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1、糖尿病病人麻醉与手术时的临床处理,目前全球已诊断的2型糖尿病患者达1.3亿人，我国已超过4 000万人;21世纪2型糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。在上世纪的70年代，中国糖尿病的患病率不到1%，目前2型(非胰岛素依赖)糖尿病在中国正处于爆发期，患者已达4 000万，而且以每天至少3 000人的速度增加，每年增加超过120万。糖尿病在发达国家和发展中国家增加的幅度明显不同，欧美国家为45%，而发展中国家可达到200%，这意味着糖尿病将在逐步走向富裕的国家肆虐。由于遗传、饮食习惯、肥胖、体力活动过少和紧张焦虑是糖尿病的致病因素，这些现象多发生在青少年当中。因此糖尿病有年轻化趋势。,概念,糖
2、尿病是由于胰岛素的绝对或相对缺乏而使机体细胞不能维持正常的糖代谢所产生的异常情况。患者机体分解脂肪、蛋白质和糖原以产生糖，导致血糖水平升高（高血糖症），同时肝脏产生过多的代谢副产物酮体。糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。,糖尿病在围术期的危害,糖代谢的障碍必然带来蛋白质及脂肪代谢障碍，在长期代谢紊乱的影响下，可导致高血压、动脉硬化性心脏病等心血管、肾、精神系统、眼结构内部及各种感染等并发症。糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一，有报道合并糖尿病的病
3、人围术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍，这与糖尿病并发症密切相关。,术前评估：心血管系统,糖尿病可以导致高血压、缺血性心肌病、脑血管病和由于心肌病变而诱发的心肌梗塞。糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）还可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该接受仔细检查以了解是否存在心衰（颈静脉怒张、关节肿胀、轻度肝肿大、肺部听诊湿罗音），而且术前应该检查心电图。心衰对手术和麻醉来讲是一个非常危险的因素，必须在术前用利尿剂治疗。,肾脏,糖尿病病人可能已经发生肾脏损害，通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）。尿路感染很常见，可以用抗生素治疗。糖
4、尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险。术前血液电解质检查可以发现尿素和肌酐上升。如果出现钾离子升高（5mmol/L），那么术前应采取措施使之降低。,呼吸,糖尿病病人，尤其是肥胖和吸烟患者非常容易并发肺部感染。术前和术后应该采用一些肺部物理疗法，如果听诊有哮鸣音则可进行雾化吸氧并且应用支气管扩张药（沙丁胺醇，2.5-5mg 溶于 5ml 生理盐水）。X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，反复、仔细的临床评估也可提示患者是否达到了良好状态。这类病人应在纠正不良状况后再行择期手术。,气道,糖尿病患者的软组织增厚常发生于关节韧带。如果颈部关节受累，会造成颈部伸展困难，从而导致
5、气管插管困难。检测患者是否存在这种危险时可以让他们用双手做出祈祷的姿势，如果两个手掌的手指不能彼此贴住，那么说明他们存在手指关节韧带增厚。,胃肠道,糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害。胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险。如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用 H2 受体拮抗剂和胃复安。在术前 2 小时口服雷尼替丁 150mg 或西米替丁与胃复安 10mg，可以有效地减少胃酸分泌。,眼睛,由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖尿病病人白内障很常见。眼内压突然升高可以损害视力，应该尽
6、量避免。术中应该维持适当的麻醉深度，尤其是在麻醉诱导时。,感染,糖尿病病人更容易发生感染，而感染反过来又会影响血糖的控制。手术前应该尽可能使感染得到有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染也很常见。对糖尿病病人的任何操作都应该注意无菌。皮质类固醇、噻嗪类利尿剂和避孕药均可引起或加重糖尿病。甲状腺疾病肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制。,对孕妇的影响,孕妇合并有糖尿病在产科学上是属于高危妊娠的一种，其对孕妇有可能产生以下的影响糖尿病孕妇于怀孕期较易发生子痫前症或子痫症，其机会约为一般孕妇的四倍左右。糖尿病孕妇较易发生细菌感染，尤其是泌尿道感染或上呼道感染糖尿病孕妇，因其血糖浓度较一般孕妇高而容易产下
7、巨婴，因此，容易造成生产过程中产程迟滞、剖腹生产率增加，同时容易造成难产。特别是肩部难产;此外亦容易引起产道裂伤、子宫收缩不良而造成产后大出血。糖尿病孕妇较易产生羊水过多症，进而容易造成早产或产后子宫收缩不良等问题。,麻醉处理：,1.术前评估：时间：糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少术前禁食禁水的时间。糖尿病控制不佳的病人应在术前一到两天提前入院，必要时等治疗稳定后再接受手术。补液：尿中的糖增多（糖尿）会导致利尿，从而使病人脱水，严重时甚至出现低血压。应检查病人的脱水情况下表 并开始补液治疗。,药物治疗：治疗的目标是尽量将围术期血糖控制在610mmol/L 水平,所有用药应持续到手术当日。外
8、科手术会产生应激反应，导致机体对胰岛素需求发生变化。治疗应依据以下情况调整：预期的手术范围病人属于胰岛素依赖型（IDDM）还是非胰岛素依赖型（NIDDM）病人血糖控制情况临床上一般把病人在术后4 小时内可以进食的手术定义为较小手术。其它的手术则定义为较大手术。图分别列出了针对胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型病人的较大手术及较小手术的治疗方案。,1不用胰岛素，也不输葡萄糖，仅用复方林格液或生理盐水或血制品。2使用胰岛素，目前主张用GIK方案，静脉输注 G：葡萄糖I：正规胰岛素K：氯化钾使用GIK方案的理由术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；
