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1、辐射安全和防护状况年度评估报告编制格式一、项目名称：辐射安全和防护状况年度评估报告格式二、编制依据（一）放射性同位素与射线装置安全管理条例（二）放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（三）放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法三、编制要求各核技术利用单位应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。辐射安全和防护状况年度评估报告具体格式及内容见附件Il-Io附件117陕西省核技术利用单位辐射安全和防护状况年度评估报告填报单位（盖章）填报人联系电话填报日期年月日填报说明一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售
2、、使用单位，此表一式3份，填写单位、发证机关所在地市、区（县）生态环境主管部门各留一份。二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印，加盖单位公章。三、表格中涉及的内容必须填写完整、准确。四、报送年度评估报告的同时还应当将相关内容一并录入全国核技术利用辐射安全申报系统（网址：http：/一、核技术利用单位基本信息单位名称单位地址统一社会信用代码法定代表人信息姓名职务固定电话移动电话传真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓名职务固定电话移动电话传真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息姓名职务所在部门学历固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编二、辐射安全许可证、放射性同位素和射线装置
3、、辐射工作人员、监测仪器等年度变更情况有口无口许可证号环辐证发证机关发证日期有效期至法人变更有无口变更后法人名称许可数量实际数量种类新增回收（报废）放射源射线装置非密封放射性物质核素年许可最大使用量（贝可）年实际购买量（贝可）辐射工作人员数量现有总人数当年新增人员数辐射安全与防护管理人员数当年离职人员数监测仪器防护用品监测仪器名称型号购置日期仪器状态数量防护用品个人剂量计个、铅衣件、铅帽件、铅手套件铅围裙一件、铅围脖件、铅屏风件、铅眼镜_件其他三、辐射工作人员职业健康检查与个人剂量及环境监测情况汇总职业健康检查情况体检时间体检机构辐射工作人员人数体检人数有无异常处理措施（可根据实际情况进行行数
4、调整）个人剂量监测情况监测时间监测机构辐射工作人员人数监测人数有无异常处理措施（可根据实际情况进行行数调整）辐射环境监测情况监测时间监测机构场所数量有无异常处理措施备注（可根据实际情况进行行数调整）四、辐射安全和防护设施的运行与维护情况总结（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）五、辐射安全和防护制度及措施的制定与落实情况总结注：内容应当包括制定了哪些辐射安全和防护制度及措施，相关制度执行情况、制度落实举措以及现行制度及措施是否满足安全防护需求及制度修订情况等。六、辐射工作人员接受辐射安全和防护知识教育及考核情况人员类型考核时间考核方式考核人数合格人数（可根据实际情况进行行数调整；人员类型:新入职、继续培训）七、放射性同位素进（出）口、转让、送贮及射线装置变化情况注：内容应当包括放射性同位素进（出）口、转让、送贮的时间、数量、来源去向和射线装置的变化情况等。八、辐射事故及应急响应情况注：内容应当包括应急培训、演练、预案的修订等。10
