通气分为定容型和定压型两大基本类型定容通气（Volume Ventilation）潮气量恒定 吸气压力变量 吸气流速恒定 吸气时间是由设定的流速和潮气量决定的,定压通气（Pressure Ventilation）潮气量变量吸气压力恒定吸气流速变量吸气时间是由临床医师设定,定容与定压机械通气,定容压力波形,定压压力波形,定容流速波形,定压流速波形,控制通气-(controlled ventilation,CV)CMV/I
9、PPV 呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。,控制通气的特点,由呼吸机触发通气,完全替代自主呼吸。VCV:预定潮气量（TV），呼吸频率（RR），吸气流速，流速波形吸呼时比（I:E）PCV预定吸气压力,吸气时间，呼吸频率（RR）。患者的呼吸用力应是有效抑制的。,CV主要适用于:严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等；呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下；为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持，以减少呼吸功耗，减低氧耗；实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气等；进行呼吸力学监测时，如呼吸阻力、顺应性、内源性PEEP、呼吸功、呼气末
10、CO2浓度等。,采用CV模式缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗：如参数调节不当可发生通气过度或不足。应用CV时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,辅助通气-assisted ventilation,AV,依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸,关键：预设Vt（P)及trigger要适当,辅助通气的特点,AV靠患者吸气用力触发（流量触发或压力触发），只要患者触发成功，呼吸机即给予预设条件的通气支持。定容型AV:预设TV、RR、吸气流速、流速波型、触发敏感度 定压型AV:预设吸气压力、RR、Ti、触发敏感度 若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或中枢驱动不稳定者。,靠患者吸气用力触发，故有利于人机同步；有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；可减少镇静剂和肌松剂的使用；减轻机械通气对血流动力学的不利影响；有利于撤机过程。,AV的主要优点有：,辅助/控制通气-A/C,辅助控制通气的特点,辅助控制通气将AV与CV有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。ACV的最低通气频率即为通气机预设的频率。,