9、胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾,GIK方案的配方5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每24g葡萄糖给RI1U的比例加入。根据血糖监测结果调整胰岛素用量。BG 11mmol/L，5%GS500ml+RI12U；FBG 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素0.25 0.40U（5%GS500ml+RI510U）肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗、败血症的病人每克葡萄糖予胰岛素0.400.80U（5%GS500ml+RI1020U）心肺转
10、流手术病人每克葡萄糖予胰岛素0.801.2U（5%GS500ml+RI2030U）,特殊问题:低血糖（hypoglycaemia）,低血糖的早期特异性症状是心动过速、轻度头痛、出汗和皮肤苍白。如果低血糖持续时间过长或程度加重，将继而发生精神错乱、躁狂、谵妄、复视、抽搐和昏迷。如果不及时治疗，可由于低血压和低血氧而造成永久性脑损伤。麻醉下的患者可能并不表现出以上症状。因此麻醉医生应该常规监测血糖，遇到患者出现无法解释的异常改变时应高度怀疑低血糖,高血糖（hyperglycaemia）,高血糖定义为空腹血糖大于 6mmolL，一般的大手术均可发生血糖水平轻度的升高，只有当血糖高于10mmolL 时
11、才需要处理。血糖达到该水平时，尿糖增加促使利尿，从而导致脱水以及钾离子和钠离子的丢失（低钾血症和低钠血症）。血液也变得粘稠，常发生凝血的问题，如血栓形成。对镰状细胞贫血病人可能产生危险。当血糖非常高时病人可发生昏迷（糖尿病性昏迷），根据诊疗常规和前面提到的治疗方案进行处理。治疗的目的是把血糖水平降至10mmolL 以下。,糖尿病性酮症酸中毒,主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。诊断：病人有恶心、呕吐等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神萎靡，严重者可昏迷。血糖中等度升高17 mmol/100 ml 27 mmol/1
12、00 ml(300 mg/100 ml 500 mg/100 ml)尿酮体阳性。动脉血气分析呈代谢性酸中毒。因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内K+自细胞内转移至细胞外，故血k+在早期可正常或升高。,高渗性非酮症高血糖昏迷,1.病史:患者多为老年，半数患者已知有糖尿病，30患者有心脏疾病，90患者有肾脏病变。2.前驱症状:患者在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。3.脱水:脱水严重、周围循环衰竭常见。表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下降。严重者出现休克，但因脱水严重，体
13、检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水，但因血浆的高渗促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍保持正常。4.精神神经表现:患者常有显著的精神神经症状和体征。5.原有疾病与诱发疾病的表现。,高渗性非酮症高血糖昏迷治疗,一积极补液：休克者，先给予生理盐水和胶体（血浆等）溶液，尽快纠正休克；无休克或休克已纠正，血浆渗透压350moSm/L，可在严密监护下输注0.45%氯化钠低渗溶液；血浆渗透压降至330moSm/L时，再改为等渗液。二、应用胰岛素：2-6U/h静脉滴注，逐渐使血糖下降，防止下降过快导致脑水肿。血糖降至16.7mmol/L时，改输5%葡萄糖液加胰岛素，其比例按胰
14、岛素：葡萄糖=1u：3-4g.。三、维持电解质平衡：血钾5mmol即开始补钾,使血钾维持于4-5mmol/L。四、去除诱因治疗，并注意监测生命体症，血、尿糖，电解质，BUN等。,麻醉方法:全身麻醉,如果怀疑胃潴留应采用快速诱导。放置鼻胃管排空胃内容以保证麻醉恢复时更安全。一般对于常规麻醉诱导药物及吸入药并无禁忌，但如果患者存在脱水性低血压则应首先静脉输液治疗。乳酸林格氏液不能用于糖尿病人，应为它包含的乳酸成分可以被肝脏转化为葡萄糖而产生高血糖。突然发生心动过缓时可以静注阿托品0.3mg，。心动过速如果排除了麻醉过浅或疼痛等原因，可以在一侧颈部轻柔按压颈动脉，如果无效可以考虑应用 受体阻滞剂（普
15、萘洛尔1mg，逐渐加量，总剂量不超过10mg 或拉贝洛尔5mg，逐渐加量，总剂量不超过200mg）。静脉诱导药由于有血管舒张作用，常导致低血压。如果患者自主神经系统损伤（许多糖尿病患者都存在）则不能产生代偿性血管收缩，使低血压进一步恶化。减少给药剂量和减慢给药速度可以减少低血压的发生。,区域阻滞,可以有效避免返流、误吸和插管困难。然而也必须同样小心低血压的发生，所以要确保输液量充足。另外在放置导管前，一定要清楚患者是否已经存在神经损伤。接受脊麻或硬膜外麻醉的患者，如果存在自主神经的损害，则不能将血压维持正常。当收缩压低于正常值的25时，可以单次静脉給予麻黄素6mg。,小结,1.术前高度重视调整机体内环境稳定2.术前1-2天停用口服降糖药，改用正规胰岛素3.术前血糖必须控制在200mg/ml以下，尿酮（-）4.围术期血糖控制在150mg/ml以下5.术中至少每小时监测血糖一次6.由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症，术中可允许中等度血糖偏高，但 180mg/ml7.重大、危重DM病人术中宜连续输注胰岛素8.DM病人术后易致恶心、呕吐，重视止吐药的应用9.重视心血管危险因素的预防和治疗10.麻醉选择根据手术类型和病情决定，应考虑硬膜外麻醉的优越性11.加强术中、术后的监测,谢谢,
