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1、辽宁省专精特新中小企业申请书企业名称（盖章）所在地区推荐单位（盖章）推荐时间年月辽宁省专精特新中小企业申请表一、企业基本情况企业名称企业注册地省市（区）县通讯地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机传真E-mail注册时间注册资本（万元）统一社会信用代码根据中小企业划型标准规定（工信部联企业（2011）300号），企业规模属于大型中型小型微型所属行业I2位数代码及名称：具体细分领域4位数代码及名称：企业类型国有合资民营外斐上市情况无上市计划有上市计划口已上市（股票代码：）上市计划（如有，请填写）I.上市进程：口未进行上市前股改已完成上市前股改已提交上市申请2.拟上市地： 上交所主板上交所科创板
2、 深交所主板口深交所创业板 北交所境外二、主导产品情况主导产品名称（中文）从事该产品领域的时间（单位:年）主导产品类别2行业领军企业（3个以内）1.2.3.三、经济效益和经营情况1按照国民经济行业分类（GB/T4754-2017）的大类行业填写所属行业。2对照统计用产品分类目录，填写产品4位数字代码及名称。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。重要指标2020年2021年2022年全职员工数量人.人人其中：研发人员数量人_人人研发人员占全部职工比重%营业收入万元万元万元其中：主营业务收入万元万元万元主营业务收入总额占营业收入总额比重%主营业务收入增长率%研发费用总额万元万元万
3、元研发费用总额占营业收入总额比重%净利润总额万元万元万元净利润率%净利润增长率%资产总额万元万元万元资产负债率%上缴税金万元万元万元股权融资额万元万元万元四、专业化近2年主营业务收入平均增长率%主导产品是否在产业链关键环节及关键领域“补短板”“锻长板”“填空白”取得实际成效否是如是，请填写“补短板”或“锻长板”的产品名称：或填补国内（国际）空白的领域：或达到国内领先、国际先进水平的产品名称：说明（细分领域产品、技术先进性说明，50字以内）：一主导产品是否属于工业“六基”领域 否是如是，请打勾 核心基础零部件核心基础元器件口关键软件 先进基础工艺关键基础材料产业技术基础主导产品是否属于中华老字号
4、名录否口是主导产品是否为国内外知名大企业直接配套否是如是，请填写1.2.3.五、精细化企业数字化转型水平一级二级三级以上获得省级以上质量奖荣誉国家级、省级质量奖项。国家级质量奖项，省级质量奖项。名称：企业获得的管理体系认证情况（可多选）IS09000质量管理体系认证IS014000环境管理体系认证OHSASI8000职业安全健康管理体系认证口其他（请说明）企业自有品牌自有品牌项名称：省级以上著名品牌一项，名称：作为主要起草单位制修订的已批准发布标准数量和名称国际、国家、行业标准总数项。国际标准项；国家标准项；行业标准项。名称：（请填写代表性标准，不超过5项）六、特色化（省级主管部门自主设定）9
5、.产业发展方向A.属于辽宁省深入推进结构调整“三篇大文章”三年行动方案（20222024年）（辽政办发（2022）22号）中所列的高端装备制造业、电子信息产业、生物医药、新材料产业、节能环保产业、增材制造、柔性电子、量子科技、储能材料等前沿科技和产业变革领域（5分）B.属于辽宁省深入推进结构调整“三篇大文章”三年行动方案（20222024年）（辽政办发（2022）22号）重点任务和目标中“老字号”“原字号”领域和产业（3分）C.属于辽宁省50条重点产业链（1分）D.不属于上述领域或产业（0分）10.企业主导产品或技术的独特性A.拥有独有、可持续的工艺、技术或配方研制生产的产品B.拥有独特、独有
6、的工艺、技术、配方的专有技术C.拥有“辽宁优品”“辽宁老字号”等地方特色品牌或具备地方特色属性的产品11.其他特色及获得称号情况A.获评高新技术企业B.获评雏鹰、瞪羚、独角兽企业C.获评科技型中小企业D.获评绿色工厂或绿色低碳试点示范E.获评智能制造试点示范F.获评技术创新示范企业G获评工业企业知识产权运用试点企业H.入编产业基础领域先进技术产品转化应用目录L企业主导产品列入辽宁省工业企业创新产品目录七、创新能力建立研发机构级别口国家级一个省级一个口市级一个口市级以下一个口未建立研发机构拥有与主导产品有关的I类知识产权情况I类知识产权总数项，包括I类高价值知识产权项。属于自主研发的I类知识产权
7、项。其中发明专利项；植物新品种项；国家级农作物品种项；国家新药项；集成电路布图设计专有权项。拥有与主导产品有关的II类知识产权情况II类知识产权总数项。其中软件著作权项；实用新型专利项：外观设计专利项。近3年是否获得国家级科技奖励否口是如是，请填写：年份年，名称,排名近3年是否获得省级科技奖励否是如是，请填写：年份年，名称,排名近3年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国500强企业组名单否口是如是，请填写：年份年，排名八、其他（省级主管部门自主设定）企业总体情况简要介绍其他材料（附件）真实性声明以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。法定代
8、表人（签名）：（企业公章）：评价指标得分评分结果专业化指标（满分25分）1.上年度主营业务收入总额占营业收入总额比重（满分5分）分2.近2年主营业务收入平均增长率（满分10分）分3.从事特定细分市场年限（满分5分）分4.主导产品所属领域情况（满分5分）分精细化指标（满分25分）5.数字化水平（满分5分）分6.质量管理水平（满分5分）分7.上年度主净利润率（满分IO分）分8.上年度资产负债率（满分5分）分特色化指标（满分15分）9.地方特色指标（满分15分）分创新能力指标（满分35分）10.与企业主导产品相关的有效知识产权数量（满分10分）分11.上年度研发费用投入（满分10分）分12.上年度研发人员占比（满分5分）分13.建立研发机构级别（满分10分）分总计分
